2014ESC急性肺栓塞指南解读(CCGI-郭新贵).

1、 2021ESC急性肺栓塞诊治指南解读急性肺栓塞诊治指南解读郭新贵郭新贵复旦大学附属华东医院复旦大学附属华东医院 急性肺栓塞治疗指南更新急性肺栓塞治疗指南更新n2000年欧洲心脏病学会ESC推出了第1版急性肺栓塞APE诊断和治疗指南。n2021ESC推出了第2版急性肺栓塞APE诊断和治疗指南。n2021年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南。与前两版比，新指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH等方面进行了进一步更新，更为实用，可操作性强。急性肺栓塞的自然病程急性肺栓塞的自然病程nAPE 50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发生于深静脉血栓形成3-7

2、天；10%患者死于APE病症出现后1小时。n5-10% APE 表现有休克或低血压；50%没有休克但伴有右心功能障碍或损伤的实验室证据。n90%死亡病例未治疗过，只有10%死亡病例是被治疗过。nO.5-5%的被治疗过的APE患者出现 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)n未经抗凝治疗的有病症APE患者或DVT患者有50%在3个月复发。n 年龄：年龄： PE发生的平均年龄是发生的平均年龄是62岁，岁，65%的的PE患者年龄大于患者年龄大于n 60岁，岁，80岁以上人群发生岁以上人群发生PE发生率是发生率是50岁以下人群发生率岁以下人群发生率 n 的的8倍倍n 恶性肿瘤是是最常见的危险因素恶性肿

3、瘤是是最常见的危险因素27%n DVT 或或 PE病史病史19% n 制动、手术史制动、手术史15%nClinical features in patients with pulmonary embolism at a community hospital: analysis of 4 years of data. J Thromb Thrombolysis.2021 May 17.nManagement of submassive pulmonary embolismJ. Circulation,2021,122(11):1124-1129.n 强易患因素强易患因素OR10；n下肢骨折；髋关

4、节或膝关节置换术；下肢骨折；髋关节或膝关节置换术；n3个月内因心力衰竭、房颤、心肌梗死入个月内因心力衰竭、房颤、心肌梗死入院；院；n严重创伤；脊髓损伤；严重创伤；脊髓损伤；n既往既往VTE； n 中等易患因素中等易患因素OR 2-9；n膝关节镜手术；中心静脉置管；膝关节镜手术；中心静脉置管；n充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中瘫痪；充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中瘫痪；n癌症、化疗；癌症、化疗；n自身免疫性疾病、激素替代治疗、口服避自身免疫性疾病、激素替代治疗、口服避孕药；孕药；n 感染、产后、血栓倾向感染、产后、血栓倾向 n 弱易患因素弱易患因素OR2；n卧床休息大于天；卧床休息大于天；n糖尿病、

5、高血压、肥胖；糖尿病、高血压、肥胖；n老年人，长时间座位；老年人，长时间座位；n腹腔镜手术；腹腔镜手术；n n 不明原因的突发呼吸困难和低氧血症：60-80%n 胸痛：40-50%n 咯血：7-11%三联征的发生率缺乏20%n 晕厥；19% 常是巨大肺栓塞、老年患者首发病症n 窦性心动过速30%n 不明原因的肺动脉高压n 动脉血气分析动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、局常表现为低氧血症、低碳酸血症、局部患者结部患者结 n 果可以正常果可以正常 n 血浆血浆D-D-二聚体二聚体D-dimerD-dimer有较大的排除诊断意义有较大的排除诊断意义, , n 其含量其含量 500ug/L

6、15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治疗住院治疗 + 低危低危 (1%) 早期出院或院外治早期出院或院外治疗疗 非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。情况。急性期溶栓治疗；血流动力学不否稳定；如休克、低血压急性期溶栓治疗；血流动力学不否稳定；如休克、低血压(收缩压收缩压2)初始治疗疑心初始治疗疑心PTE开始开始长期治疗长期治疗急性急性PTEPTE推荐在第一天即启用推荐在第一天即启用VKAVKA+2021ESC APE诊断和治疗指南诊断和治疗指南抗凝治疗方案抗凝治疗方案可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心

7、动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层血压、右心负荷、心肌酶危险分层血压、右心负荷、心肌酶高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝2021急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程2021ESC APE诊断和治疗指南诊断和治疗指南更新更新1：细化危险分层：细化危险分层新指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评新指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、分、超声心动图、CT和生物标志物等确定患者危险分层，和

8、生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略。进而决定下一步诊疗策略。对于高危患者，强调尽早行对于高危患者，强调尽早行CT肺动脉造影肺动脉造影CTPA明确诊明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗B。非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性，对前者非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性，对前者强调行强调行CTPA明确诊断，后者可先行明确诊断，后者可先行D-二聚体检查，对阳二聚体检查，对阳性患者进一步行性患者进一步行CTPA。简化了肺栓塞严重指数评分PESI，将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰。简化PESI只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺

9、部疾病、脉搏110次/分、收缩压100mmHg和动脉血氧饱和度90%这6个工程，每项计1分年龄年龄 55岁岁分分 心力衰竭心力衰竭/肺部疾病肺部疾病 分分 肿瘤肿瘤 分分 脉搏脉搏110次次/分分 分分 收缩压收缩压100mmHg 分分 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度90% 分分细化危险分层细化危险分层新指南对中危患者进一步分新指南对中危患者进一步分层，根据右心功能和心肌层，根据右心功能和心肌损伤标志物分为中高危损伤标志物分为中高危二者均阳性和中低危二者均阳性和中低危两者之一阳性或均阴两者之一阳性或均阴性，这利于将其治疗策性，这利于将其治疗策略进一步细化。略进一步细化。推荐中高危患者需密切监测，

10、推荐中高危患者需密切监测，以便早期发现血流动力学以便早期发现血流动力学失代偿征象并及时开始补失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗救性再灌注治疗C，首选溶栓治疗首选溶栓治疗a B对有溶栓禁忌证或溶栓失败对有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓者，可行外科肺动脉血栓切除术切除术b C，也可推，也可推荐经导管近端肺动脉血栓荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术切除术或碎栓术bB。 2021ESC APE诊断和治疗指南诊断和治疗指南 诊治流程诊治流程更新更新2：推荐新型口服抗凝药：推荐新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中中的应用提供了证

11、据，其有效性不劣于华法林，且的应用提供了证据，其有效性不劣于华法林，且在大出血等平安性终点事件方面可能优于华法林。在大出血等平安性终点事件方面可能优于华法林。新指南首次就新型口服抗凝药在新指南首次就新型口服抗凝药在APE中的应用作了中的应用作了全面推荐，全面推荐，4种新型口服抗凝药均可替代华法林种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗用于初始抗凝治疗B。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗防止了合用利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗防止了合用低分子量肝素；达比加群和依度沙班必须在急低分子量肝素；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。性期胃肠外抗凝后才能应用。以上以上4种新型口服抗

12、凝药均不能用于严重肾功能损种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者害者A。推荐新型口服抗凝药推荐新型口服抗凝药新指南对新指南对APE长期抗凝治疗时程未长期抗凝治疗时程未做修订。在药物选择方面，新指做修订。在药物选择方面，新指南指出，大局部患者长期应用维南指出，大局部患者长期应用维生素生素K拮抗剂，而肿瘤患者长期应拮抗剂，而肿瘤患者长期应用低分子量肝素更平安有效。用低分子量肝素更平安有效。新指南推荐利伐沙班、阿哌沙班和新指南推荐利伐沙班、阿哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期达比加群可替代华法林用于长期抗凝治疗抗凝治疗aB。此外，还提高了阿司匹林在此外，还提高了阿司匹林在APE二二级预防中的地

13、位，对不能耐受或级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林考虑口服阿司匹林bB。抗凝治疗抗凝治疗疗程疗程PE长期抗凝的目长期抗凝的目的；预防静脉血的；预防静脉血栓栓塞症栓栓塞症VTE复发。复发。PE患者应至少接患者应至少接受受3个月抗凝治疗个月抗凝治疗；PE患者接受患者接受3、6、12个月的抗凝个月的抗凝治疗停药后，复治疗停药后，复发的风险是相同发的风险是相同无限期抗凝治疗无限期抗凝治疗可使可使VTE的复发的复发减少减少90%，但收，但收益可局部被每年益可局部被每年1%或更高的大出或更高的大出血风险抵消；血风险抵消；抗凝治疗抗凝治疗疗程

14、疗程长期抗凝治疗应因人长期抗凝治疗应因人而异，个体化原那么而异，个体化原那么 1.局部病例的危局部病例的危险因素可短期内消除险因素可短期内消除，如短期制动、创伤，如短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗和手术等，抗凝治疗3个月个月 2.对于栓子来对于栓子来源不明的首发病例，源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少给予抗凝治疗至少3-6个月。个月。停抗凝治停抗凝治疗前，反复查疗前，反复查D-dim，均为阴性，均为阴性 3.合并深静脉合并深静脉血栓形成患者需长期血栓形成患者需长期抗凝。抗凝。 4.假设为复发假设为复发性肺血栓栓塞症或合性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，终生长高压

15、的患者，终生长期抗凝。期抗凝。当抗凝相关出血风险当抗凝相关出血风险与继续抗凝治疗的不与继续抗凝治疗的不便超过便超过VTE复发风险复发风险时，应停止抗凝治疗时，应停止抗凝治疗。更新更新3：关注长期并发症：关注长期并发症CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是要表现的一组综合征，是APE的长期并发症。的长期并发症。据文献报告，据文献报告，APE后前两年内约后前两年内约0.1%9.1%的的患者会演变为患者会演变为CTEPH。对于对于APE抗凝治疗抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是

16、否存在力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在CTEPH。但新指南并不推荐对所有的无病症。但新指南并不推荐对所有的无病症APE患者筛查患者筛查CTEPHCCTEPH的诊断需满足两个条件：右心导管术测的诊断需满足两个条件：右心导管术测量肺动脉平均压量肺动脉平均压25mmHg，肺小动脉锲压，肺小动脉锲压15mmHg；至少一个肺段灌注缺损，或肺动；至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。 APEAPE病例病例 n 患者患者 ，男性，男性，41岁。岁。 2021年年3月月24日下午入院。日下午入院。n 出现胸闷、心慌、气短，天，稍快走或登一出

