辐 射 安 全 自 我 评 估 表

1、辐 射 安 全 自 我 评 估 表-类医用射线装置 评估单位：周口市第三人民医院（章） 评估时间： 2016年 1月 3日河南省环境保护厅监制1基本情况1.1 单位基本情况单位名称：周口市第三人民医院法定代表人（或负责人）：郑俊伟电话位地址： 河南 省（市） 周口 市 川汇 （区、县） 太清路 镇（乡）及街（道、路） 9号 邮政编码： 466000 电话：传真： E-mail: 辐射安全许可证号：豫环辐证P0103 发证单位：周口市环境保护局许可种类与范围 使用类射线装置辐射安全与环保管理机构名称： 放射科 负责人： 张书伟 电话： 13

2、903941600 1.2 射线装置基本信息序号射线装置名称型号数量用途 1X射线诊断设备NenpiooneerDR MD1放射诊断2 辐射安全防护设施与运行（每个装置填一个表）序号检 查 项 目设计建造运行状态备注1*A场所设施隔室操作或防护屏2观察窗防护3*门窗防护4*候诊位设置合理或有合适的防护5辅助防护用品6通风设施7*出入口处电离辐射标志8*出入口处机器工作状态显示9B其它 个人剂量计10消防器材注：加*的项目是重点项，有“设计建造”的划，没有的划X；“运行状态”正常的划，不正常的没有的划X；不适用的均划 /。 不能详尽的在备注中说明。3管理制度序号检 查 项 目成文制度执行情况备注

3、1*A综合辐射安全管理规定2*B射线装置X射线机运行安全操作规程3剂量输出质量控制规程4装置维护与维修制度5*C监测管理监测方案6监测仪表检验与刻度管理制度7D人员管理辐射工作人员健康管理制度8辐射工作人员培训管理制度9X线诊断中受检者防护规定10群体体检正当性规定11*F事故管理 辐射事故应急方案注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划，没有的划X；“执行情况”执行的划，没执行划X；不适用的均划 /。有制度没完全执行的在备注中说明。4 法规执行情况序号检查内容检查结果有无备注1许可证 1.1持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更； 变更后是否办理许可证变更手续。1.2持证单位是否改

4、变或超出所从事活动的种类或者范围；改变或超出后是否按原申请程序重新申领许可证1.3持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所。是否按原申请程序重新申领许可证1.4许可证是否在有效期限内；超出有效期限后，是否办理许可证延续手续。2环评2.1持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所。相应的环境影响登记表已备案3监测3.1工作区域和环境辐射水平测量档案3.2个人剂量监测记录4射线装置管理4.1射线装置台帐（射线装置的名称、型号、射线种类、类别、用途、来源等）5事件与事故5.1是否有辐射安全事件和事故辐射安全事件和事故是否按规定报告6人员管理6.1是否为放射性工作人员建立健康管理

5、档案6.2工作人员、辐射防护人员上岗前培训及复训档案7年度评估报告5 工作场所辐射水平监测记录仪器型号： 单位： 点位编号测量点位描述仪器表头读数备注123451234567测量人： 记录人：6 上次检查改进情况 2015年度辐射安全工作正常。7 存在的主要问题 科室各种辐射规章制度不完善，以后逐步改进。2015年度，我院认真贯彻事业单位管理条例和有关规定、政策，按照登记的业务范围开展活动。2015年在区委、区政府及区卫计委党组正确领导下，以“科学发展观”重要思想为指导，全面贯彻落实“十八”会议精神。按照市、区两级关于卫生工作会议要求，在推进改革、出尽发展、维护稳定的过程中，坚持廉洁奉公，严格遵守廉政准则，全面履行党风廉政建设责任制。全院干部职工艰苦创业，医院各项工作取得新成绩和新突破。成功通过河南省示范卫生服务中心复检，获周口市卫生局2013年全市卫生系统先进集体称号，被区卫计委授予2015年度目标管理先进单位、社区卫生服务管理先进单位。一、医疗、护理、控感工作