人卫第三版第十四章危重症患者系统功能监测

1、L o g o危重症患者系统功能监测危重症患者系统功能监测L o g oL o g o 一、优化流程一、优化流程改进硬件设施预防控制感染L o g oL o g oL o g oL o g o 危重症患者系统功能监测危重症患者系统功能监测危重症患者系统功能监测危重症患者系统功能监测v 心血管系统功能监测心血管系统功能监测v 呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测v 神经系统功能监测神经系统功能监测v 肾功能监测肾功能监测v 消化系统功能监测消化系统功能监测v 水电解质和酸碱平衡监测水电解质和酸碱平衡监测第一节第一节心血管系统功能监测心血管系统功能监测心血管系统功能监测心血管系统功能监测v 无创监测无

2、创监测:无创血压无创血压(NIBP)监测、无创心排出量监测、心监测、无创心排出量监测、心电监测等。电监测等。v 有创监测有创监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测等。测等。 动脉血压监测动脉血压监测 v 血压的监测可分为两大类：血压的监测可分为两大类： 无创动脉血压监测无创动脉血压监测 有创动脉血压监测有创动脉血压监测 一、无创性动脉血压监测一、无创性动脉血压监测 v 无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为无创性测量方法根据袖带充气方式的不

3、同分为v 手动测压法：手动测压法：包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用。法最为常用。 自动测压法：自动测压法：分为自动间断和自动连续测压法。分为自动间断和自动连续测压法。 无创监测无创监测（noninvasive monitoring）无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测v 1、手动测压法、手动测压法: 设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病人的监测人的监测 v 手动测压法导致误差的因素有：手动测压法导致误差的因素有：v 袖带：袖带：袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。袖带使用不当是导致

4、手动测压出现误差的最常见原因。 袖带太窄或包裹太松袖带太窄或包裹太松压力读数偏高，太宽则读数偏低。压力读数偏高，太宽则读数偏低。 袖带的宽度应为上臂周径的袖带的宽度应为上臂周径的12，成人的袖带一般为，成人的袖带一般为1214cm，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度23，婴儿只宜使用，婴儿只宜使用25cm的袖带。的袖带。v 袖带放气速度：袖带放气速度：对数值也有影响，放气速度不能太快，一般使对数值也有影响，放气速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降汞柱每秒中下降2mmHg为宜。为宜。v 肥胖：肥胖：袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导袖套充气后的部分压力用于压迫较厚

5、的脂肪组织，常导致读数较实际值高。致读数较实际值高。v 校对：校对：血压表应定期校对，误差不可超过血压表应定期校对，误差不可超过3mmHg。 无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测v袖带缠于上臂袖带缠于上臂,袖带下缘距肘窝袖带下缘距肘窝23 cm 无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测v 2自动测压法自动测压法v 自动间断测压法：自动间断测压法：主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵可以定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩可以定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。压、舒张压、平均动脉压和心率。v 自动连续测压：自

6、动连续测压：主要是通过红外线、微型压力换能器或光度主要是通过红外线、微型压力换能器或光度测量传感器等实现对瞬时血压的测量，可以反映每个心动周测量传感器等实现对瞬时血压的测量，可以反映每个心动周期动脉血压的变化，但由于需要与标准的期动脉血压的变化，但由于需要与标准的NIBP法校对，因法校对，因而尚未在临床得到广泛使用。而尚未在临床得到广泛使用。 心电图监测心电图监测v ( (一一) )临床意义临床意义v ( (二二) )监测的分类监测的分类v ( (三三) )监测方法监测方法 无创监测无创监测（noninvasive monitoring）物 品无创监测无创监测（noninvasive moni

7、toring） 心电图监测心电图监测v 心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和信息输入床旁和( (或或) )中央监护台的示波装置。中央监护台的示波装置。 v 导联导联是最常用的监测导联，因易见是最常用的监测导联，因易见P P波。波。而且能发而且能发现左心室下壁的心肌缺血。现左心室下壁的心肌缺血。 无创监测无创监测（noninvasive monitoring） 心电图监测心电图监测1.心电图监测的意义心电图监测的意义持续观察心电活动持续观察心电活动持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常观察

8、心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据判断起搏器的功能判断起搏器的功能 无创监测无创监测（noninvasive monitoring） 心电图监测心电图监测1.心电图监测的意义心电图监测的意义2.分类分类12导联或导联或18导联心电图导联心电图动态心电图动态心电图心电示波监测心电示波监测 无创监测无创监测（noninvasive monitoring） 心电图监测心电图监测1.心电图监测的意义心电图监测的意义2.分类分类3.电极置放位置电极置放位置

