手术部位感染预防与控制

1、外科手术部位感染预防与控制外科手术部位感染预防与控制技术指南解读技术指南解读 2014年年8月月医院感染事件时有发生，因感染导致的医院感染事件时有发生，因感染导致的医疗纠纷最近也频发医疗纠纷最近也频发 传染病：传染病：SARS SARS 19981998年深圳妇儿医院年深圳妇儿医院166166例手术切例手术切口分枝杆菌感染暴发；口分枝杆菌感染暴发； 20052005年年1212月，安徽宿州市立医院月，安徽宿州市立医院1010例白内障手术患者全部眼球感染，例白内障手术患者全部眼球感染，9 9例眼球被摘除。例眼球被摘除。 20112011年年7 7月，月，2121岁李某做逆行胆管岁李某做逆行胆管造

2、影后发生感染，被判返还住院费造影后发生感染，被判返还住院费6.56.5万，赔偿精神损失费万，赔偿精神损失费1 1万。万。 20112011年年8 8月，北京平谷中医院月，北京平谷中医院8282岁岁王老太住院期间，同病室的患者为王老太住院期间，同病室的患者为肺部感染，之后王老太也感染上同肺部感染，之后王老太也感染上同种病原菌肺炎死亡，被判赔偿种病原菌肺炎死亡，被判赔偿2020万万。手术的定义 在手术室，外科医师至少做一个经过皮肤或粘膜的切口，包括腹腔镜方式，而且在患者离开手术室前闭合伤口。Surgical Site Infections(SSIs)General BackgroundSSI约占全

3、部医院感染的约占全部医院感染的15%，占外科患，占外科患者医院感染的35%45 %。19861996年美国手术病人感染率为年美国手术病人感染率为2.62%(15,523/593,334)1997.10 2001.9, 英国152所医院报告了74734例手术的例手术的3151例例SSI（占（占4.22%）Surgical Site Infections(SSIs)General BackgroundSSI中2/3为切口感染，1/3为器官或腔隙感染外科医院感染死亡病例，77与SSI有关，其中93为严重器官或腔隙感染12-84%的 SSI于患者出院后发现A Major SSI is a Catast

4、rophe!指南内容- 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。 指南内容： 患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。 手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等 医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。手术手术麻醉麻醉患者患者类别类别组织灌注量组织灌注

5、量 糖尿病糖尿病备皮备皮温度温度吸烟吸烟部位部位/时间时间/类型类型吸氧浓度吸氧浓度营养不良营养不良缝线质量缝线质量肥胖肥胖血肿血肿疼痛疼痛高龄高龄预防抗菌药物预防抗菌药物输血输血 身体状况身体状况机械压力机械压力药物药物感染感染放疗放疗/化疗化疗术前住院时间长术前住院时间长SSI 影响因素影响因素外科医生的困惑围手术期应用抗菌药预防什么感染？那些情况需要预防感染？怎样选择抗菌药？什么时候开始用药？抗菌药要用多长时间？抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing of prophylactic administration of antibiotics andthe ris

6、k of surgical-wound infection病例数2847给药时机及定义早期，术前224h术前，术前2h术中，术后3h内术后，术后3-24h总 计病例数36917082824882846SSI%3.8%0.6%1.4%3.3%1.5%距离手术开始时间每延长1h，术后感染率逐渐上升结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时指南内容： 一、外科手术切口的分类 根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。 （一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口

7、咽部位。 （二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 （三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 （四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。外科手术的分类手术种类 感染危险度(%)手术特点预防用药清洁清洁-污染污染1.5-4.220%术前术前24小时内小时内7.1%术前即刻术前即刻3.1%方法方法/时间时间术前即刻剪毛术前即刻剪毛1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%温度控制温度控制 200 名结肠直肠手术患者名结肠直肠

8、手术患者 对照组对照组- 常规术中加温护理常规术中加温护理 (保持保持34.70C的平均温度直到送入的平均温度直到送入PACU) 处理组处理组- 积极加温积极加温 (平均温度为平均温度为 36.60C) 结果结果 对照组对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009%外科手术后感染病原菌来源：1、空气、手术器械敷料等2、医护人员鼻部带菌3、患者自身鼻腔、皮肤70Kg体重的人全身寄居各种微生物眼1克鼻10克口腔20克上呼吸道20克皮肤粘膜200克肠道1000克阴道20克1271克内源性感染病原体来源手术部位感染的细菌学SSI的病原菌可以是

9、内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多为GPC，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有GNB及厌氧菌手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是肠道GNB、GPC（如肠球菌），在结肠-直肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）最常见病原菌是葡萄球菌和肠杆菌科（E.coli、肠杆菌属、克雷伯菌属等）外源性污染造成的伤口感染的主要微生物表皮葡萄球菌金葡菌其他CNS破伤风杆菌凝固酶阴性葡萄球菌 内源性污染造成感染的主要病原菌G阴性杆菌及厌氧菌大肠埃希菌克雷伯菌属梭状芽孢杆菌消化链球菌各种外科手术后感染的常见病原菌手术种类清洁胆道结肠、直肠妇科、产科

10、头、颈部可能的病原菌葡萄球菌革兰阴性杆菌、肠球菌、厌氧菌革兰阴性杆菌、脆弱拟杆菌大肠埃希菌、拟杆菌属、肠球菌、链球菌、淋球菌葡萄球菌、口咽部厌氧菌手术前预防用药的理由1、降低术后感染的发病率及病死率2、避免延长住院时间3、降低费用围手术期预防用药目的： 预防手术部位感染切口感染手术涉及的器官和腔隙感染不包括与手术无直接关系，术后可能发生的全身性感染基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药1.2.3.4.预防用药的适应症：清洁手术通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药手术范围大，时间长，污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等异物植入

