安全文化培训教材案例分析(2002新员工)

1、120022002年新员工安全文化培训年新员工安全文化培训案例分析案例分析 案例仅限培训者使用，案例仅限培训者使用，严禁外传！严禁外传！2人员行为哲学人员行为哲学1.1. 人总是会犯错的；人总是会犯错的；2.2. 失误是能够预见、控制和防范的；失误是能够预见、控制和防范的；3.3. 个人行为很大程度上受组织、制度和管理水平的影个人行为很大程度上受组织、制度和管理水平的影响；响；4.4. 鼓励、传授、强化正确行为，个人行为就能得到高鼓励、传授、强化正确行为，个人行为就能得到高水平发挥；水平发挥；5.5. 理解并追踪历史事件同时吸取先前重大事故中的教理解并追踪历史事件同时吸取先前重大事故中的教训，

2、就能避免所不愿意看到的事件发生训，就能避免所不愿意看到的事件发生3人因失误类型人因失误类型1。2。3。4人因失误的代价人因失误的代价 每年有每年有1010万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误；万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误； 每年有每年有4 4万万6 6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡；千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡； 1515-20-20的企业收入削减通常是由于决策失误造成的企业收入削减通常是由于决策失误造成的；的； 8080的飞行事故是机长失误造成；的飞行事故是机长失误造成； 核电站报告的事故中核电站报告的事故中7575都是人因失误造成；都是人因失误造成；5 1.1. 违反工作过程

3、违反工作过程2.2. 工作不慎工作不慎 , ,缺少风险分析缺少风险分析3.3. 工作经验不足工作经验不足4.4. 无票工作无票工作5.5. 接线接反接线接反6. 6. 准备不充分准备不充分7.7. 走错间隔、拉错开走错间隔、拉错开 关、误动作、拆错设备关、误动作、拆错设备8.8. 隔离不完整隔离不完整9.9. 交流不足交流不足10.10. 工业安全工业安全11. 11. 改造工作过程改造工作过程核电站主要人因事件核电站主要人因事件6 从核电厂运行经验和研究中得出结论：引起核电运行事故的因素中人因大约占50%。 在一个核电站里人因失误的数量和比例很大程度上反映了电站的技术发展水平与核安全文化管理

4、水平。 我们的工作始终存在着不足，这是毫无疑问的，重要的是要“知错就改”。“知错”不仅要求我们认识到和承认自己错误的存在，而且要明白错在那里、为什么会错.; “就改”要求我们尽快采取有效措施进行改正，以避免潜在错误的重发。核电站人因事件（核电站人因事件（cont.）7电站人因事件趋势55%65%50%55%45%20%20%20%20%20%0%10%20%30%40%50%60%70%1995年1996年1997年1998年1999年大亚湾核电站国际先进核电站大亚湾核电站历年人因内部事件比例大亚湾核电站历年人因内部事件比例 8电站人因事件趋势大亚湾核电站历年走错间隔事件累积曲线大亚湾核电站历

5、年走错间隔事件累积曲线 （截止于截止于20002000年到年到2 2月月) )1222378100246810121993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年年年累计次数累计次数9导致人因失误的因素导致人因失误的因素The PII Performance Pyramid 高层决策失误高层决策失误组织组织&制度失效制度失效个人失误个人失误设备失效设备失效主管的职能主管的职能管理层职能管理层职能 大多数症状大多数症状大多数根本原因大多数根本原因85%100%10安全极限理论t1V-V100V+S(安全值)S=F（T,I）允许安全值下限允许安全值上限应有的平均安全

6、值安全值极限时间(t)安全值S=F(T,H,I)函数曲线图 11冰山理论冰山理论隐性失效隐性失效 隐性实效隐性实效现性失效现性失效隐性失效隐性失效12 多道屏障的失效多道屏障的失效( (低概率事件低概率事件) )屏障突破安全漏洞个人屏障个人屏障设备屏障设备屏障管理屏障管理屏障13多孔硬干酪模型多孔硬干酪模型Organizational Barriers组织屏障Programmatic Barriers制度屏障Management Barriers管理屏障Individual Barriers个人屏障Latent Organizational Weaknesses - such as:组组织的潜

7、在不足织的潜在不足 包括包括 Poorly Written Procedures,程序编写低劣 Failed / Nonexistent Work Process Barriers 工作过程屏障失效 / 不存在 Ineffective Management 管理不善“纵深防御模式”Dr. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997.(工作环境)(Work Process工作过程)Individual Errors such as:个人失误包括个人失误包括 Weak Knowledge / Skills知识