9、标准心电导联电极置放标准心电导联电极置放标准肢体导联标准肢体导联加压肢体导联加压肢体导联胸前导联胸前导联监护仪导联电极置放监护仪导联电极置放五个电极安放位置： 白色白色 (RA)电极电极 ：胸骨右：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。缘锁骨中线第一肋间。 黑色黑色 (LA)电极电极 ：胸骨左：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，缘锁骨中线第一肋间， 绿色绿色 (RL)电极电极 ：右锁骨：右锁骨中线剑突水平处。中线剑突水平处。 红色红色(LL)电极电极 ：左锁骨：左锁骨中线剑突水平处。中线剑突水平处。 棕色棕色(v)电极电极 ：胸骨左缘：胸骨左缘第四肋间第四肋间有创监测有创监测（invasive monitorin

10、g）v 有创动脉血压监测有创动脉血压监测:通过压力监测仪直接测量动脉内压力的通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。v 正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出高出28mmHg，在危重病人可以高出，在危重病人可以高出1030mmHg。有创血压测量原理

11、有创血压测量原理换能器测压换能器测压血压属于流体力学的物理量，测量时通过换血压属于流体力学的物理量，测量时通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录信号，经放大后即可显示和记录ABP4132准确可靠准确可靠随时取值随时取值分析心肌的分析心肌的收缩能力收缩能力及早发现动脉压及早发现动脉压的突然变化的突然变化减少患者减少患者痛苦。痛苦。物品准备物品准备常用于常用于桡动脉桡动脉、股动脉、腋、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉动脉、肱动脉、足背动脉注意：注意：有创血压随距离心脏有创血压随距离心脏的位置变化，越远收缩压的位置变化，越远收缩

12、压越高，舒张压越低。越高，舒张压越低。ALLENALLEN实验实验 清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。指的颜色。 阴性：阴性：5 5秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好 阳性：阳性：5 5秒秒-10-10秒秒/15/15秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁忌穿刺置管。忌穿刺置管。ALLENALLEN实验实验v 昏迷患者：可利用监护仪屏幕上

13、显示出昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出SPO2SPO2数字及波形来数字及波形来判断，举高所要穿刺的手，双手同时按压尺、桡动脉，监判断，举高所要穿刺的手，双手同时按压尺、桡动脉，监护仪显示数字及波形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出护仪显示数字及波形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出现波形和数字即为正常，表明尺动脉供血良好。如不显示现波形和数字即为正常，表明尺动脉供血良好。如不显示即为异常。即为异常。有创血压监测有创血压监测桡桡 动动 脉脉 置置 管管足足 背背 动动 脉脉 置置 管管030201远端肢体缺血远端肢体缺血局部出血血肿局部出血血肿感染感染切勿包扎过紧切勿包扎过紧选择适当选择适当的穿刺

14、针的穿刺针动作轻柔动作轻柔避免反复穿刺避免反复穿刺判断尺动脉判断尺动脉远端肢体缺血远端肢体缺血远端手指的远端手指的颜色与温度颜色与温度局部出血血肿局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有效地压迫穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在迫止血应在5min以上，并用宽胶布加以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。后予以解除。严格无严格无菌技术菌技术加强临加强临床检测床检测发现感染发现感染立即拔管立即拔管ABCD严格执行严格执行无菌操作无菌操作保持测压保持测压管道通畅管道通畅

15、严防动脉严防动脉血栓形成血栓形成防止气防止气栓发生栓发生 有创监测有创监测（invasive monitoring） v中心静脉压中心静脉压(CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。反映右心前负荷的指标。v 中心静脉压监测是将中心静脉导管由中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉股静脉或肘静脉插入到上腔或下插入到上腔或下腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。的中心静脉压

16、力波形及数值。有创监测有创监测（invasive monitoring） 中心静脉压监测的中心静脉压监测的临床意义临床意义v 中心静脉压的正常值：中心静脉压的正常值：5-10或或6-12cmH2O v CVP5cmH2O：表示血容量不足：表示血容量不足v CVP15cmH2O：表示心功能不全：表示心功能不全,静脉血管过度静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高收缩或肺循环阻力增高v CVP 20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭：表示存在充血性心力衰竭 测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等 测压方法：包括压力测量仪法和简易测压方法：包

17、括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法测压两种方法 有创监测有创监测（invasive monitoring）中心静脉压监测中心静脉压监测颈内静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管测压方法测压方法v 手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成中心静脉压测定的简易装置，进行测量。中心静脉压测定的简易装置，进行测量。v 零点：第四肋间腋中线零点：第四肋间腋中线测压方法测压方法v 换能器测压换能器测压v 应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。v 在置管成功后，通过压力连接管和三通

