海南省老高糖健康管理执行情况现场督导手册(省市县级使用)

1、海南省基本公共卫生服务老年人与慢性病患者健康管理工作执行情况现场督导检查工作手册一、检查单位每年市县（区）随机抽查辖区内承担基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作的社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院，抽查单位数量根据各级工作要求决定。二、检查内容与方法（一）健康管理工作进度检查查阅最近月份的基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2013年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表，核查建档、健康体检与随访管理人数，了解健康管理工作进度，计算当地2013年健康管理目标完成率和健康体检率（详见附件1），并将3个基层单位抽查情况汇总到海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理工作进

2、度核查汇总表（附件4-1）（二）健康管理档案真实性核查采用等间隔抽样方法，从各个行政村（居委会、连队）2013年健康管理登记表（没有健康管理登记表单位从花名册），各随机抽取10至15名老年人、高血压和糖尿病患者名单，采用2013年老年人与慢性病患者健康管理档案现场核查记表（附件2）核实其有无纸质健康管理档案资料，计算健康管理档案真实比例,并将基层单位抽查情况汇总到海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理档案真实性核查汇总表（附件4-2）（三）健康管理工作质量核查采用等间隔抽样方法，从健康管理登记表中（没有健康管理登记表单位从花名册或健康档案袋抽查），随机抽查当地各行政村（居委会、连队）2013年已

3、开展健康管理的老年人、高血压和糖尿病患者（方法同以上的档案真实性核查），采用健康管理核查表（详见附件3-1、3-2、3-3），通过电话或入户方式进行核查，各找出10份不失访的档案，核查其健康管理工作真实性与规范性（检查指标与要求详见附表3），最后将检查结果汇总在规范管理核查情况统计表里（附件4-3、4-4、4-5），计算健康管理真实比例、规范管理率和血压（血糖）控制率等。附件1 海南省老年人与慢性病患者健康管理工作进度核查表检查单位： 市（县、区） 卫生院（医院、社区卫生服务中心（站） 核查市县与基层医疗机构基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2013年老年人、高血压与糖尿病患者健康管

4、理登记表中健康体检与管理人数是否一致，了解当地健康管理工作进度，并将检查结果填写在以下空格。 一、2013年本地区全年老年人健康管理任务数量 人，截止 .月底（最近月份）报表，建档管理老年人 人，开展健康体检老年人 人，年度健康管理目标任务完成比例 %（健康体检老年人年度健康管理任务数量100%）；各行政村（居委会）“健康管理登记表”体检人数合计 人，与报表报告数据 是 / 否相符。二、2013年本地区全年高血压患者健康管理任务数量 人；截止 .月底（最近月份）报表，建档管理高血压患者 人，开展健康管理患者 人，年度管理目标任务完成比例 %。报表报告健康体检患者 人，占全年任务的 %，报告随访

5、人数 人，占全年任务的 %；各行政村（居委会）“患者健康管理登记表”记录体检人数合计 人，与报表报告数据是 / 否 相符，记录随访人数合计 人，与报表报告数据 是 / 否相符。三、2013年本地区全年糖尿病患者健康管理任务数量 人；截止 .月底（最近月份），建档管理糖尿病患者 人，开展健康管理患者 人，年度管理目标任务完成比例 %。报表报告健康体检患者 人，占全年任务的 %，报告随访人数 人，占全年任务的 %；各行政村（居委会）“患者健康管理登记表”记录体检人数合计 人，与报表报告数据是 / 否 相符，记录随访人数合计 人，与报表报告数据 是 / 否相符。检查日期： 年 月 日 检查员（签名）

6、 附件2 海南省老年人与慢性病患者健康管理档案现场核查记录表检查单位： 核查档案类型： 检查日期： 年 月 日 检查人： 编号住址姓名档案号健康档案2013年体检记录表2013年随记录表是否真实各注有无有无有无是否1234567891011121314151617181920注：核查档案种类填写“老年人”、“高血压”或“糖尿病”；住址简单填写行政村或居委会称；根据现场核查情况在相应档案资料表格中的“有”、“无”选项打处“”；只要有健康档案，均判断为真实。附件3 健康管理核查表 附件3-1 老年人健康管理核查表说明：1. 每家机构至少随机抽查10份不失访65岁及以上老年人的健康管理档案，核查20

7、13年开展的老年人健康管理记录。2. 根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 2老年人健康体检记录规范性核查2.12013年是否接受健康体检服务 是 否（视为不规范）2.2健康体检表相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）2.3是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）：有 没有（视为不规范）2.4健康体检记录中填写空项、漏项或

8、错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）症状 血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估 生活方式 视力、听力和运动功能 心、肺、腹部检查 空腹血糖 血常规和尿常规 肝功能和肾功能 血脂 心电图 主要用药情况 健康评价 健康指导2.5老年人健康体检记录是否规范 规范 不规范检查人（签字）： 检查时间：附件3-2 高血压患者健康管理核查表说明：1. 随机抽取2013年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查服务对象是否失访。第二步对不失访的对象，核查其健康档案的真实性。第三步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求，查对2013年度内最后一