8、 /技能欠缺 Poor Work Practices经验不足14“纵深防御纵深防御”的屏障的屏障 组织屏障组织屏障制度屏障制度屏障管理屏障管理屏障个人屏障个人屏障Checklist“优秀的守门员优秀的守门员”Mgt Skills & Abilities管理技能管理技能&能力能力Work Process工作过程工作过程Work Environment工作环境工作环境 l 培训l 私人的防护设备l 工具l 来自同事的辅导l 个人的承诺l 个人的经验 l 规程l 惯例l 核对清单l 手册工作开始前简要汇报（班前会） l 在现场的监管人员（工长）l 工作小组（研究吸取的教训和前兆例如，安全委员会，同行

9、小组）自我改进的文化（例如，自我评定，吸取教训，知识和技能开发） l 高效绩目标l 战略计划制订l 新思想和新工艺l 建立组织机构方面的学习文件l 开发组织机构内部的知识/技能l 为完成关键性任务提供工具和资源责任文化 15 多道屏障的失效多道屏障的失效( (低概率事件低概率事件) )业绩增长屏障突破安全漏洞个人屏障个人屏障I I=F(t,p,s.)=F(t,p,s.)设备屏障设备屏障T=F(t,p,s.)T=F(t,p,s.)管理屏障管理屏障M=F(t,p,s.)=F(t,p,s.)16 多道屏障的失效多道屏障的失效( (低概率事件低概率事件) )( (cont.cont.） 屏障失效受时间

10、、地点、设备特性、系统、屏障失效受时间、地点、设备特性、系统、 工作人员、管理制度工作人员、管理制度. .的制约；的制约；三个屏障是有一定关联的，却有其各自的运三个屏障是有一定关联的，却有其各自的运作规律；作规律；其中（个）人的因数对这三道屏障都起着很其中（个）人的因数对这三道屏障都起着很大作用；大作用；个人屏障即是不断可以提高和巩固的却又是个人屏障即是不断可以提高和巩固的却又是最不稳定的；最不稳定的；17减少失误的有效策略减少失误的有效策略The Performance Pyramid 设备失效设备失效个人失误个人失误组织组织&制度失效制度失效高层管理失效高层管理失效探究探究4个领域个领域运

11、用三种策略运用三种策略18交通安全交通安全11999年年09月月26日日9:00左右，左右，MAP车队司机按值班长的指车队司机按值班长的指令驾驶令驾驶“的士头的士头”粤粤B03870到南区到南区12#接应急人员，此接应急人员，此时正值时正值9913号台风最强劲的号台风最强劲的时候，当时候，当“的士头的士头”沿海边沿海边大道以中速行驶到山脚不远大道以中速行驶到山脚不远处，突然一股强风将车吹翻处，突然一股强风将车吹翻在路左的草坪上，造成车辆在路左的草坪上，造成车辆损伤。损伤。如果驾驶员应该意识如果驾驶员应该意识到强台风下：到强台风下：改道行驶，由西门去改道行驶，由西门去南区；南区；自我保护意识；自

12、我保护意识；低速行驶低速行驶19交通安全交通安全21999年年10月月13日上午日上午10点左右，二核土建处点左右，二核土建处XXX驾驶驾驶“岭核岭核019”吉普车从二核工地出发到吉普车从二核工地出发到01楼楼办事，途经北区十字路口时，高速右拐弯欲驶办事，途经北区十字路口时，高速右拐弯欲驶入北区，由于驾驶技术不过关，且转弯车速过入北区，由于驾驶技术不过关，且转弯车速过快，致使吉普车失控，撞至北大门西侧立柱和快，致使吉普车失控，撞至北大门西侧立柱和院墙，导致大门和院墙及车辆严重损坏。幸无院墙，导致大门和院墙及车辆严重损坏。幸无人员伤亡。事故中，当事人在没有取得驾驶执人员伤亡。事故中，当事人在没有