18、开关，使导管尾端在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端 与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVP 血压血压 原因原因 处理原则处理原则低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液低低 正常正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液高高 低低 心功能不全或心功能不全或 强心、纠酸、舒强心、纠酸、舒 血容量相对过多血容量相对过多 高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管正常正常 低低 心功能不全或心功能不全或 补液试验补液试验 血容量不足血

19、容量不足CVP导管的位置确定导管的位置确定v 在完成置管后，可拍胸片检查，以确在完成置管后，可拍胸片检查，以确定导管顶端的位置和有无气胸发生。定导管顶端的位置和有无气胸发生。在完成在完成CVC导管的穿刺置管后，将导导管的穿刺置管后，将导管与穿刺点皮肤，及导管固定装置处管与穿刺点皮肤，及导管固定装置处皮肤缝合固定，在将贴膜牢固帖敷其皮肤缝合固定，在将贴膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脱出。上，以防止其偶然脱出。测量中心静脉压的注意事项测量中心静脉压的注意事项v 手动测量中心静脉压时手动测量中心静脉压时只能通过液面下降测压只能通过液面下降测压。v 测量时病人的体位最好测量时病人的体位最好平卧位平卧位。

20、v 测量时测量时确定零点的位置确定零点的位置。v 测量时注意导管不可折叠、扭曲。测量时注意导管不可折叠、扭曲。v 使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高-3cmH2O。v 烦躁或剧烈活动患者应在烦躁或剧烈活动患者应在平静平静10-15分分钟后测量。钟后测量。v 注意三通的使用方法。注意三通的使用方法。v 严格遵守无菌操作规程。严格遵守无菌操作规程。常规冲管手法图解脉冲冲管手法脉冲冲管手法图解图解030201感染感染局部出血血肿局部出血血肿空气栓塞空气栓塞0301010103心律失常心律失常 04唯捷流唯捷流 系统配置系统配置压力延长管压力延长管FloT

21、rac 传感器传感器床旁监护仪床旁监护仪 病人Vigileo监护仪监护仪血动数据血动数据动脉压动脉压设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据为什么传统的生命体征监测是不够的？为什么传统的生命体征监测是不够的？v “发生失血时，发生失血时，SVR 相应增加，即使相应增加，即使CO 已经显著下降，已经显著下降， MAP 仍仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%。” v-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93v “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。在某些情况下，单纯

22、依靠血压监测可能导致死亡率上升。”v-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93v 血压反映血压反映 心输出量心输出量(CO) & 外周血管阻力外周血管阻力(SVR)之间的关系之间的关系v “50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象在低灌注现象( 乳酸升高乳酸升高, ScvO2低低) ”-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients微创直接与已有的外周动脉导管

23、连接直接与已有的外周动脉导管连接减少有创操作引起的并发症减少有创操作引起的并发症方便只需输入病人年龄，性别，身高，体重只需输入病人年龄，性别，身高，体重1 1分钟分钟 即可启动即可启动 CCO 监测监测每每2020秒秒自动更新参数，每分钟自动校准血管自动更新参数，每分钟自动校准血管 顺应性变化顺应性变化无需额外的导管和注射液进行人工校准无需额外的导管和注射液进行人工校准唯捷流唯捷流Vigileo提供的参数提供的参数标签参数正常范围/单位CO 心排量4.8 8 L/minScvO2* 中心静脉血氧饱和度60 80%SvO2*混合静脉血氧饱和度60 80%CI心指数2.54.0L/min/m2SV

24、每搏量60100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/ m2SVV每搏量变异度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数19702390 dn-s/cm5禁忌症禁忌症v 动物试验监测动物试验监测v 体重在体重在18公斤以下的病人公斤以下的病人v 儿童儿童v 严重的心律失常严重的心律失常v 使用使用IBP的病人的病人v 使用左心辅助装置使用左心辅助装置v 人工心脏人工心脏v 某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛，推荐大动脉采集某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛，推荐大动脉采集波形数据波形数据呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测v (一一)呼

25、吸运动的监测呼吸运动的监测v (二二)呼吸容量监测呼吸容量监测v (三三)呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测v (四四)脉搏氧饱和度监测脉搏氧饱和度监测v (五五)呼吸力学监测呼吸力学监测v (六六)动脉血气分析检测动脉血气分析检测呼吸运动监测呼吸运动监测v 呼吸频率呼吸频率v 呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率v 呼吸节律呼吸节律v 呼吸周期的吸呼比率呼吸周期的吸呼比率v 常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型 是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定

26、呼吸容量监测呼吸容量监测 正常值：正常值：810ml/kg 是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量呼吸容量监测呼吸容量监测v 潮气量（潮气量（tidal volumetidal volume，VTVT）v 分钟通气量（分钟通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV或或VEVE） 正常值：正常值：68L/min 是解剖无效腔是解剖无效腔（anatomical dead spaceanatomical dead space）与肺泡无与肺泡无效腔效腔（alveolar dead spacealveolar de

