重症肌无力(2)

1、重症肌无力重症肌无力Diseases of Neuromuscular Junctionmyasthenia gravisMG概概 述述r 神经神经-肌肉接头处肌肉接头处 (Neuromuscular junction) 定位定位 发生传递障碍的发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性获得性 (acquired) 自身免疫病自身免疫病 (Autoimmune disease) 定性定性神经肌肉接头神经肌肉接头概概 述述流行病学流行病学病因病因&发病机制发病机制正常正常MG病因病因&发病机制发病机制正常正常MG抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药病因&发病机制1. 首发症

2、状首发症状 眼外肌无力眼外肌无力上睑下垂上睑下垂(ptosis)斜视斜视&复视复视(diplopia)眼球运动受限眼球运动受限瞳孔括约肌不受累瞳孔括约肌不受累MG典型临床特点典型临床特点: 肌无力呈斑片状分布肌无力呈斑片状分布临床表现皱纹减少皱纹减少, 表情困难表情困难, 闭眼闭眼&示齿无力示齿无力连续咀嚼困难连续咀嚼困难, 进食经常中断进食经常中断转颈、抬头困难转颈、抬头困难2. 临床特征临床特征90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹面肌受累面肌受累咀嚼肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累延髓肌受累颈肌受累颈肌受累饮水呛饮水呛, 吞咽困难吞咽困难, 声音嘶哑声音嘶哑&鼻音鼻音临床表现临床表现4肢体无力

3、肢体无力, 上肢重于下肢上肢重于下肢, 近端重于远端近端重于远端4呼吸肌、膈肌受累呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难出现咳嗽无力、呼吸困难4偶有心肌受累，可突然死亡偶有心肌受累，可突然死亡4呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡继发吸入性肺炎可导致死亡严重时出现严重时出现 平滑肌平滑肌&膀胱括约肌一般不受累膀胱括约肌一般不受累临床表现临床表现奎宁奎宁, 奎尼丁奎尼丁, 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺, 青霉胺青霉胺, 心得心得安安, 苯妥英苯妥英, 锂盐锂盐, 四环素四环素&氨基糖甙类抗生氨基糖甙类抗生素素可加重症状可加重症状感染感染妊娠妊娠月经前常月经前常, 精神创伤精神创伤, 过

4、度疲劳过度疲劳避免使用的药物避免使用的药物病情加重原因病情加重原因&诱因诱因临床表现临床表现临床表现临床表现4受累肌易疲劳受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是短期休息后好转是MG特征性表现特征性表现3. 临床检查临床检查疲劳试验疲劳试验: 持续向上凝视持续向上凝视2min, 上睑下垂可加重上睑下垂可加重, 短暂休息后短暂休息后肌力改善肌力改善4受累肌无力不符合任一神经受累肌无力不符合任一神经神经根神经根&中枢神中枢神 经系统病变分布经系统病变分布4进展性病例受累肌可轻度肌萎缩进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常感觉正常, 通常通常 无

5、反射改变无反射改变 患者急骤发生延髓肌患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能以致不能维持换气功能, 称为危象称为危象. 是是MG常见的致死原因常见的致死原因 4. 危象危象肺部感染肺部感染&手术手术(胸腺切除术胸腺切除术)可诱发危象可诱发危象,情绪波动情绪波动&系统性疾病可加重症状系统性疾病可加重症状临床表现临床表现胆碱能危象胆碱能危象 (Cholinergic crisis)肌无力危象肌无力危象 (Myasthenic crisis)反拗危象反拗危象 (Irritabillitic crisis) 4. 危象危象临床表现临床表现. 可发现胸腺瘤可发现胸腺瘤.

6、 40岁以上患者常见岁以上患者常见1. 胸部胸部X线线 & CT平扫平扫辅助检查辅助检查胸部胸部CT(纵隔窗纵隔窗)胸腺瘤胸腺瘤W 约约90%的全身型的全身型MG患者患者3Hz或或5Hz重复电刺激重复电刺激 出现衰减反应出现衰减反应(神经肌肉传递障碍神经肌肉传递障碍) 眼肌型阳性率低眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断故正常不能排除诊断2. 电生理检查电生理检查低频波幅递减低频波幅递减(5HZ, 右面神经右面神经)辅助检查3. AChR-Ab测定测定 85%90%的全身型的全身型, 50%60%单纯单纯 眼肌型眼肌型MG患者患者AChR-Ab滴度增高滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行但抗体