13、取得驾驶执照，也没有取得厂区自驾车资格，私自借用公照，也没有取得厂区自驾车资格，私自借用公车，属于无证驾驶。车，属于无证驾驶。20事件报告事件报告1-（拆错设备拆错设备） 2000/01/03 ，为进行更换，为进行更换2GCT226VL盘根工作，盘根工作，MSM准备工作指令（一级票），指定工作负责人准备工作指令（一级票），指定工作负责人A； 因因A有其他工作，在没有办理手续情况下，有其他工作，在没有办理手续情况下，MSM临临时更换工作负责人时更换工作负责人B； 隔离办准备特殊作业许可证隔离办准备特殊作业许可证9PX5437，工作负责人，工作负责人仍为仍为A； 工作组成员原工作负责人工作组成员原

14、工作负责人B在现场未经核实工作位在现场未经核实工作位置情况下，看到置情况下，看到2GCT231VL处有蒸汽冒出，便认为处有蒸汽冒出，便认为该处是要修的阀门；该处是要修的阀门； B口头通知口头通知MGS人员并现场指定在人员并现场指定在2GCT231VL阀门阀门下搭上脚手架，实际上下搭上脚手架，实际上2GCT226VL无须搭制脚手架；无须搭制脚手架；21 MGS人员根据人员根据B的要求在的要求在2GCT231VL阀门下搭上阀门下搭上脚手架。脚手架。 上午约上午约11时，时，MSM工作负责人工作负责人C到隔离办到隔离办取取PX； 工作负责人工作负责人C到现场后看到已搭好的脚手架便认到现场后看到已搭好

15、的脚手架便认定此处是作业点，并开始在定此处是作业点，并开始在2GCT231VL上作业；上作业； 结果在拆卸该阀门盘根时，一股蒸汽冒出，将灰结果在拆卸该阀门盘根时，一股蒸汽冒出，将灰尘吹入工作负责人尘吹入工作负责人C眼内；眼内； 现场紧急冲洗后，现场紧急冲洗后，C送医疗中心再次冲洗处理，送医疗中心再次冲洗处理，眼睛未受伤害；眼睛未受伤害； B接任工作负责人，继续工作，此时，工作人员接任工作负责人，继续工作，此时，工作人员仍未意识到干错了工作点；仍未意识到干错了工作点；22 为消除为消除2GCT231VL微漏的缺陷，在没有进行工作微漏的缺陷，在没有进行工作准备，没有申请带压堵漏特殊作业许可证的情况

16、准备，没有申请带压堵漏特殊作业许可证的情况下又联系带压堵漏人员在下又联系带压堵漏人员在2GCT231VL阀门进行了阀门进行了带压堵漏。带压堵漏。 完成完成2GCT231VL的堵漏和检修工作，的堵漏和检修工作， 2GCT231VL阀门恢复正常；阀门恢复正常； 2GCT226VL盘根工作仍旧没有被执行，而工作人盘根工作仍旧没有被执行，而工作人员仍未意识到干错了工作点；员仍未意识到干错了工作点； 完成工作后还票，恢复系统；完成工作后还票，恢复系统； 2000/01/04上午，运行人员在现场巡视时发现上午，运行人员在现场巡视时发现2GCT226VL 仍然漏汽。仍然漏汽。232000/02/152000

17、/02/15，206/106206/106大修的大修的MICMIC调试助理调试助理A A被调试负责人安排被调试负责人安排完成一项完成一项206206大修的经验反馈工作，对大修的经验反馈工作，对GCTGCT阀门进行修前参数检查。阀门进行修前参数检查。为此要解除被试的为此要解除被试的GCTGCT阀门的闭锁条件，准备工作的内容是执行阀门的闭锁条件，准备工作的内容是执行TCA 1GCT001TCA 1GCT001；8:208:20常规岛大修例会上，常规岛某承包商敦促仪常规岛大修例会上，常规岛某承包商敦促仪表计算机处尽快执行表计算机处尽快执行GCTGCT阀门的阀门的TCATCA，以便在完成阀门的试验后，

18、以便在完成阀门的试验后，能开始能开始GCTGCT的阀门全面检修工作；的阀门全面检修工作；参加常规岛大修例会的参加常规岛大修例会的A立即立即响应，响应，CALL 了工作负责人后，便找出以前的经验反馈文件（实了工作负责人后，便找出以前的经验反馈文件（实际本次大修有准备的标准文件）；未等工作负责人到达现场，于际本次大修有准备的标准文件）；未等工作负责人到达现场，于 9:15分左右到达隔离办，取出常规岛某承包商用于分左右到达隔离办，取出常规岛某承包商用于1GCT阀门检阀门检修的隔离许可票（工作申请：修的隔离许可票（工作申请：N0018129，许可票：，许可票：9PW5775。该项工作本应用专门执行该项