27、ad space）的容积之和的容积之和呼吸容量监测呼吸容量监测v 潮气量（潮气量（tidal volumetidal volume，VTVT）v 分钟通气量（分钟通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV或或VEVE）v 生理无效腔容积（生理无效腔容积（volume of physiological dead volume of physiological dead spacespace，VDVD） 是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量气体交换的有效通气量呼吸容量监测呼吸

28、容量监测v 潮气量（潮气量（tidal volumetidal volume，VTVT）v 分钟通气量（分钟通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV或或VEVE）v 生理无效腔容积（生理无效腔容积（volume of physiological dead volume of physiological dead spacespace，VDVD）v 肺泡通气量（肺泡通气量（alveolar ventilationalveolar ventilation，VAVA）呼气末呼气末COCO2 2监测监测v 监测内容监测内容 呼气末呼气末COCO2 2分

29、压（分压（pressure of end-tidal COpressure of end-tidal CO2 2，PETCOPETCO2 2） 呼气末呼气末COCO2 2浓度（浓度（concentration of end tidal COconcentration of end tidal CO2 2，CETCOCETCO2 2） 呼出气体呼出气体COCO2 2波形及其趋势图监测波形及其趋势图监测v 临床意义临床意义 判断通气功能判断通气功能 反映循环功能反映循环功能判断人工气道的位置与通畅情况判断人工气道的位置与通畅情况脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测v 监测原理监测原理 氧合血红蛋白

30、与游离血红蛋白吸收不同波长光线氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线v 监测方法监测方法 耳夹法耳夹法 指夹法指夹法v 临床意义临床意义 SpOSpO2 2正常值为正常值为96%100%96%100%SpOSpO2 290%90%时常提示有低氧血症时常提示有低氧血症 测量方法采用指套式光电传感器 脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测呼吸力学监测呼吸力学监测v 呼吸压力监测呼吸压力监测 经肺压经肺压 ：气道开口压与胸膜腔压之间的差值：气道开口压与胸膜腔压之间的差值 经胸壁压经胸壁压 ：胸膜腔压与体表压力的差值：胸膜腔压与体表压力的差值 经呼吸系统压：经肺压与经胸壁压的总和经呼吸系统压：经肺压

31、与经胸壁压的总和 气道压：气道开口处的压力气道压：气道开口处的压力 最大吸气压力：反映呼吸肌吸气力量的指标最大吸气压力：反映呼吸肌吸气力量的指标 最大呼气压力：反映呼吸肌呼气力量的指标最大呼气压力：反映呼吸肌呼气力量的指标 呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）：正常情况下为零）：正常情况下为零呼吸力学监测呼吸力学监测v 呼吸压力监测呼吸压力监测v 气道阻力监测气道阻力监测 气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消耗的压力，用单气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消耗的压力，用单位流量所需的压力差来表示位流量所需的压力差来表示 吸气阻力吸气阻力= =（峰压平台压）吸气末流量（峰压平台压）吸气末流

32、量正常值为正常值为515cmH515cmH2 2O/O/（LsecLsec） 呼气阻力呼气阻力= =（平台压呼气早期压）呼气早期流量（平台压呼气早期压）呼气早期流量正常值为正常值为312cmH312cmH2 2O/O/（LsecLsec）呼吸力学监测呼吸力学监测v 呼吸压力监测呼吸压力监测v 气道阻力监测气道阻力监测v 顺应性监测顺应性监测顺应性是指单位压力改变所产生的容量变化，是反映弹性回顺应性是指单位压力改变所产生的容量变化，是反映弹性回缩力大小的指标缩力大小的指标 静态顺应性（静态顺应性（Cst） 正常值正常值100ml/cmH2OCst=呼出潮气容积（平台压呼出潮气容积（平台压PPEE

33、P） 动态顺应性（动态顺应性（Cdyn） 正常值正常值50800ml/cmH2OCdyn=潮气容积（峰压潮气容积（峰压PPEEP）动脉血气分析动脉血气分析v 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2）：正常）：正常8080100mmHg100mmHgv 动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaOSaO2 2）：正常值为）：正常值为96%96%100%100%v 动脉血氧含量（动脉血氧含量（CTOCTO2 2）：正常值为）：正常值为161620ml/dl20ml/dlv 动脉血动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）：正常值为）：正常值为353545mmHg45mmHgv 二氧

