反方观点—CKD伴高血压患者,降压需更稳妥(审批编号)

1、CKD伴高血压患者，降压还需稳妥讲者：医院：L.CN.MKT.GM.05.2016.5605指南对于CKD患者的血压目标值推荐逐渐回升2004 K/DOQI2007 ESC 指南2010 中国高血压防治指南2012 KDIGO 指南2013 ESC 指南JNC8 指南130/80 mmHg有蛋白尿130/80 mmHg无蛋白尿140/90 mmHg60 岁： 140 /90 mmHg 60 岁： 150 /90 mmHg降压需关注“J”形曲线的变化规律1目前研究显示常规目标更具有普适性2强化降压可能带来更多不良反应3CKD患者最佳血压目标值尚需马拉松式探索4血压与风险之间存在J型曲线血压并不是

2、越低越好，而是存在拐点，当血压下降超过拐点，风险反而会增加引发心血管疾病适度血压是维持生命健康的基本保证过高过低重要脏器血流灌注不足内科理论与实践. 2009; 4(6):461-464.不同合并疾病下J形曲线有所不同1.Eur Heart J.2009 Jun;30(11):1395-401.2. J Hypertens. 2009 Jul;27(7):1360-9. 112 121 126 130 133 136 140 144 149 161主要终点事件发生率（%）ONTAGET高血压亚组分析2（糖尿病患者)主要终点为复合终点，包括心血管死亡、心肌梗死（MI）、卒中或因心力衰竭住院主要终

3、点事件是首次发生死亡（原因死亡）、非致死性心肌梗死（MI)或非致死性卒中主要终点事件发生率（%）主要终点风险比INVEST1 （冠心病患者）110110-120120-130130-140140-150150-160160-170170-180180INVEST：一项大型前瞻、随机、开放式研究纳入22576例50岁以上合并冠状动脉疾病高血压患者。根据SBP分为三组进行分析，组1：小于140mmHg；组2：140-150mmHg，组3：150mmHg。最终纳入分析8354例60岁以上合并冠状动脉疾病高血压患者。结果显示与组1相比组2的终点获益更低。ONTAGET：一项大型国际多中心，双盲随机研究

4、纳入25588例合并动脉粥样硬化或有靶器官损害的糖尿病患者。对ACEI耐受，随机分为雷米普利、替米沙坦或两者联用组。探讨SBP在经过治疗的患者中与心血管事件发生的关系高危患者中，SBP130mmHg的获益主要由降低的卒中驱动，心肌梗死或心血管死亡无变化或增加Ann Intern Med. 2013 August 20; 159(4): 233242 目的评估CKD患者血压（收缩压、舒张压以及个体实际血压）和死亡率的关系 对象纳入20052012年间，全美退伍军人事务部医疗保健机构的651 749例合并非透析CKD的退伍军人，年龄73.8 9.7岁 方法收缩压和舒张压进行了尽可能多的组合，从最低

5、的 80/210/120 mmHg，以10mmHg为间隔。 血压与全因死亡见的关系以时间依赖性COX模型（校正相关的混杂因素）进行分析。Blood Pressure and Mortality in US Veterans with Chronic Kidney Disease美国CKD退伍军人中血压和死亡相关研究患者肾功能基线Ann Intern Med. 2013 August 20; 159(4): 233242CKD患者中血压与死亡风险存在不同曲线校正年龄、性别、种族、糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病、心衰， Charlson 合并症指数, 药物（ACEI、-、-阻滞剂、CCB、利尿剂、

6、降胆固醇药）,eGFR和血脂Ann Intern Med. 2013 August 20; 159(4): 233242The best outcomes were associated with SBP levels of 140160 mmHg and DBP levels of 8090 mmHg不同水平血压与死亡的风险比Ann Intern Med. 2013 August 20; 159(4): 233242 高血压分级根据JNC7标准划分，所有对比均具有显著性. P 0.22标准控制组强化控制组标准控制组强化控制组复合主要终点结果（血肌酐水平增倍、进展为ESRD或死亡）P = 0.