7、水平可与临床状况不平行辅助检查辅助检查 1. 诊断诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性症状的波动性晨轻暮重特点晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊诊断诊断可疑病例可通过下述检查确诊可疑病例可通过下述检查确诊重复活动后受累肌肉重复活动后受累肌肉肌无力明显加重肌无力明显加重AChR-Ab滴度测定滴度测定 诊断诊断 AChR-Ab增高敏感性增高敏感性88%, 特异性特异性99%但正常不能排除诊断但正常不能排除诊断疲劳试验疲劳试验(Jolly试验试验)诊断诊断疲劳试验疲劳试验(Jolly试验试验)+ 重复活动后受累肌肉重复活动后受累

8、肌肉 肌无力明显加重肌无力明显加重诊断诊断 新斯的明新斯的明12mg肌注肌注, 20min 肌力改善约持续肌力改善约持续2h, 为为(+)新斯的明新斯的明(neostigmine)试验试验注射前注射前注射后注射后阿托品阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎肌注可拮抗流涎增多、腹泻增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样恶心等毒蕈碱样反应反应抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验诊断诊断 腾喜龙腾喜龙10mg+注射用水稀释至注射用水稀释至1ml, i.v注射注射 2mg, 如可耐受如可耐受30s内内i.v注射注射8mg 30s内肌力改善内肌力改善, 持续约持续约5min为为(+)抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验腾喜

9、龙腾喜龙(tensilon)试验试验诊断诊断q 用低频用低频(5Hz)&高频高频(10Hz以上以上)重复刺激重复刺激 尺神经、腋神经尺神经、腋神经&面神经面神经q 如动作电位波幅递减如动作电位波幅递减10%以上为以上为(+), MG(+)率率 约约80%q 应停用抗胆碱酯酶药应停用抗胆碱酯酶药24h后检查后检查, 否则可假阴性否则可假阴性 神经重复电刺激检查神经重复电刺激检查诊断诊断(1) MG与与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Eaton综合征综合征病变性质及部位病变性质及部位自身免疫病自身免疫病, 突触后膜突触后膜AChR病病变导致变导

10、致NMJ传递障碍传递障碍自身免疫病自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜电累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道压依赖性钙通道患者性别患者性别女性居多女性居多男性居多男性居多伴发疾病伴发疾病其他自身免疫病其他自身免疫病癌症癌症, 如肺癌如肺癌临床特点临床特点眼外肌、延髓肌受累眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨全身性骨骼肌波动性肌无力骼肌波动性肌无力, 活动后活动后加重、休息后减轻加重、休息后减轻, 晨轻暮晨轻暮重重四肢肌无力为主四肢肌无力为主, 下肢症状重下肢症状重, 脑神脑神经支配肌不受累或轻经支配肌不受累或轻疲劳试验疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是

11、特征性表现又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验试验(+)可呈可呈(+), 但不明显但不明显低频低频高频重复电刺激高频重复电刺激波幅均降低波幅均降低, 低频更明显低频更明显低频使波幅降低低频使波幅降低,高频可使波幅增高高频可使波幅增高血清血清AChR-Ab水平水平增高增高不增高不增高鉴别诊断鉴别诊断 明确的病史明确的病史 新斯的明新斯的明&腾喜龙也可改善症状腾喜龙也可改善症状(2) 肉毒杆菌肉毒杆菌&有机磷中毒有机磷中毒蛇咬伤引起蛇咬伤引起NMJ传递障碍传递障碍鉴别诊断鉴别诊断(3) 其他肌无力其他肌无力r 肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化r 进行性肌营养不良进行性肌营养不良r 延髓麻痹、甲

12、亢延髓麻痹、甲亢&神经症引起神经症引起1. 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药溴吡斯的明溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次次/d (根据症状确定个体化剂量根据症状确定个体化剂量)E 吞咽困难可餐前吞咽困难可餐前30min服药服药E 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明80mgE 少数患者可用新斯的明少数患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射肌肉注射 可改善症状可改善症状, 不能影响病程不能影响病程治疗治疗 腹痛腹痛, 腹泻腹泻, 恶心恶心, 呕吐呕吐, 流涎流涎, 支气管支气管 分泌物增多分泌物增多, 流泪流泪, 瞳孔缩小瞳孔缩小&出汗等