34、化碳总量（二氧化碳总量（T-COT-CO2 2）：正常值为）：正常值为282835mmol/L35mmol/L神经系统功能监测神经系统功能监测v 神经系统体征动态检查神经系统体征动态检查v 颅内压监测颅内压监测v 脑电图监测脑电图监测v 脑血流监测脑血流监测v 脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测神经系统体征动态检查神经系统体征动态检查v 意识状态意识状态v 眼部体征眼部体征v 神经反射神经反射v 体位与肌张力体位与肌张力v 运动功能运动功能Glasgow评分v 昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）睁眼反应睁眼反应 语言行为语言行为 运动反应运动反应自发睁眼自发

35、睁眼 4 回答正确回答正确 5 遵命动作遵命动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 胡言乱语胡言乱语 4 定位动作定位动作 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 含糊不清含糊不清 3 刺伤回缩刺伤回缩 4不能睁眼不能睁眼 1 只能发音只能发音 2 异常屈曲异常屈曲 3 不能发音不能发音 1 异常伸展异常伸展 2 无反应无反应 1颅内压监测颅内压监测颅内压（颅内压（intracranial pressureintracranial pressure，ICPICP）是）是指颅内容物对颅腔壁产生的压力指颅内容物对颅腔壁产生的压力v 颅内压的概念颅内压的概念颅内压监测颅内压监测脑室内测压脑室内测压硬脑膜下测压硬脑膜下测压硬膜

36、外测压硬膜外测压v 颅内压的概念颅内压的概念v 颅内压监测的方法颅内压监测的方法颅内压监测颅内压监测 ICPICP超过超过15mmHg15mmHg称为颅内压增高称为颅内压增高v 颅内压的概念颅内压的概念v 颅内压增高颅内压增高颅内压监测颅内压监测 ICPICP15mmHg15mmHg为正常为正常ICPICP 1515 20mmHg20mmHg时为时为ICPICP轻度升高轻度升高 2140mmHg2140mmHg时为时为ICPICP中度升高中度升高 40mmHg40mmHg为为ICPICP重度升高重度升高v 颅内压的概念颅内压的概念v 颅内压增高颅内压增高v ICPICP分级分级颅内压监测颅内压

37、监测v 颅内压的概念颅内压的概念v 颅内压增高颅内压增高v ICPICP分级分级v 影响因素影响因素 PaCOPaCO2 2 PaOPaO2 2 血压血压 CVPCVP 其他其他颅内压监测颅内压监测v注意事项注意事项v （1 1）严格执行无菌操作：置入传感器或导管、换药、留）严格执行无菌操作：置入传感器或导管、换药、留取标本时，必须遵守无菌操作原则，防止颅内感染；取标本时，必须遵守无菌操作原则，防止颅内感染；v （2 2）密切观察颅内压监护仪的动态变化，颅压高时及时）密切观察颅内压监护仪的动态变化，颅压高时及时遵医嘱给于降颅压药物治疗，颅压低时给于补液，并做好遵医嘱给于降颅压药物治疗，颅压低时

38、给于补液，并做好记录；记录；v （3 3）保持管路通畅，并妥善固定，防止受压、折曲；）保持管路通畅，并妥善固定，防止受压、折曲；v （4 4）提供安全舒适的环境，操作时动作要轻柔，避免刺）提供安全舒适的环境，操作时动作要轻柔，避免刺激，必要时酌情应用镇静剂。因测压时病人挣扎、躁动、激，必要时酌情应用镇静剂。因测压时病人挣扎、躁动、用力咳嗽、憋气等因素都会影响其压力的准确性；用力咳嗽、憋气等因素都会影响其压力的准确性；v （5 5）拔管时避免感应器断在颅内；）拔管时避免感应器断在颅内；v （6 6）注意观察有无并发症的出现：感染、颅内出血、脑）注意观察有无并发症的出现：感染、颅内出血、脑脊液漏、

39、导管堵塞、脑实质损伤等并发症。脊液漏、导管堵塞、脑实质损伤等并发症。脑电图监测脑电图监测v 正常人的脑电图波正常人的脑电图波 波波 波波 波波 波波v 在危重症监护中的应用在危重症监护中的应用 脑缺血缺氧的监测脑缺血缺氧的监测昏迷患者的监测昏迷患者的监测脑血流监测脑血流监测v 经颅多普勒超声经颅多普勒超声v 激光多普勒流量计激光多普勒流量计v 正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描v 同位素清除法同位素清除法脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测v 颈内静脉血氧饱和度监测颈内静脉血氧饱和度监测 主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况v 近红外线脑氧饱和度仪监测近红外线脑氧