17、现胸闷、心慌、气短，天，稍快走或登一 楼就感心慌、楼就感心慌、气短。气短。n3月月24日上午门诊查肺日上午门诊查肺CT；左肺上叶尖后；左肺上叶尖后 段少段少 许纤维灶，许纤维灶，散在磨玻璃影充散在磨玻璃影充n气不良待排，两肺下叶散在炎症灶可能。少量心包积气不良待排，两肺下叶散在炎症灶可能。少量心包积液。液。n查查Pro-BNP9000pg/ml。静息心电图显示；窦性心动过速。静息心电图显示；窦性心动过速120130次次/n分，前壁导联分，前壁导联ST段改变。考虑肺炎，心功能不全。段改变。考虑肺炎，心功能不全。n UCG3月月26日；右房、右室扩大，右室收缩功能减退，日；右房、右室扩大，右室收缩

18、功能减退，肺动脉增宽，肺动脉增宽，n 重度肺动脉高压重度肺动脉高压75mmHg，少量心包积液。，少量心包积液。n 急查急查D-二聚体阳性，定量；二聚体阳性，定量；3月月25日日n高度疑心肺栓塞，高度疑心肺栓塞，26行肺行肺CT造影造影(CTPA)入院心电图入院心电图3/24/2021)3/24/2021)入院胸片入院胸片3/24/202114)3/24/202114)肺动脉造影肺动脉造影3/26/2021)3/26/2021)肺动脉造影肺动脉造影3/26/2021)3/26/2021)CTPA；两侧肺动脉多发性栓塞，左上肺及左下肺病变肺；两侧肺动脉多发性栓塞，左上肺及左下肺病变肺 段段 可疑肺

19、梗死，右心扩大可疑肺梗死，右心扩大治疗经过治疗经过 2021年年3月月26日下午日下午4点肺点肺CT造影结果血栓；两侧肺动脉多发性栓造影结果血栓；两侧肺动脉多发性栓 塞，左上肺及左下肺病变肺段可疑肺梗死，右心扩大塞，左上肺及左下肺病变肺段可疑肺梗死，右心扩大收到肺收到肺CT造影结果的口头报告后，造影结果的口头报告后， 3月月26日下午日下午5点开始溶栓治疗点开始溶栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗 ； 肝素肝素3000u，静脉推注，静脉推注 rt-PA爱通立爱通立15mg在在30分钟内静脉滴完分钟内静脉滴完 rt-PA35mg在在90分钟内静脉滴完分钟内静脉滴完 肝素肝素12500u静脉滴注，静脉滴注，

20、600u/h，维持，维持48小时小时 低分子肝素，皮下，低分子肝素，皮下，bid 华法林，华法林，qd溶栓治疗后心电图溶栓治疗后心电图凝血功能及凝血功能及D-二聚体变化二聚体变化 日期日期PTINRAPTTD-dimmg/L 2014-3-2514.6s1.2927.5s6.912014-3-2714.3s1.8624.4s36.762014-3-2813.3s1.9824.8s10.642014-3-3115.7s2.1126.1s2.50 2014-4-421.3s2.0929.7s2.012014-4-927.5s2.3734.2s1.17 2 2周后复查肺动脉造影周后复查肺动脉造影4/

21、8/2021)4/8/2021)CTPA；两侧肺动脉栓塞局部溶解；两侧肺动脉栓塞局部溶解治疗结果治疗结果 治疗治疗2周后，患者胸闷、心慌、气短完全消失，体力恢复很好。周后，患者胸闷、心慌、气短完全消失，体力恢复很好。UCG3月月28日；肺动脉高压日；肺动脉高压50mmHg,出院前出院前UCG4月月8日；肺动脉高压日；肺动脉高压30mmHg出院前华法林，出院前华法林，qdINR 2.75)，建议华法林长期服用；建议华法林长期服用； 1.出院前周围血管超声检查；左侧颈静脉见中等回声考虑出院前周围血管超声检查；左侧颈静脉见中等回声考虑 附壁血栓附壁血栓 2. 2021年年9月患肺炎合并胸腔积液，月患肺炎合并胸腔积液， 在我院呼吸科住院治疗在我院呼吸科住院治疗 两周，两周，痊愈回忆分析，也应该是肺栓塞痊愈回忆分析，也应该是肺栓塞2021年年4月月10日出院，建议每月复查超声，日出院，建议每月复查超声，6月复查月复查CTPA CTEPHCTEPH病例病例 患者，男性，38岁，2021年4月28日入院。2021年2月起出现反复气急、咳嗽，偶有痰中带血丝，反复在外院就诊，肺CT提示肺部感染，经抗感染、止血等治疗后病症仍反复。 2021年4月24日中山医院查，4月28日肺动脉CT：肺动脉主干及分支广泛