(修改)2014新二级综合医院评审相关法规和标准解读

1、2014新二级综合医院评审相关法规和标准武汉科技大学医院近年卫生部相关法规和标准 卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011.2012-06-27 卫生部关于规范医院评审工作的通知2012-06-26 卫生部医管司召开一级医院评审标准讨论会2012-06-08 卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）实.2012-05-31 民营医院评审体系建设正在探索2012-04-28 卫生部关于统一规范医院等级标牌的通知2012-04-09 卫生部关于做好医院评审工作的通知2012-03-12 卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准（2011年版）的.2012-02-17 二级

2、综合医院评审标准（2012年版）编制说明2012-01-13 卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）的通知2012-01-13 医管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班2012-01-06 卫生部关于印发医院评审专家库管理办法的通知2011-12-27 卫生部关于印发三级综合医院评审标准实施细则（2011.2011-12-23 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）编制说明2011-12-23 卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011版）的.2011-10-14 医院评审暂行办法编制说明2011-09-30 卫生部关于印发医院评审暂行办法的通知2011-0

3、9-27 第一部分 医院评审暂行办法概 述 为了深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，根据医疗机构管理条例的有关规定，卫生部组织专家制订了医院评审暂行办法，于2011年9月21日以卫医管发201175号印发。随后陆续颁布了一系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，启动了我国第二轮医院评审工作。医院评审暂行办法解读医院评审暂行办法 为加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会

4、医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据医疗机构管理条例，制定本办法。 医院评审 是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 评审原则：“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正” 评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵” 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并

5、报卫生部备案。 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。 评审目的： 通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。 评审周期：医院评审周期为。新建医疗机构取得医疗机构执业许可证，执业满方可首次申请评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满方可按照改变后级别首次申请首次评审。 评审结论： 评审结论分为甲等、乙等、不合格。对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门

6、应当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。评审权限与评审组织 评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的机构。 评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。委员会下设办公室。 评审权限与评审组织 省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的主要负责同志兼任。 医院评审领导小组应在卫生行政部领导下，组建和管理评审专家库，并组织评审专家的培训工作； 评审专家应由卫生行政、行业学（协）

7、会、医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。医院评审程序 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。医院评审程序 医院开展6个月的自评-等级证书有效期满前3个月提交申报书-卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知-明确评审时间和日程安排 -组织现场评审-评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告-卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论-评审结论公示为7至15天-卫生行政主管部门发文批准 。 周期性评审 周期性评审 包对医院的书面

8、评价 医疗信息统计、 现场评价 社会评价 等四方面的综合评审。 周期性评审1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。周期性评审2、医疗信息统计评价的内容： （一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

9、 周期性评审3、现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。周期性评审4、社会评价的主要内容和项目包括： （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （二）卫生行政部开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； （三）省级卫生行政部规定的其他内容和项目。 周期性评审 5 、评审工作报告应当包括： （一）评审工作概况； （二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果； （三）被评审医院的总分及评审结论建议；

10、（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限； （五）应当说明的其他问题； （六）省级卫生行政部门规定的其他内容。 评审结论 1、各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 2、甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。 3、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。评审结论 4、医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 5、医院整改期满后未在规定时间内提出再

11、次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审： （一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的； （二）省级卫生行政部门规定的其他情形。 监督管理 卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。 卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

12、 监督管理 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。 监督管理 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格： （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的； （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的； （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； （四）存在医院评审标准

13、中规定的“一票否决”情况的； （五）省级卫生行政部门规定的其他情形。 监督管理 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识： （一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的； （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （三）拒不配合评审工作的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的； （五）未按照规定，提前申请评审的； （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。 医院等级证书的使用 医院等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。 医院在等级证书有效期内有下列情形之一

14、的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的。主要章节和内容 第一章：医院功能任务 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。 第二章：医院服务 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。 第三章：患者安全 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。 第四章：医疗质量安全管理与持续改进 以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与

15、安全。 第五章：护理管理与质量持续改进。 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。 第六章：医院管理 多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。 第七章：共6节28条监测指标 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。标准的解读和体会 总体感觉： 2012新标准是跳起来摘苹果 项目条款分三个层次C,B,A 核心条款明确 评判方式改变（以前是1000分制） 评审结论改变 新标准特点之一：门槛设定： 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）； 执业3年以上； 不限定为省级、市级或者县级医院； 不再考虑医院规模。 特点之二：不再

16、进行量化评分 设置356项考评指标； 其中33项必须基本达到的核心指标； 考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量； 不再扣分，全有全无。 特点之三：评审表述方式 评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。第1-6章节的条款分布名称 名称 节 条 款 核心条款 第一章医院功能任务 62729 3第二章医院服务 8 3748 3第三章患