40、饱和度仪监测主要反映局部脑组织氧供需平衡状况主要反映局部脑组织氧供需平衡状况第四节第四节 肾功能监测肾功能监测肾功能监测肾功能监测v 尿液监测尿液监测v 血生化监测血生化监测尿液监测尿液监测尿量尿量 2424小时尿量小时尿量400ml400ml为少尿为少尿100ml100ml为无尿为无尿4 0004 0005 000ml5 000ml为多尿为多尿 每小时尿量每小时尿量正常成年人每小时尿量正常成年人每小时尿量0.50.51ml/kg1ml/kg体重体重每小时尿量每小时尿量17ml17ml时为少尿时为少尿尿液监测尿液监测v 尿量尿量v 尿比重尿比重 正常值为正常值为1.0011.0011.0221

41、.022 尿比重尿比重1.0251.025为高比重尿为高比重尿 尿比重尿比重1.0101.010为低比重尿为低比重尿尿液监测尿液监测v 尿量尿量v 尿比重尿比重v 尿渗透压尿渗透压 尿渗透压正常值为尿渗透压正常值为6006001 000mOsm/L1 000mOsm/L 血渗透压的正常值为血渗透压的正常值为280280310mOsm/L310mOsm/L 尿尿/ /血渗透压的比值为血渗透压的比值为2.52.50.80.8尿液监测尿液监测v 尿量尿量v 尿比重尿比重v 尿渗透压尿渗透压v 尿常规检查尿常规检查 主要检查尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白等主要检查尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白

42、等血生化监测血生化监测v 血肌酐（血肌酐（serum creatinineserum creatinine，ScrScr） 正常值是正常值是8383177mol/L177mol/L（1 12mg/dl2mg/dl）v 血尿素氮（血尿素氮（blood urea nitrogenblood urea nitrogen，BUNBUN） 正常值为正常值为2.92.96.4mmol/L6.4mmol/L（8 820g/dl20g/dl）v 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（endogenous creatinine endogenous creatinine clearance rateclearance

43、 rate，CcrCcr） 正常值为正常值为8080100ml/min100ml/min第五节第五节 消化系统功能监测消化系统功能监测消化系统功能监测消化系统功能监测v 肝功能监测肝功能监测v 胃肠黏膜内胃肠黏膜内pHpH监测监测肝功能监测肝功能监测v 精神症状与意识状态监测精神症状与意识状态监测v 黄疸监测黄疸监测v 血清酶学监测血清酶学监测v 凝血功能监测凝血功能监测v 血清蛋白监测血清蛋白监测v 血氨监测血氨监测肝功能监测肝功能监测v 黄疸监测黄疸监测v 黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，出现早，进展快。黄黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，出现早，进展快。黄疸与血清总胆红素（疸与血清总胆红素

44、（STB）直接相关。）直接相关。v STB正常值：正常值：3.417.1umol/Lv 血氨监测血氨监测v 正常值：正常值：1872umol/L胃肠黏膜内胃肠黏膜内pHpH监测监测（一）监测方法（一）监测方法1. 1. 直接法直接法2. 2. 间接法间接法生理盐水张力法生理盐水张力法空气张力法空气张力法胃肠黏膜内胃肠黏膜内pHpH监测监测（二）临床意义二）临床意义1. pHi1. pHi值的正常范围：值的正常范围：7.357.357.457.452.2.休克患者器官灌注状态评估休克患者器官灌注状态评估 组织细胞缺氧程度越严重，组织细胞缺氧程度越严重，pHipHi值下降越明显。值下降越明显。3.

45、3.危重患者预后评估危重患者预后评估 pHipHi低值患者较低值患者较pHipHi值正常患者死亡率明显高。纠正低值正常患者死亡率明显高。纠正低pHipHi可可以改善复苏的预后。以改善复苏的预后。第六节 水电解质和酸碱平衡监测水电解质和酸碱平衡监测水电解质和酸碱平衡监测v 水电解质平衡监测水电解质平衡监测v 酸碱平衡监测酸碱平衡监测水电解质平衡监测水电解质平衡监测（一）常用监测指标正常值一）常用监测指标正常值1. 1. 血清钠血清钠:135:135145mmol/L145mmol/L2. 2. 血清钾：血清钾：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L3. 3. 血清镁：血清镁：0.80.

46、81.2mmol/L1.2mmol/L4. 4. 血清钙：血清钙：2.12.12.55mmol/L2.55mmol/L水电解质平衡监测水电解质平衡监测（二）常见的水电解质紊乱二）常见的水电解质紊乱1.1.水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水：水和钠等比例丢失，细胞外液量减少等渗性缺水：水和钠等比例丢失，细胞外液量减少 低渗性缺水：水和钠虽然同时丢失，失钠多于失水，细胞低渗性缺水：水和钠虽然同时丢失，失钠多于失水，细胞外液的渗透压降低外液的渗透压降低 高渗性缺水：水和钠也同时丢失，但失水更多，血清钠增高渗性缺水：水和钠也同时丢失，但失水更多，血清钠增高，细胞外液渗透压升高高，细胞外液渗透