7、16130/78 mmHg vs 141/86 mmHg131/78 mmHg vs 134/78 mmHg肾小球疾病患者研究REIN-2：强化降压不能延缓CKD进展Lancet. 2005 Mar 12-18;365(9463):939-46.130/80 mmHg vs 140/90 mmHg荟萃分析：强化降压未能进一步显著延缓ESRD进展Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):435-43.133/76 mm Hg, compared with 140/81 mm Hg系统性检索了1950年1月至2015年11月期间MEDLINE, Embase, 和 Cochra

8、ne Library 中发表研究共入选19项试验，纳入近45000例受试者，其中6项入选慢性肾病患者。17项试验的受试者先前已存在高血压、血管病、肾病、糖尿病或其他危险因素。平均降压水平为133/76mmHg vs 140/81mmHg.结果发现强化降压可减少主要心血管事件、卒中、心梗、蛋白尿及视网膜病进展。老年CKD患者的预后受内外多种复杂因素影响功能障碍 身体机能 认知功能 情绪营养不良肌肉衰减合并症多服药种类多健康状况恶化生活质量下降不良反应死亡ESRD和透析药物相关不良反应医疗资源使用增加Expert Rev Clin Pharmacol. 2016 May;9(5):727-37.年

9、龄大于70岁的CKD患者中，血压高于140mmHg未增加死亡风险Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Sep 4;10(9):1553-9年龄、收缩压与死亡风险比的关系校正心衰、心血管疾病、吸烟、eGFR水平、糖尿病分层、性别、体质指数和舒张压死亡风险21,015例eGFR中重度下降的老年CKD患者，年龄在65-105间 探讨基线收缩压(SBP; 120, 121130, 131140, 141150, .150 mmHg; 参考, 131140 mmHg)与全因死亡在不同年龄组(6570岁, 7180岁, 80 岁)的关系队列入组后随访时间11年JNC8指南推荐降压需关注“

10、J”形曲线的变化规律1目前研究显示常规目标更具有普适性2强化降压可能带来更多不良反应3CKD患者最佳血压目标值尚需马拉松式探索4SPRINT研究：强化降压需增加患者服用药物数量SPRINT研究期间平均用药个数强化降压治疗组在试验过程中平均使用药物的个数与标准治疗组相比大致正好增加了1个，用药更多，每天的用药次数可能会更高随访时间（年）标准治疗平均用药个数强化治疗平均用药个数01.92.311.82.821.82.831.82.841.82.8N Engl J Med.2015;373(22):2103-16. SPRINT研究旨在探索高血压人群的最佳降压目标，为随机、单盲的多中心试验 纳入93

11、61例收缩压130 mmHg、年龄50岁以上的高血压患者，而且至少包括一项其他危险因素，但不包含有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊肾、终末期肾病（eGFR20 ml/min/1.73m2）人群 将受试者随机分入强化降压组（目标收缩压120 mmHg）、标准降压组（目标收缩压140 mmHg）。主要复合终点包括心肌梗死（MI）、其他急性冠脉综合征（ACS）、卒中、心衰或心血管死亡，实际平均随访3.26年CKD患者更易发生药物相关不良反应 当肾功能下降时，许多依靠肾排泄的药物或活性成分可能产生蓄积，从而使药物相关不良反应发生风险增加 尤其老年患者常常需要服药多种药物 值得注意的是，即使血清肌酐水

12、平在正常范围内，eGFR 下降与水溶性药物的 ADRs相关Expert Rev Clin Pharmacol. 2016 May;9(5):727-37降压需关注“J”形曲线的变化规律1目前研究显示常规目标更具有普适性2指南推荐变迁：目标值逐渐回弹3CKD患者最佳血压目标值尚需马拉松式探索4我国45岁人群整体CKD患病率高Nephrology (Carlton). 2015 Jul;20(7):474-84.11.5%13.0%10.0%8.7%4.9%0%2%4%6%8%10%12%14%总患病率城市患病率农村患病率知晓率治疗率CKD比例（）P0.05 CKD定义：eGFR 60 mL/mi

13、n per 1.73 m2. 中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS）旨在收集一套代表中国45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据，用以分析我国人口老龄化问题，推动老龄化问题的跨学科研究。 本次关于CKD的研究最终纳入了8659名参与者2011-2012年我国45岁及以上人群CKD的流行、知晓、和治疗情况67.3%85.8%81.0%33.1%14.1%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%患病率知晓率治疗率140/90mmHg 130/80mmHg我国CKD患者中高血压流行率高，控制率低 全国31个省/自治市/自治区（除香港、澳门、台湾），61家三级医院进行的调查研究。 参与医师统一经过培训，使用标准流程统计和记录数据，以及血压测量Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.JASN特稿点评：CKD患者最佳血压目标值尚需马拉松式探索Managing Hypertension in Pati