19、工作本应用专门执行TCA1GCT001的的PI票票9PI0365）；）；事件报告事件报告2-（走错间隔走错间隔）249：25分，分，A错误地走到错误地走到2号机组号机组KCO021AR BAY 1机柜前，机柜前，用经验反馈的文件开始执行用经验反馈的文件开始执行GCT113VV的实验准备工作；造的实验准备工作；造成成2GCT113VV阀门全开阀门全开4分分30秒。使负荷速降秒。使负荷速降C4信号出现，信号出现，从而导致机组快速降负荷，机组负荷由从而导致机组快速降负荷，机组负荷由984MW降到降到935MW，GRE系统控制由自动控制切到手动控制；主控通知系统控制由自动控制切到手动控制；主控通知MI

20、C2GCT113VV阀门全开故障的人员到达现场；在执行的阀门全开故障的人员到达现场；在执行的过程中，忽然通过继电器标牌发现走错了机组，立即解除在过程中，忽然通过继电器标牌发现走错了机组，立即解除在GCT113VV阀门上已实施的阀门上已实施的TCA，使，使GCT系统恢复原状；该系统恢复原状；该工作人员虽意识到问题的严重性，在工作人员虽意识到问题的严重性，在15米电气厂房内迅速恢米电气厂房内迅速恢复现场，但并不知已打开复现场，但并不知已打开2GCT113VV，又未听到主控广播，又未听到主控广播，以为未发生后果，对图纸作了一段时间的研究后返回主控；以为未发生后果，对图纸作了一段时间的研究后返回主控；

21、25当他遇见仪表计算机处处理当他遇见仪表计算机处处理2GCT113VV阀门全开故障的人员阀门全开故障的人员后，立即向他们通报了错走间隔的事情；后，立即向他们通报了错走间隔的事情；由于当时故障已恢复，为慎重他们查清了故障现象和工作内由于当时故障已恢复，为慎重他们查清了故障现象和工作内容相吻合后，即向各级领导及运行人员通报容相吻合后，即向各级领导及运行人员通报GCT阀门全开的原阀门全开的原因；因；机组恢复状态。机组恢复状态。26事件报告事件报告3-对重要活动跟踪不足对重要活动跟踪不足2DVC002ZV2DVC002ZV隔离时间超过特许申请隔离时间超过特许申请技术规范第三章要求：技术规范第三章要求：

22、1/2DVC001/002/003/004ZV1/2DVC001/002/003/004ZV风机风机的机械和电气年检应安排在大修期间进行。的机械和电气年检应安排在大修期间进行。9898年后，年后，为减少大修期间工作，将该项目转入日常工作。为减少大修期间工作，将该项目转入日常工作。9999年年6 6月月1515日，日，MAPMAP计划科发出计划科发出2DVC001ZV2DVC001ZV机械机械/ /电气年电气年检工作票。但检工作票。但STASTA提出：在满功率情况下进行此项维提出：在满功率情况下进行此项维修活动，与技术规范要求相背离，遂决定向国家核修活动，与技术规范要求相背离，遂决定向国家核安全

23、局申请特许和再实施。安全局申请特许和再实施。 8 8月月1818日，日，1717：0000预防预防性周会计划会上，暂定性周会计划会上，暂定2DVC001ZV2DVC001ZV机械机械/ /电气年检安电气年检安排在排在8 8月月2727日进行，但执行与否仍取决特许申请批准日进行，但执行与否仍取决特许申请批准的情况。的情况。 8 8月月1818日晚，日晚，STASTA通知计划科，特许申请已通知计划科，特许申请已批准。批准。27计划科立即调整周计划：计划科立即调整周计划：2DVC001ZV2DVC001ZV年检安排在年检安排在8 8月月2020日上午执行，日上午执行，2DVC002/003/003Z

24、V2DVC002/003/003ZV的年检分别安的年检分别安排在第排在第3434周的周二和周五进行。周的周二和周五进行。 8 8月月1919日计划正日计划正式发出式发出2DVC001/002/003ZV2DVC001/002/003ZV年检计划安排的通知。年检计划安排的通知。 8 8月月2323日日1616：0000风险分析会，风险分析会，1616：3030日计划会、日计划会、8 8月月2424日早会，均讨论了日早会，均讨论了2DVC002ZV2DVC002ZV年检项目，并多年检项目，并多次强调需机械次强调需机械/ /电气工作负责人都到齐后才能实施电气工作负责人都到齐后才能实施隔离。隔离。 9

