病 历 排 列 顺 序

1、病病 历历 排排 列列 顺顺 序序内容w 住院病历w 出院病历w 转科病历住院病历w （一）体温单(逆序) w （二）长期医嘱单(逆序) w （三）临时医嘱单(逆序) w （四）入院记录w （五）连续病程记录(按日期先后顺序排)连续病程记录连续病程记录(按日期先后顺序排按日期先后顺序排）w 首次病程记录首次病程记录w 日常病程记录上级医师查房记录日常病程记录上级医师查房记录w 术前小结【所有手术】w 术前讨论记录【患者病情较重或二级以上手术】w 术后病程记录w 抢救记录w 特殊诊疗记录 w 特殊药物治疗记录 连续病程记录连续病程记录(按日期先后顺序排）按日期先后顺序排）w 血糖记录单血糖记录单

2、【合并糖尿病患者】w 血循环观察记录单血循环观察记录单【手足外科】w 医患沟通谈话记录医患沟通谈话记录w 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录w 转出（入）记录转出（入）记录w 阶段小结阶段小结w 交（接）班记录交（接）班记录【交班记录在交班前由交班医师完成；w 接班记录由接班医师于接班后接班记录由接班医师于接班后 （六）会诊单（六）会诊单 w 手术记录手术记录w 植入医疗器械使用登记表植入医疗器械使用登记表w 麻醉记录麻醉记录w 麻醉前（后）访视记录麻醉前（后）访视记录w 手术风险评估表手术风险评估表w 手术安全核查记录手术安全核查记录w 手术用物清点记录手术用物清点记录w 会诊记录会诊记录w

3、院内、院外专家顺序。院内、院外专家顺序。w 死亡病历讨论记录死亡病历讨论记录（七）检查报告（七）检查报告 w 手术同意书、住院病人使用植入物协议书、手术同意书、住院病人使用植入物协议书、植入性器材治疗知情同意书、麻醉同意书、植入性器材治疗知情同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、有创诊疗操作知情同意书输血治疗同意书、有创诊疗操作知情同意书 w 重大（特殊）手术审批单重大（特殊）手术审批单w 手术中冰冻切片检查知情同意书手术中冰冻切片检查知情同意书w 二线、三线抗菌药物使用申请表二线、三线抗菌药物使用申请表w 入住重症监护病房（入住重症监护病房（ICU）w 知情同意书知情同意书 w 中心静脉置管和

4、血流动力学监测知情同意书中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书w ICU患者使用一次性物品知情同意书患者使用一次性物品知情同意书（八）化验单（八）化验单w 1、病理报告单。、病理报告单。w 2、医学影像检查报告：、医学影像检查报告： DR报告单、报告单、 CT报报告单、核磁报告单告单、核磁报告单w 手术中手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上纸上w 超声报告单超声报告单 w 心电图及报告单心电图及报告单w 3、化验报告单：、化验报告单： w 三大常规报告单（逆序）三大常规报告单（逆序）w 血液生化报告粘贴单（按日期逆序）血液生化报告粘贴单（按日期逆序）（九

5、）临床护理记录单（顺序排（九）临床护理记录单（顺序排）w 1、病重、病重(病危病危)w 患者护理记录患者护理记录w 2、一般患者护理记录单、一般患者护理记录单 (顺序排顺序排) w 3、ICU监护记录监护记录w 4、护理病历、护理病历 (顺序顺序) w 5、住院病人病情评估表、住院病人病情评估表 w 6、入院宣教【住院病人须知】、入院宣教【住院病人须知】w 7、住院病人外出请假单、住院病人外出请假单（十）生命体征观察单（十）生命体征观察单 w 1、告知书与知情选择书【患者住院期、告知书与知情选择书【患者住院期间间“知情同意知情同意”对象的选择】对象的选择】w 2、患者授权委托书、患者授权委托书

6、w 3、拒绝或放弃医学治疗告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书w 4、自动出院或转院告知书、自动出院或转院告知书w 5、尸体解剖告知书、尸体解剖告知书w 6、劝阻住院患者外出告知书、劝阻住院患者外出告知书（十一）护理记录单（十一）护理记录单 w 1、门诊病历、以往住院病历或外院病、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍情介绍w 2、病历首页、病历首页w 3、住院病历质量评定表、住院病历质量评定表w 4、入院证、入院证 w 5、医保或工伤社保相关文书、医保或工伤社保相关文书十二、各种协议书十二、各种协议书w 转出科的转出记录、入院记录、病程记转出科的转出记录、入院记录、病程记录顺序后推录顺序后推w 排

7、于转入科转入记录、排于转入科转入记录、w 病程记录、手术记录等各项记录之后。病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院运行病历排列。其他各项按住院运行病历排列。三、出院病历排序三、出院病历排序w （一）病案首页（一）病案首页w （二）入院证（二）入院证w （三）出院记录或（三）出院记录或 死亡记录死亡记录w （四）入院记录（四）入院记录（四）入院记录（四）入院记录（五）病程记录（按日期顺序排列）（五）病程记录（按日期顺序排列） w 首次病程记录、首次病程记录、w 日常病程记录、日常病程记录、w 上级医师查房记录上级医师查房记录w 术前小结术前小结w 术前讨论记录术前讨论记录w 术后首次病

8、程记录、术后首次病程记录、 w 抢救记录、特殊诊疗记录抢救记录、特殊诊疗记录w 特殊药物治疗记录特殊药物治疗记录w 血糖记录单、血循环观察记录单、有创诊疗操作记录血糖记录单、血循环观察记录单、有创诊疗操作记录w 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录w 转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录 （六）其它记录（六）其它记录w 手术记录手术记录w 植入医疗器械使用登记表植入医疗器械使用登记表w 麻醉记录麻醉记录w 麻醉前（后）访视记录麻醉前（后）访视记录w 手术风险评估表手术风险评估表w 手术安全核查记录手术安全核查记录w 手术用物清点记录手术用物清点记录w 会

9、诊记录：会诊申请单会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家院内、院外专家)(顺序顺序)w 死亡病历讨论记录死亡病历讨论记录 （七）同意书（按下列顺序依次排列）（七）同意书（按下列顺序依次排列） （八）辅助检查报告单（顺序排）（八）辅助检查报告单（顺序排） 与住院病历排序一致与住院病历排序一致（九）医嘱单（顺序排）（九）医嘱单（顺序排） w长期医嘱单长期医嘱单w w临时医嘱单临时医嘱单（十）体温单（按日期顺序（十）体温单（按日期顺序) （十一）临床护理记录单（顺序排）（十一）临床护理记录单（顺序排）w 1、病重病重(病危病危)w 患者护理记录患者护理记录 w 2、一般患者护理记录单、一般患者护理记录

10、单 (顺序排顺序排) w 3、ICUw 监护记录监护记录 （十二）告知书（顺序排（十二）告知书（顺序排）w 1、告知书与知情选择书、告知书与知情选择书 w 2、患者授权委托书、患者授权委托书w 3、医患沟通谈话记录、医患沟通谈话记录w 4、术后、术后24小时谈话记录小时谈话记录w 5、病危（病重）通知书、病危（病重）通知书w 6、住院病人外出请假单、住院病人外出请假单w 7、陪护安全告知书、陪护安全告知书w 8、入院宣教【住院病人须知】、入院宣教【住院病人须知】w 9、自动出院或转院告知书、自动出院或转院告知书w 10、拒绝或放弃医学治疗告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书w 11、劝阻住院患者外出告知书、劝阻住院患者外出告知书w 1