47、压升高 水中毒：机体摄入水的总量超过了排水量，水分在体内潴水中毒：机体摄入水的总量超过了排水量，水分在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加留，血浆渗透压下降，循环血容量增加水电解质平衡监测水电解质平衡监测（二）常见的水电解质紊乱（二）常见的水电解质紊乱1.1.水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱2.2.钾代谢异常钾代谢异常 高钾血症：常无特异性表现，严重人可有微循环障碍表现，最严高钾血症：常无特异性表现，严重人可有微循环障碍表现，最严重时可致心搏骤停；血钾超过重时可致心搏骤停；血钾超过7mmol/L7mmol/L时心电图早期时心电图早期T T波高尖，波高尖，P P波波波幅下降，既而出现波幅下降

48、，既而出现QRSQRS波增宽波增宽 低钾血症：早期表现为四肢肌无力，严重时累及躯干和呼吸肌，低钾血症：早期表现为四肢肌无力，严重时累及躯干和呼吸肌，出现呼吸困难或窒息，并可出现肠麻痹症状；典型的心电图改变出现呼吸困难或窒息，并可出现肠麻痹症状；典型的心电图改变为早期为早期T T波低平或倒置，随后出现波低平或倒置，随后出现STST段降低、段降低、QTQT间期延长和间期延长和U U波波水电解质平衡监测水电解质平衡监测（二）常见的水电解质紊乱（二）常见的水电解质紊乱1.1.水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱2.2.钾代谢异常钾代谢异常3.3.钙代谢异常钙代谢异常 常见的钙代谢异常是低钙血症，血清钙浓度

49、降低时神常见的钙代谢异常是低钙血症，血清钙浓度降低时神经肌肉兴奋性增强，可表现为口周和指（趾）尖麻木经肌肉兴奋性增强，可表现为口周和指（趾）尖麻木与针刺感、手足抽搐、腱反射亢进及与针刺感、手足抽搐、腱反射亢进及ChvostekChvostek征阳性征阳性水电解质平衡监测水电解质平衡监测（二）常见的水电解质紊乱（二）常见的水电解质紊乱1.1.水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱2.2.钾代谢异常钾代谢异常3.3.钙代谢异常钙代谢异常4.4.镁代谢异常镁代谢异常 体内镁缺乏时临床表现与钙缺乏相似；血清镁浓体内镁缺乏时临床表现与钙缺乏相似；血清镁浓度增高时有乏力、腱反射消失和血压下降，严重度增高时有乏力

50、、腱反射消失和血压下降，严重时心传导障碍，心电图与高血钾症相似时心传导障碍，心电图与高血钾症相似酸碱平衡监测酸碱平衡监测（一）酸碱失衡的分类一）酸碱失衡的分类1. 1. 单纯型单纯型2. 2. 复合型复合型单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性碱中毒单纯型代谢性碱中毒单纯型呼吸性酸中毒单纯型呼吸性酸中毒单纯型呼吸性碱中毒单纯型呼吸性碱中毒二重性酸碱失衡二重性酸碱失衡 相加型相加型 相消型相消型三重性酸碱失衡三重性酸碱失衡酸碱平衡监测酸碱平衡监测（二）常用监测指标正常值（二）常用监测指标正常值1.PaO1.PaO2 2 ：8080100mmHg100mmHg2.PaCO2.PaCO2

51、2 ：353545mmHg45mmHg3.pH3.pH值：值：7.357.357.457.454.HCO4.HCO3 3浓度：浓度：SBSB和和ABAB均为均为25253mmol/L3mmol/L5.5.缓冲碱（缓冲碱（BBBB）：）：41mmol/L41mmol/L6.6.剩余碱（剩余碱（BEBE）：）：3mmol/L3mmol/L7.7.血浆阴离子间隙（血浆阴离子间隙（AGpAGp）：）：12122mmol/L2mmol/L（一）酸碱度（一）酸碱度（pH）v 为动脉血中为动脉血中H+浓度的负对数，是表明血液酸碱的指标浓度的负对数，是表明血液酸碱的指标v 正常值：正常值： 动脉血为动脉血为7

52、.357.45，静脉血比动脉血低，静脉血比动脉血低0.05v 临床意义临床意义：PH 7.45表明碱中毒。表明碱中毒。v PH异常可以肯定有酸碱失衡，异常可以肯定有酸碱失衡，PH正常不能排除无酸碱失正常不能排除无酸碱失衡衡v 单凭单凭PH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。（二）氧分压（二）氧分压（）v 表示血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。表示血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。v .正常值动脉血正常值动脉血PaO2为为80110mmHg;混合静脉混合静脉血血PvO2为为40mmHgv .临床意义临床意义 PaO2为反映机体氧合状态的重要指标，对为反映机