11、手术如人工心脏瓣膜植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者重点是预防术后切口感染预防用药的适应症： 清洁污染手术包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。预防用药的适应症： 污染手术胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 此类手术需预防用抗菌药物手术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用

12、，不属预防应用范畴。Which?预防用抗菌药选择抗菌药特性有效：覆盖手术部位的常见病原菌安全：不良反应少价格低Which?预防用抗菌药选择清洁手术（头颈、胸腹壁及四肢手术）感染病原菌：主要为葡萄球菌抗菌药：第一代头孢菌素，头孢唑啉最为普遍第二代头孢菌素如头孢呋辛也可采用甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）高发单位或病区的涉及重要脏器的手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素Which?预防用抗菌药选择腹部、盆腔手术病原菌：需氧菌：大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌厌氧菌：脆弱拟杆菌等抗菌药：哌拉西林或庆大霉素甲硝唑或克林霉素抑制剂合剂：氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸头霉素类：头孢美唑第一

13、、二代头孢菌素+甲硝唑预防用药时机赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在0.51小时内给药，或麻醉开始时给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）在手术室给药而不是在病房提前给药选择适当时间停止一般只需一次单剂量给药即停除非下列几种情况：- 手术时间过长，如4小时以上，则需补充一次剂量- 术间发现污染或已经有感染Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3h，追加1个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间3hr头孢唑啉#1g iv, 单

14、次0.85%6.1%*头孢唑啉1g iv, 2 次0.85%1.3%头孢替坦#1g iv, 单次1.7%1.3%*与其它两组相比,p38或低体温36，合并低血压。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1血液培养阳性并除外有其它部位感染。2烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润。2014/4/17中南大学湘雅医院吴安华2、烧伤感染说明：1单纯发热不能诊断为烧伤感染，因为发热可能是组织损伤的结果或病人在其它部位有感染。2移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或脓液)，视为医院感染。3供皮区感染不属烧伤感染。2014/4/17中南大学湘雅医院吴安华3、外阴切口感染经阴道分娩，病人

15、外阴切口感染发生于产后2周内。临床诊断 符合上述规定，并下述一条即可诊断1外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。2外阴切口有脓肿。病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：1外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术2切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染。2014/4/17中南大学湘雅医院吴安华4、穿刺术后的各种局部感染2014/4/17中南大学湘雅医院吴安华六、问题1、污染切口的手术部位感染不是医院感染？2、脓液细菌培养阴性时不可诊断切口感染？3、手术创面培养阳性就可以诊断切口感染？4、内科医师如何诊断切口感染？5、胸腔穿刺的穿刺点出现脓性分泌物是切口感染？6、开颅手术后出

16、现脑脓肿是手术部位感染？7、非结核分枝感染切口感染有什么特点？问题 1、污染切口的手术部位感染不是医院感染？ 2、脓液细菌培养阴性时不可诊断切口感染？ 3、手术创面培养阳性就可以诊断切口感染？ 4、内科医师如何诊断切口感染？ 5、胸腔穿刺的穿刺点出现脓性分泌物是切口感染？ 6、开颅手术后出现脑脓肿是手术部位感染？ 7、非结核分枝感染切口感染有什么特点？（引起皮肤散播性和多中心结节病灶）72014/4/172014/4/172014/4/17中南大学湘雅医院吴安华中南大学湘雅医院吴安华中南大学湘雅医院吴安华2014/4/172014/4/172014/4/17中南大学湘雅医院吴安华中南大学湘雅医

17、院吴安华中南大学湘雅医院吴安华洗手 控制感染最有效、最方便、最经济的方法 但要能够经常和适时的洗手 什么时间洗手?直接接触病人前后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；不论是否戴手套，进行侵袭性操作前；接触体液或排泄物、粘膜、非完整皮肤或伤口敷料后； 护理病人从污染部位移到清洁部位时；接触紧邻病人的物品后（包括医疗设备）； 以往如何查医院感染的以往如何查医院感染的 各科室是否消毒隔离规章制度？各科室是否消毒隔离规章制度？ 各种消毒灭菌记录本是否齐全？各种消毒灭菌记录本是否齐全？ 询问或现场查看内镜清洗消毒过程询问或现场查看内镜清洗消毒过程 各部门的空气细菌培养登记本各部门的空气细菌培养登记本 现场

18、让医务人员洗手后做手指采样细菌培养现场让医务人员洗手后做手指采样细菌培养 医务人员知识培训和考核记录医务人员知识培训和考核记录 医院感染发病率和漏报率医院感染发病率和漏报率 如何改变策略如何改变策略 放弃形式，依据科学，追求实效放弃形式，依据科学，追求实效 客观性，可操作性，重视过程监控客观性，可操作性，重视过程监控 能改进提高能改进提高上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心已开展通过政策改变行为习惯的项目已开展通过政策改变行为习惯的项目 围术期抗菌药物应用围术期抗菌药物应用 推广酒精擦手液推广酒精擦手液 正确的手术备皮正确的手术备皮 血培养需要两个部位抽血血培养需要两个部位抽血 微生物标本送检率微生物标本送检率上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心计划推行的改变行为习惯的项目计划推行的改变行为习惯的项目 重症病人半卧位重症病人半卧位 尽量使用锁骨下静脉留置尽量使用锁骨下静脉留置CVC 对对MRSA进行隔离进行隔离 每天评估是否可以停用呼吸机或拔除导尿每天评估是否可以停用呼吸机或拔除导尿管管预防预防SSI的的bundle 根据指南预防性使用抗菌药物根据指南预防性使用抗菌药物 术前术前0.51小时使用抗生素小时使用抗生素 24小时内停用抗生素小时内停用抗生素 正确选择抗生素品