25、999年年8 8月月2424日日9 9：0000，电气工作负责人到现，电气工作负责人到现场，在机械工作负责人未到现场情况下，场，在机械工作负责人未到现场情况下，OPOOPO实施实施隔离，电气年检完成后隔离，电气年检完成后1010：3232交回许可证。交回许可证。1111：4343在机械工作负责人仍未取票情况下，在机械工作负责人仍未取票情况下，OPOOPO考虑隔考虑隔离时间已超过特许申请时间窗口，即解除隔离。离时间已超过特许申请时间窗口，即解除隔离。导致机械年检工作未执行，并且导致机械年检工作未执行，并且2DVC002ZV2DVC002ZV隔离时隔离时间超过特许申请约间超过特许申请约3939分钟

26、分钟。28事件报告事件报告4-对重要活动跟踪不足对重要活动跟踪不足PT9DVN001PT9DVN001定期试验超期定期试验超期7 7月月1212日日: :计划明确计划明确1DVN007ZV1DVN007ZV电机解体大修及机械年检安电机解体大修及机械年检安排在排在7 7月月2020日。计划检修工期为日。计划检修工期为1212小时（连续进行），小时（连续进行），即在即在7 7月月2020日日8 8：00002020：0000期间完成，期间完成，PT9DVN001PT9DVN001计划计划执行时间为执行时间为7 7月月2020日中班（日中班（14:30-22:0014:30-22:00）。）。7 7

27、月月1313日至日至1818日期间：日期间：MEE/MRMMEE/MRM准备工作正常进行。准备工作正常进行。7 7月月1919日日: :经经MAP/STA/OPOMAP/STA/OPO审查，该工作包合格。审查，该工作包合格。7 7月月2020日：日计划会，日：日计划会，MEEMEE协调工程师以工作量大，不能协调工程师以工作量大，不能按期完工为由提出该工作票延期。会议基本同意延至按期完工为由提出该工作票延期。会议基本同意延至2121日，同时日，同时PTPT也顺延至也顺延至2121日日2020：0000。1717：50MEE50MEE协调工协调工程师向计划工程师补充延期理由，即无起重工，电机程师向

28、计划工程师补充延期理由，即无起重工，电机没有被吊运。没有被吊运。计划工程师再次强调其严重性计划工程师再次强调其严重性-若若2121日不能完工，会导致日不能完工，会导致PTPT超期，而违反超期，而违反GORGOR，但未硬，但未硬性要求性要求MEEMEE当晚加班。当晚加班。297 7月月2121日：生产早会及维修会议，日：生产早会及维修会议，OPOOPO值长强调：该工作值长强调：该工作未完，继续进行，计划工程师继续强调：未完，继续进行，计划工程师继续强调：1DVN007ZV1DVN007ZV电电机解体大修机械年检早会及紧接着的维修会议上执行机解体大修机械年检早会及紧接着的维修会议上执行单位没有提出

29、任何困难单位没有提出任何困难2121日日8 8：30301212：0000：MAPMAP计划工程师协调吊车及性能测计划工程师协调吊车及性能测振振ON-CALLON-CALL人员，并对人员，并对MEEMEE处长及相应的负责人强调事处长及相应的负责人强调事件的严重性，要求当晚工作必须完，件的严重性，要求当晚工作必须完，MEEMEE答应安排。答应安排。 ON-CALLON-CALL会（会（1414：1010开始）：开始）：MEE ON-CALLMEE ON-CALL协调工程师提协调工程师提出：当日重要工作为出：当日重要工作为1DVN007ZV1DVN007ZV电机解体大修，当晚电机解体大修，当晚11

30、11点左右可完。点左右可完。MAP ON-CALLMAP ON-CALL计划员：要求性能晚上给予配合测振计划员：要求性能晚上给予配合测振 。302121日日15:0015:00左右，左右，MEE ON-CALLMEE ON-CALL协调人电话反映：协调人电话反映：MEEMEE更换电机更换电机后，电机与风机对中及连接皮带等工作需后，电机与风机对中及连接皮带等工作需MRMMRM晚上加班。晚上加班。MRM ON-CALLMRM ON-CALL协调人反馈：协调人反馈：MRMMRM已与已与ON-CALLON-CALL运行组长协商完毕，运行组长协商完毕，运行组长同意可以第二天完成工作。运行组长同意可以第二

