麻醉前访视-唐旭

1、麻醉前访视麻醉前访视重庆市中山医院麻醉科 唐旭什么是术前访视？什么是术前访视？v麻醉前访视即术前了解和评估患者术前生理、心理状态及手术风险并做出相应处理减少患者围术期风险的过程。为什么要访视？v麻醉前病人除需手术治疗的外科疾病外，往往还有其他并存疾病或某些特殊情况，病人的精神状态如焦虑、恐惧等情绪也会影响患者生理状态，引起内环境紊乱。麻醉前对患者的仔细检诊、准确评估、完善准备安抚患者情绪，不仅可以提高安全性、减少并发症、加速患者康复、降低医疗费用，还可以扩大手术范围和适应证，可以使一般难以接受手术治疗的病人得到适当的手术治疗。术前访视的时间、地点、人物v麻醉前一日进行，病情复杂病例麻醉前数日，

2、以便有时间完善麻醉前必要的准备。v门诊手术或日间手术。（电话、问卷或表格）v电脑、医生办公室、病床前。v患者和（或）家属。访视病人流程访视病人流程v初拟麻醉方案。初拟麻醉方案。v查阅患者电子病历（病史、常规及特殊检查结果）。查阅患者电子病历（病史、常规及特殊检查结果）。v与主管医生沟通，完善术前准备，就麻醉及手术中与主管医生沟通，完善术前准备，就麻醉及手术中相互配合达成共识。相互配合达成共识。v病房查看病人，安抚患者情绪，就麻醉风险和配合病房查看病人，安抚患者情绪，就麻醉风险和配合注意事项与患者及家属沟通，签署麻醉同意书。注意事项与患者及家属沟通，签署麻醉同意书。v向主管麻醉医生汇报病史。向主

3、管麻醉医生汇报病史。查阅病历v主诉、现病史、既往史、个人史、过敏史、遗传病史、特殊用药史、月经史等。v体格检查结果。常规检查常规检查v常规检查：血液常规、凝血功能、肝肾功、免疫状常规检查：血液常规、凝血功能、肝肾功、免疫状态、心电图、胸片。缺一不可。态、心电图、胸片。缺一不可。v心电图存在重大异常者，应注意有无请麻醉科和心内科会诊。如严重窦缓、频发室性早波博、多源性室早、预激综合症等，如果患者心电图存在心动过缓、完全性左束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞、2度2型AVB，则必须在术前安置临时心脏起搏器。v胸片：有无肺部感染、实变、积液、气胸、大泡、活动性肺结核。特殊检查特殊检

4、查v特殊检查：肺功能、超声心动图、特殊检查：肺功能、超声心动图、24小时动小时动态心电图、态心电图、CT、血管超声等、心肌标志物、血管超声等、心肌标志物、心肌酶谱。心肌酶谱。v肺功能：注意将患者肺功能检查结果与活动肺功能：注意将患者肺功能检查结果与活动耐量相结合进行评估。耐量相结合进行评估。v超声心动图：结构和功能有无异常、超声心动图：结构和功能有无异常、EF。v血管超声：有无血栓或癌栓。血管超声：有无血栓或癌栓。vCT：肿瘤的部位、大小以及与血管的关系。：肿瘤的部位、大小以及与血管的关系。v心肌标志物及心肌酶谱：近期有无心梗。心肌标志物及心肌酶谱：近期有无心梗。医生办公室医生办公室v全面阅读

5、病历（特别是电脑上未出报告的检查全面阅读病历（特别是电脑上未出报告的检查结果），对病情、诊断和手术麻醉风险有一个结果），对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解；总体了解；v与主管医生沟通，了解手术方案和对麻醉的特与主管医生沟通，了解手术方案和对麻醉的特殊要求；殊要求；v对存在合并症，需要相关科室会诊的患者，应对存在合并症，需要相关科室会诊的患者，应特别注意会诊意见（在医疗文书中）特别注意会诊意见（在医疗文书中）沟通沟通v良好的沟通等于成功的一半。良好的沟通等于成功的一半。v既安抚患者情绪，取得患者信任，同时交代手术麻醉风险。既安抚患者情绪，取得患者信任，同时交代手术麻醉风险。v既要让患者重视