13、出汗等毒蕈碱样副作用毒蕈碱样副作用预先用阿托品预先用阿托品0.4mg可减轻肠管可减轻肠管蠕动过强蠕动过强&唾液过多唾液过多1. 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药治疗治疗v 抗胆碱酯酶药反应较差抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用已行胸腺切除患者适用v 用药早期肌无力可能加剧用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗应住院治疗, 剂量剂量& 疗程个体化疗程个体化Cushing综合征综合征, 高血压高血压, 糖尿病糖尿病, 胃溃疡胃溃疡,白内障白内障, 骨质疏松骨质疏松, 戒断综合征等戒断综合征等 副作用副作用病因治疗病因治疗2. 皮质类固醇皮质类固醇治疗治疗大剂量泼尼松大剂量泼尼松(开始开始6080

14、mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量症状好转逐渐减至维持量(隔隔 日日515mg/d)隔日用药可减轻副隔日用药可减轻副作用作用, 1个月症状改个月症状改善善, 数月疗效达高峰数月疗效达高峰甲基泼尼松龙冲击疗法甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用连用35d, 13个疗程个疗程用于反复发生危象用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解大剂量泼尼松不缓解2. 皮质类固醇皮质类固醇治疗治疗硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d), 自自1mg/(kg.d)开始开始4严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用酯酶药改善

15、不明显可试用4小剂量皮质类固醇疗效不持续患者小剂量皮质类固醇疗效不持续患者骨髓抑制骨髓抑制, 易感染易感染应定期检查血象应定期检查血象&肝、肾功能肝、肾功能, 白细胞白细胞3 109/L停用停用3.免疫抑制剂免疫抑制剂病因治疗病因治疗治疗治疗骁悉骁悉(mycophenolate mofetil)1g, p.o, 2次次/d, 通常迟至数月起效通常迟至数月起效选择性抑制选择性抑制T & B淋巴细胞增生淋巴细胞增生3.免疫抑制剂免疫抑制剂 副作用轻微副作用轻微(腹泻腹泻, 恶心恶心, 腹痛腹痛, 发热发热, 白细胞减少白细胞减少&水肿等水肿等)治疗治疗疗效持续数日疗效持续数日&数月数月, 安全安全

16、, 费用昂贵费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理胸腺切除术前处理, 避免避免&改善术后呼吸危象改善术后呼吸危象4. 血浆置换血浆置换病因治疗病因治疗治疗治疗4剂量剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注滴注, 连用连用35d4用于各种类型危象用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行较血浆置换简单易行4副作用副作用: 头痛头痛, 感冒样症状感冒样症状, 12d可缓解可缓解5. 免疫球蛋白免疫球蛋白病因治疗病因治疗治疗治疗60岁岁MG患者患者 全身型全身型MG(包括老年患者包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴

17、复视眼肌型伴复视 约约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解无胸腺瘤患者术后症状可缓解6. 胸腺切除胸腺切除病因治疗病因治疗 症状严重患者一般不宜症状严重患者一般不宜胸腺切除胸腺切除可改善可改善&缓解症状缓解症状, 疗效常在数月或数年后显现疗效常在数月或数年后显现治疗治疗4抗胆碱酯酶药量不足引起抗胆碱酯酶药量不足引起4肺感染或大手术肺感染或大手术(包括胸腺切除术包括胸腺切除术)后常可发生后常可发生4呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象口腔分泌物导致危象肌无力危象肌无力危象最常见（约最常见（约1%MG患者出现）患者出现）腾喜龙试验可证实腾

18、喜龙试验可证实维持呼吸功能维持呼吸功能, 预防感染预防感染, 至患者从危象中恢复至患者从危象中恢复 7. 危象的处理危象的处理治治 疗疗 出现肌束震颤或毒蕈碱样反应出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白可伴苍白, 多汗多汗, 恶心恶心, 呕吐呕吐, 流涎流涎, 腹绞痛腹绞痛 或瞳孔缩小或瞳孔缩小胆碱能危象胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法 7. 危象的处理危象的处理抗胆碱酯酶药过量所致抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重腾喜龙无效或加重治治 疗疗. 腾喜龙试验无反应腾喜龙试验无反应反拗危象反拗危象停用抗胆碱酯酶药停