31、天完成工作。MAP MAP 计划员告诉运行组长：该试验为计划员告诉运行组长：该试验为GORGOR项目，周期为一周，项目，周期为一周，计划在计划在7 7月月2020日执行，现等日执行，现等1DVN007ZV1DVN007ZV完工后执行。完工后执行。运行组长认为一周的试验无问题，现只涉及挂运行组长认为一周的试验无问题，现只涉及挂I0I0，考虑到半夜，考虑到半夜人员疲劳，干活容易出错，明天完成可以。人员疲劳，干活容易出错，明天完成可以。MAP ON-CALLMAP ON-CALL计划人员向当班计划人员向当班STASTA反映此种情况，并询问如果明反映此种情况，并询问如果明天完成对此事怎样定性。天完成对

32、此事怎样定性。当班当班STASTA认为：认为：DVNDVN系统定期试验出现异常次数很多，并且此次系统定期试验出现异常次数很多，并且此次检修工期也较长，这和试验异常的情况类似，对于周期为一检修工期也较长，这和试验异常的情况类似，对于周期为一周的定期试验内部控制。周的定期试验内部控制。运行组长通知计划人员：他与当班运行组长通知计划人员：他与当班STASTA进行了沟通，检修工作进行了沟通，检修工作可以到明天上午完成。最后，可以到明天上午完成。最后，MEEMEE反馈：反馈：2323：0000将电机就位。将电机就位。317 7月月2222日生产早会：值长强调日生产早会：值长强调1DVN007ZV1DVN

33、007ZV为重要检修活动，为重要检修活动，但未提出但未提出PTPT已超期；已超期；STASTA强调该项工作要尽快完成，但强调该项工作要尽快完成，但未提出未提出PTPT已超期；计划工程师没有再重复强调，也未已超期；计划工程师没有再重复强调，也未提出提出PTPT已超期，但在生产活动日报上明确标有已超期，但在生产活动日报上明确标有“1DVN007ZV1DVN007ZV电机解体大修及再鉴定工作将于今天上午电机解体大修及再鉴定工作将于今天上午完成，之后完成，之后OPOOPO进行进行PT9DVN001”PT9DVN001”。2222日日8 8：30-1230-12：0000：MRMMRM协调工程师通知计划

34、在检修过程协调工程师通知计划在检修过程中发现皮带轮的内套有裂纹，需进行加工，可能要延中发现皮带轮的内套有裂纹，需进行加工，可能要延到明天，到明天，MAPMAP计划人员要求抓紧进行，未同意延期，计划人员要求抓紧进行，未同意延期，MRMMRM表示会催促抓紧干。表示会催促抓紧干。2222日日20:4020:40工作结束，解除隔离，工作结束，解除隔离，21:3021:30完成再鉴定试验。完成再鉴定试验。开始拆除脚手架开始拆除脚手架327 7月月2323日日5 5：0000，脚手架拆除和倒列完毕，脚手架拆除和倒列完毕，OPOOPO开始开始PT9DVN01PT9DVN01，5:505:50结束。此时结束。

35、此时PT9DVN001PT9DVN001利用裕度利用裕度5757小时小时5050分，超过分，超过25%25%周期（周期（4242小时）裕度小时）裕度1515小时小时5050分。生产早会上，分。生产早会上，OPO/STA/MAPOPO/STA/MAP出席人员均未提出出席人员均未提出PT9DVN001PT9DVN001超期超期主要原因：主要原因： 没有给出明确的超期时间；没有给出明确的超期时间； 对对GOR IXGOR IX的理解不一致；的理解不一致； 计划编制人员疏漏；计划编制人员疏漏； PMNZVNE002PMNZVNE002规程缺陷；规程缺陷； 潜在后果分析不足；潜在后果分析不足； 工作过程

36、程序中工作票延期的规定不够明确工作过程程序中工作票延期的规定不够明确33事件报告事件报告5-及时发现及时报告及时发现及时报告IOER-1-000037:ABIOER-1-000037:AB楼仓库楼仓库E E区照明线路短路烧焦区照明线路短路烧焦发生日期：发生日期：00-5-900-5-9上午上午 08:30:00 08:30:00 根本原因：安装和施工质量；施工质量意识不强；项根本原因：安装和施工质量；施工质量意识不强；项目管理违反程序。目管理违反程序。事件描述：事件描述： 20002000年年5 5月月9 9日日8 8：3030，ABAB仓管员工开灯准仓管员工开灯准备工作，在合照明开关时，出现