6、，又不能让患者太过紧张甚至恐惧。既要让患者重视，又不能让患者太过紧张甚至恐惧。v询问病史和一些体格检查体现对患者的关心，增加信任感。询问病史和一些体格检查体现对患者的关心，增加信任感。v最常见的（牙齿松动、穿刺部位出血）和最严重的（心脑血最常见的（牙齿松动、穿刺部位出血）和最严重的（心脑血管意外、生命危险）麻醉并发症。管意外、生命危险）麻醉并发症。v小细节大作用（礼仪、语气）小细节大作用（礼仪、语气） 。 重点突出、重点突出、 条理分明、深入浅出、真诚、耐心条理分明、深入浅出、真诚、耐心 图片分享访视病人访视病人 v按照一定的顺序全面询问病史：包括主述、要按照一定的顺序全面询问病史：包括主述、

7、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。近期有无上感史。史及过敏史。近期有无上感史。v对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检；血压测定、氧饱和度、心脚的有顺序的体检；血压测定、氧饱和度、心肺听诊、肺听诊、Allen试验、穿刺部位检查、评估气管试验、穿刺部位检查、评估气管插管难度。插管难度。穿刺部位检查穿刺部位检查v穿刺部位有无畸形、感染病灶、手术瘢痕。气道评估v张口度、下颌大小、舌体、颈长度（甲颏距离、胸

8、颏距离） 、颈椎活动度、门齿情况等v马氏分级特殊情况v急性心梗患者6月内不行择期手术，心衰者控制3-4周后手术。v术前应用抗凝药物（阿司匹林、氯吡格雷、华法林等）者应停药后低分子肝素替代治疗，未停药者慎用或不用椎管内麻醉。v术前降压药服用至手术当日，ca+阻滞剂、ACEI、ARB。v术前应用特殊降压药（利血平、优降宁、可乐定、罗布麻），应停用1-2周，选用其他药物替代。v应用利尿剂者，应关注水电解质情况。v术前血糖控制5.6-11.2mmol/L，术前继续控制血糖（胰岛素或降糖药）。访视病人访视病人v结合拟行的手术和麻醉方式，全面分析和估计病人对麻醉和结合拟行的手术和麻醉方式，全面分析和估计病

9、人对麻醉和手术的耐受性和风险性。手术的耐受性和风险性。v安抚患者情绪并就病人对麻醉和手术的耐受性和风险性与患安抚患者情绪并就病人对麻醉和手术的耐受性和风险性与患者委托代理人作好充分的沟通。者委托代理人作好充分的沟通。v特别注意特别注意:癌症患者和情感敏感患者，和家属特别沟通。癌症患者和情感敏感患者，和家属特别沟通。 美国麻醉医师学会美国麻醉医师学会(American Society of (American Society of Anesthesiologists , ASAAnesthesiologists , ASA) )病情分级和围手术期耐受力病情分级和围手术期耐受力分级分级* *标标

10、准准麻醉手术耐受力麻醉手术耐受力 病人的重要器官、系统功能正常病人的重要器官、系统功能正常 对麻醉和手术耐受良好对麻醉和手术耐受良好, ,正常情正常情况下风险小况下风险小有轻微系统性疾病有轻微系统性疾病, ,重要器官有轻度病变重要器官有轻度病变, ,但代偿功能健全但代偿功能健全 对一般的麻醉和手术可以耐受对一般的麻醉和手术可以耐受, ,风险较小风险较小有严重系统性疾病有严重系统性疾病, ,重要器官功能受损重要器官功能受损, ,但但仍在代偿范围内仍在代偿范围内; ;行动受限行动受限, ,但未丧失工作但未丧失工作能力能力施行麻醉和手术有一定的顾虑施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险和风险有严重系统性疾

11、病有严重系统性疾病, ,重要器官病变严重重要器官病变严重, , 功能代偿不全功能代偿不全, ,已丧失工作能力，经常面已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁临对其生命安全的威胁 施行麻醉和手术均有危险施行麻醉和手术均有危险, ,风险风险很大很大病情危重、濒临死亡病情危重、濒临死亡, ,手术是孤注一掷手术是孤注一掷麻醉和手术异常危险麻醉和手术异常危险麻醉前注意事项v交交代术前禁食、禁水和术前用药，着装要求代术前禁食、禁水和术前用药，着装要求强调禁带金属物品、贵重物品入手术室等。强调禁带金属物品、贵重物品入手术室等。v向患者及家属强调麻醉方法由麻醉科医师根向患者及家属强调麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而据病情和手术的要求决定，而且术中可能根且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。据病情和手术变化而改变麻醉方法。签署同意书签署同意书v签署麻醉同意书及镇痛泵使用同意书签署麻醉同意书及镇痛泵使用同意书v必须患者委托代理人签字的情况：必须患者委托代理人签字的情况： 18岁的未成年人岁的未成年人 无民事行为能力的老年人无民事行为能力的老年人 没有受过教育、不会签字的患者没有受过教育、不会签字的患者