9、次随访的血压记录。2.每家机构至少随机抽查10份不失访健康管理档案。根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2011年符合国家规范要求，患者血压控制是否达标。将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 1.6患病情况 高血压 高血压和糖尿病 其他2高血压患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？高血压 高血压和糖尿病 不知道（结束

10、问卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）了解/记得 不了解/不记得健康体检情况 不了解/不记得面对面随访情况2.4高血压患者健康管理档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3高血压患者健康管理档案真实性核查3.1您/核查对象2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）是 不是（收费金额及原因： ）3.3没做体检的原因是没接到通

11、知 没时间 没必要 其他 3.4您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）接受过 没有，与记录相符（跳转到3.6） 没有，与记录不符（视为不真实）3.5与2013年最后1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）询问症状 测量血压 询问用药情况 提供生活方式指导3.6高血压患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 4高血压患者健康管理档案规范性性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）4.22013年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况

12、均视为不规范,注：高血压体检没有辅助检查要求。）有 有，未测量血压 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 2013年没有体检 4.3纳入高血压患者管理时间 年 月 日 2013年记录中面对面随访次数 次（除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）达到2011年国家规范要求次数（至少每3个月随访1次，两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过4个月。） 没有达到2011年国家规范要求次数 没有随访4.42013年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。）随访日期 症状 血压 生活方式指导 服药依从

13、性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名4.52013年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊是 否（视为不规范）4.62013年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)： 4.7高血压患者健康管理档案是否规范 规范 不规范4.82013年最近一次随访血压是否达标(140/90mmHg) 是 否检查人（签字）： 检查时间：附件3-3 2型糖尿病患者健康管理核查表说明：1. 随机抽取2013年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2013年内最后一次随访的血糖记录。每家

14、机构至少随机抽查10份不失访健康管理档案。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2011年国家规范要求，患者血糖控制是否达标。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 1.6患病情况 糖尿病 糖尿病和高血压 其他2糖尿病患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？糖尿病 糖尿病和高血压 不知道（结束问卷，作为失访）

15、2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）了解/记得 不了解/不记得健康体检情况 不了解/不记得面对面随访情况2.4糖尿病患者健康管理档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1您/核查对象2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）是 不是（收费金额及原因： ）3.3没做体检的原因是没接到通知 没时间 没

16、必要 其他 3.4您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）接受过 没有，与记录相符（跳转到3.6） 没有，与记录不符（视为不真实）3.5与2013年最后1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）询问症状 测量空腹血糖 测量血压 询问用药情况 询问饮食情况3.6糖尿病患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4糖尿病患者健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）4.22013年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为

17、不规范。注：除血糖要求测定外，没有其他辅助检查要求。）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测2013年没有体检 4.3纳入糖尿病患者管理时间 年 月 日 2013年记录中面对面随访次数 次达到2011年国家规范要求次数（至少每3个月随访1次，两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过4个月。） 没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范） 没有随访（视为不规范）4.4 2013年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。）随访日期

18、 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名4.52013年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？是 否（视为不规范）4.62013年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是(mmol/L)： 4.7糖尿病患者健康管理档案是否规范 规范 不规范4.82013年最近一次随访空腹血糖是否达标 是 否检查人（签字）： 检查时间：18附件4 督导检查汇总表附件4-1 海南省老年人慢性病患者健康管理进度核查汇总表检查单位： 市（县、区） 单位老年人管理高血压患者管理糖尿病患者管理年度目标人数健康体检人数目标完成率%年

19、度目标人数健康管理人数目标完成率%健康体检人数体检率%年度目标人数健康管理人数目标完成率%健康体检人数体检率%合 计注：该表根据各基层卫生院核查表数据统计；报表数据与健康登记表一致，健康管理人数与健康体检人数统一使用报表数据；如健康登记表数据与报表不符，特别是明显少于报表，以健康登记表为准；如没有健康登记表，则以实际了解到的健康管理与健康体检人数为准（包括信息系统查询），如无法了解实际数据，最后才以报表的数据统计。附件4-2 海南省老年人慢性病患者健康管理档案真实性核查汇总表检查单位： 市（县、区）单位老年人管理高血压患者管理糖尿病患者管理核查档案数真实档案数真实率%核查档案数真实档案数真实率

20、%核查档案数真实档案数真实率%合 计检查日期： 年 月 日 检查人： 附4-3 老年人规范管理核查情况统计表指标说明：抽查的健康体检表规范率=抽查填写规范的健康体检表数/抽查档案健康体检表数100%。检查单位： 市县（区）检查市县： 市县（区）检查对象检查记录检查记录合计存在问题与原因机构1：抽查总数：抽查总数：失访数：不失访数：其中真实数：不真实数：真实合格数：真实不合格数：合格率：失访数：不失访数：其中真实数： 不真实数：真实合格数：真实不合格数：合格率：机构2：抽查总数：失访数：不失访数：其中真实数： 不真实数：真实合格数：真实不合格数：合格率：机构3：抽查总数：失访数：不失访数：其中真实数： 不真实数：真实合格数：真实不合格数：合格率：检查人： 检查时间： 年 月 日 审核人：附4-4 高血压患者规范管理核查情况统计表指标说明： 抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的真实的年内管理高血压患者人数100%。抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血压达标人数/抽查的真实的年内已管理高血压人数100%。检查市县：