37、打火跳闸现象，并备工作，在合照明开关时，出现打火跳闸现象，并立即跳闸。仓库人员随即通知电气维修人员。电气立即跳闸。仓库人员随即通知电气维修人员。电气人员到现场检查，发现二楼仓库人员到现场检查，发现二楼仓库E E区的照明线路区的照明线路PVCPVC保护管已烧焦，散发的烟气熏黑了附近的墙面和接保护管已烧焦，散发的烟气熏黑了附近的墙面和接线盒。随后电气人员切断了电源，等待查明原因后线盒。随后电气人员切断了电源，等待查明原因后进行处理。进行处理。34事件报告事件报告6重复发生的故事重复发生的故事IOER-1-000006:IOER-1-000006:一支圆珠笔掉入一支圆珠笔掉入1KX1KX厂房乏燃料水

38、池厂房乏燃料水池发生日期：发生日期：00-1-2300-1-23下午下午 11:20:00 10611:20:00 106M04 M04 根本原因：栓笔的地方和材料不当根本原因：栓笔的地方和材料不当 事件描述：事件描述： 20002000年年1 1月月2323日晚日晚2323：2020，在，在1KX1KX厂房倒厂房倒换相关组件时，换相关组件时，MGSMGS工作人员在移动按钮盒的滑车工作人员在移动按钮盒的滑车时，将拴圆珠笔的绳子挂断，该笔掉入乏燃料水池时，将拴圆珠笔的绳子挂断，该笔掉入乏燃料水池D16D16位置的燃料组件（位置的燃料组件（YQ00JXYQ00JX）上管座上。）上管座上。35BX楼

39、火警未遂事件楼火警未遂事件1999年年11月月16日清晨约日清晨约1：50，BX楼楼206办办公室一纸篓被烧化，烟雾触发火警探测器，公室一纸篓被烧化，烟雾触发火警探测器，BX楼保安员黎志强及时响应，准确查出出楼保安员黎志强及时响应，准确查出出事房间并立即用水浇向起火点，由于处理事房间并立即用水浇向起火点，由于处理及时，避免严重事故的发生。及时，避免严重事故的发生。经调查，该事件起因是：经调查，该事件起因是：11月月15日晚，日晚，MTS性能试验科员工性能试验科员工XXX和和XX现场加班现场加班工作后，在工作后，在BX206办公室休息时，违反电办公室休息时，违反电站吸烟控制规定，在办公室吸烟并将

40、未燃站吸烟控制规定，在办公室吸烟并将未燃尽的烟头扔入纸篓，造成此次未遂事件尽的烟头扔入纸篓，造成此次未遂事件。火！火！火！火！3619991999年二核人员死亡事件年二核人员死亡事件1 119991999年年5 5月月6 6日，华兴公司工人日，华兴公司工人XXXXXX为躲雨，为躲雨，在在2RX162RX16米操作平台上奔跑，头撞在支架米操作平台上奔跑，头撞在支架上，在后退过程中从模板的缝隙坠落，上，在后退过程中从模板的缝隙坠落，坠落到坠落到-6.7-6.7米位置，造成死亡米位置，造成死亡。3719991999年二核人员死亡事件年二核人员死亡事件2 219991999年年9 9月月1313日，华

41、兴公司工人日，华兴公司工人XXXXXX在在9NC9NC区区+13.1+13.1米平台上拆脚手架时，不系安全带米平台上拆脚手架时，不系安全带, ,由于所踩的脚手架板滑脱由于所踩的脚手架板滑脱, ,致使其坠落到致使其坠落到4 4米碘过滤器坑底位置，抢救无效死亡米碘过滤器坑底位置，抢救无效死亡。3819991999年二核人员死亡事件年二核人员死亡事件3 319991999年年1010月月1717日日10:3010:30，在，在2#2#穹顶内穹顶内2R2552R255区区+7.75+7.75米处的管道安装区的米处的管道安装区的脚手架上脚手架上距离跳板边缘大约距离跳板边缘大约3030厘米厘米处平放处平放