53、体氧合状态的重要指标，对于缺氧的诊断和程度的判断有重要意义于缺氧的诊断和程度的判断有重要意义 FiO2不同对不同对PaO2影响很大，并且年龄和体位有一定的影响：影响很大，并且年龄和体位有一定的影响：v 坐位：坐位：PaO2 （mmHg）=104.2-0.27年龄（岁）年龄（岁）v 卧位：卧位：PaO2 （mmHg）=103.5-0.42年龄（岁）年龄（岁）氧分压（氧分压（PO2）v 新生儿参考值：新生儿参考值：40 70 mmHgv 老年人参考值：老年人参考值：60岁岁 80 mmHgv 70岁岁 70 mmHgv 80岁岁 60 mmHgv 90岁岁 50 mmHgv PO2 6080mmH

54、g为轻度低氧血症为轻度低氧血症v PO2 4060 mmHg为中度低氧血症为中度低氧血症v PO2 2040mmHg 为重度低氧血症为重度低氧血症（三）二氧化碳分压（三）二氧化碳分压（PCO2） PaCO2是指物理溶解于动脉血浆中是指物理溶解于动脉血浆中CO2所产生的压力所产生的压力 正常值：正常值：3545mmHg 临床意义：临床意义：PaCO2是反映通气的最佳指标，不受弥散的影是反映通气的最佳指标，不受弥散的影响。响。 是反映呼吸性酸（碱）中毒的重要指标。是反映呼吸性酸（碱）中毒的重要指标。45mmHg为通气不足，为通气不足，CO2潴留，呼酸；潴留，呼酸；35mmHg为通气过度，为通气过度

55、，CO2排出过多，呼碱；排出过多，呼碱；（四）碱剩余（四）碱剩余（BE）表示血浆或全血碱储备的情表示血浆或全血碱储备的情 况，是观察代谢性酸况，是观察代谢性酸(碱碱)中毒中毒的重要指标的重要指标正常值：正常值：0 3 mmol/Lv 代酸时代酸时BE负值增大负值增大v 代碱时代碱时BE正值增大正值增大v 意义：反映体内碱贮备水平，不受呼吸影响意义：反映体内碱贮备水平，不受呼吸影响（五）碳酸氢根（五）碳酸氢根（HCO3-） 病人血浆中实际病人血浆中实际HCO3-含量。含量。 正常值：正常值：2227mmol/L，平均值，平均值 24mmol/Lv 意义：意义： 是体内代谢性酸碱失衡的一个重要指标

56、。是体内代谢性酸碱失衡的一个重要指标。v 代谢性酸中毒时，血中代谢性酸中毒时，血中HCO3-下降；下降；v 代谢性碱中毒时，血中代谢性碱中毒时，血中HCO3-增加。增加。（六）血氧饱和度（六）血氧饱和度（SaO2）v 在一定氧分压下单位血液中血红蛋白（在一定氧分压下单位血液中血红蛋白（Hb）实际结合氧量）实际结合氧量与应当结合氧量之比与与应当结合氧量之比与Hb的多少无关。的多少无关。v 正常：值为正常：值为9299%。v 临床意义：临床意义： SaO2反映了血的氧合情况，但不及反映了血的氧合情况，但不及PO2敏感敏感无创脉搏血氧饱和度无创脉搏血氧饱和度（SPO2）v 脉搏血氧饱和度仪是利用氧合

57、血红蛋白和还原血红蛋白吸收脉搏血氧饱和度仪是利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱不同设计而成。光谱不同设计而成。v 当低温（当低温（35度）、低血压（度）、低血压（50mmHg）或周围微循环）或周围微循环障碍时影响障碍时影响SPO2。（七）氧合指数（七）氧合指数（IO）v IO=PO2/FiO2v 正常值：正常值：400500mmHgv 反映机体的缺氧状态反映机体的缺氧状态v ALI: 200mmHg300mmHgv ARDS: 200mmHg（八）二氧化碳总量（八）二氧化碳总量（TCO2）定定 义：义：TCO2是血浆中各种形式存在的是血浆中各种形式存在的CO2的总含量，主的总含量，主要受代谢因素影响而改变。要受代谢因素影响而改变。正常值：正常值：2432 mmol/Lv 意义：代酸时下降意义：代酸时下降酸碱平衡监测酸碱平衡监测（三）常见酸碱失衡的临床特点（三）常见酸碱失衡的临床特点1.1.单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性酸中毒 临床酸碱失衡中最常见的类型临床酸碱失衡中最常见的类型 HCOHCO3 3浓度和浓度和BEBE降低，可因呼吸代偿减轻降低