42、了一个的重约了一个的重约24.524.5公斤的铁公斤的铁质弯头质弯头A A，一个工人正在打磨另外一，一个工人正在打磨另外一个不锈钢弯头个不锈钢弯头B B时，右脚安全鞋前端时，右脚安全鞋前端不小心将弯头不小心将弯头A A碰落，砸在从正下放碰落，砸在从正下放0 0米处经过的另一管工的头部中间位米处经过的另一管工的头部中间位置，安全帽被砸凹陷，导致重型脑置，安全帽被砸凹陷，导致重型脑颅骨损伤。经抢救无效，于颅骨损伤。经抢救无效，于11:1011:10死死亡！亡！啊！啊！SOS3919991999年二核人员死亡事件年二核人员死亡事件4 419991999年年1212月月1818日日16:2016:20

43、左右，中建二局工人左右，中建二局工人XXXXXX在在2MX+16.22MX+16.2米米B B列列5 5轴从事抹灰作业时，轴从事抹灰作业时，从从1.61.6米高的操作架上跳下，跳到盖于孔米高的操作架上跳下，跳到盖于孔洞的模板上，由于模板盖板不能承受其洞的模板上，由于模板盖板不能承受其体重的冲击而断裂，致使其从体重的冲击而断裂，致使其从+16.2+16.2米坠米坠落到落到+0.2+0.2米位置，当场死亡米位置，当场死亡。4020002000年二核人员死亡事件年二核人员死亡事件1 120002000年年5 5月月2626日下午，预制厂罐车间在日下午，预制厂罐车间在9REA0029REA002罐罐内

44、进行胶囊吊装，内进行胶囊吊装，15:1015:10分左右，工作班长分左右，工作班长A A与与FRAFRA专家专家B B讨论完讨论完5 5月月2929日的工作后在胶囊下落日的工作后在胶囊下落前离开现场。班组成员开始用拉倒链将胶囊放前离开现场。班组成员开始用拉倒链将胶囊放下，下，3030分钟后，吊装支架突然由分钟后，吊装支架突然由+7.2+7.2米高空坠米高空坠落，支架击中落，支架击中FRAFRA专家专家B B和劳务工和劳务工C C的头部，由的头部，由于击向于击向B B的一端未直接落地，被的一端未直接落地，被1.51.5米高的浮顶米高的浮顶支柱顶住，所以支柱顶住，所以B B轻伤，送香港医疗；而当时

45、轻伤，送香港医疗；而当时C C正坐着休息，被直接击中，伤势严重，抢救无正坐着休息，被直接击中，伤势严重，抢救无效于效于6 6月月2 2日死亡日死亡。事故发生时，二人均将安全。事故发生时，二人均将安全帽放在一边，没有使用。帽放在一边，没有使用。41盐酸滴入眼，一人受轻伤盐酸滴入眼，一人受轻伤20002000年年1010月月1010日日1515时时3030分，静机处一名工作分，静机处一名工作负责人（负责人（2323公司劳务人员）取得公司劳务人员）取得0SDA357VR 0SDA357VR 的工作许可证，准备对该阀进行解体检修。的工作许可证，准备对该阀进行解体检修。开工前工作负责人到现场测量阀门螺母

46、尺开工前工作负责人到现场测量阀门螺母尺寸时，一滴盐酸滴入眼中，立即冲洗并送寸时，一滴盐酸滴入眼中，立即冲洗并送医疗部门处理，损失工时一天，原因正在医疗部门处理，损失工时一天，原因正在调查。计电站工业事故一次，调查。计电站工业事故一次，IOEIOE一次。一次。42“1.29”窒息死亡事故窒息死亡事故事故时间：事故时间： 2001年年1月月29日上午日上午事故单位：中国核工业第二三建设公司事故单位：中国核工业第二三建设公司死亡人数：死亡人数：1人人致害物：氩气致害物：氩气直接经济损失：人民币直接经济损失：人民币133578.70圆圆43事故发生的经过和现场情况事故发生的经过和现场情况 2001年年1月月29日上午日上午8时许，管道队时许，管道队KW分队分队作业组伯作业组伯XX、胡、胡XX（管工）、郝（管工）、郝X（焊工）（焊工）三人到三人到2KXK12+ +20m燃料倒运仓继续前一天燃料倒运仓继续前一天已组对好的不锈钢管（已组对好的不锈钢管（2735mm）焊接工）焊接工作。作。 在焊接前检查氩气瓶没有