17、者安全 102526 6第四章医疗质量管理 23 141 322 13第五章护理管理 5 31 53 1第六章医院管理 1160 105 7合计 63 321 583 33为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431开展灾害脆弱性分析明确医院需要应的主要突事件及应对策略。【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点【】符合“”，并有灾害

18、脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合“”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育1.4.3.2 编制各类应急预案。() 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”,并编制医院应急预案手册

19、,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”,并定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。 表表2标准条款的性质结果标准条款的性质结果 A B C D 优秀优秀 良好良好合格合格 不合格不合格 有持续改进，有持续改进， 成效良好成效良好 有监管有监管 有结果有结果 有机制有机制 且能有效执行且能有效执行仅有制度或章，仅有制度或章， 未执行未执行P D C A P D C P D仅仅P或全无或全无表表3 第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果 项目项目 类别类别 基本标准基本标准核心条款核心条款C 级级 B 级级 A 级级 C 级级 B 级级

20、 A 级级甲等甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等乙等 80% 50% 10% 100% 60% l0% 特点之四：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全； 3、强调服务意识；重视病人的就诊体验； 4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。 特点之四：抓住5个体系： 质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、 绩效考核体系、改革与创新 体现5种质量管理工具： 平衡计分法、评管圈、根本原因分析、追踪检查、诊断相关组 特点之五：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有

21、成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训 评分说明的制定遵循循环原理 即plan，（计划） 即do，（实施 ） 即check，（检查 ） 即action，（处理） 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 PDCA循环又叫质量环或戴明环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。 全面质量管理活动的全部过程，就是质

22、量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。 PDCA循环循环图图P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下： P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定； D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容； C（Check）检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； A（Action）处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环。 PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA

23、-PDCA-. 特点之六：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告 特点之七：内容多，要求高 共设置7章69节356条标准与监测指标。 C级通常为3-12条要求， B级通常为2-3条要求， A级通常为1-2条要求。 合计每个项目约6-16条要求 整个标准合计约3000条要求。条款中C,B,A内涵【C 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。【B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。【A 大部分是改进和或更高要求。八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生 3.8.1 有压疮风

24、险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。 【C】 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.对发生压疮案例有分析及改进措施。 【A】符合“B”,并1.持续改进有成效。 2.高危患者入院时压疮的风险评估率95%。 3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。 3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。 【C】 1.有预防压疮的护理规范及措施。 2.护士掌握操作规范。 【B】符合“C”,并职

25、能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。 【A】符合“B”,并落实预防压疮措施,无非评估压疮事件发生。 四、执行手卫生规范四、执行手卫生规范, ,落实医院感染控制的基本要求落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评价要点 3.4.1 按照医务人员手卫生规范,正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3.4.1.1 按照手卫生规范,正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。 【B】符合“C”,并 1

26、.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2.手卫生依从性70%。 【A】符合“B”,并手卫生依从性95%。 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。() 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.洗手正确率90%。 【A】符合“B”,并不断提高洗手正确率,洗手

27、正确率95%。 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 评审标准 评价要点 4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 【C】 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 (1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 (2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 (3)手术医师知晓率 100%。 2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 【B】符合“C”,并职能部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理。 【A】符合“B”,并手术医师资格

28、分级授权管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 【C】 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实。 2.手术医师知晓率 100%。 【B】符合“C”,并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”,并公开手术医师权限,及时更新相关信息。 九、妥善处理医疗安全九、妥善处理医疗安全( (不良不良) )事件事件 评审标准 评价要点 3.9.1 有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分知晓。 3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度

29、与工作流程。() 【C】 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告10 件。 【B】符合“C”,并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件,采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 3.每百张开放床位年报告15 件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。 【A】符合“B”,并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告20 件。 3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。 5.2.1.5

30、护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。 【C】 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 3.护士均知晓。 【B】符合“C”,并对护士的保障上述制度和规定得到落实,做到可及。 【A】符合“B”,并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价,持续改进有成效。 5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配臵原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1 有护理单元护士人力配臵的依据和原则,合理调配护士人力,满足临床工作需要。 【C】 1.护理部管理全院护士信息,掌握全院护理岗

31、位和护士分布情况,按照医院的规模合理配备护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施,可以对全院护士进行调配 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数10 人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 【B】符合“C”,并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数8 人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 【A】符合“B”,并1.每位护士平均负责病人数6 人。2.能够依据护士能力、专业特点,合理配臵护理人力资源,效果良好。 特点之八： 为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二

32、级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。 临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形； 医技科室设置：5个。 特点之九：必备技术指标设置： 临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项； 医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。 以客观资料证实能达到的技术水平。 可选科室与可选项目的解释： 若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。 特点之十：追踪检查法 包括系

33、统追踪和个案追踪 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等； 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理 特点之十一： 注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。 强调信息化管理：第7章内容、统计指标第三部分：资料准备 一，真实性，准确性 二，完整性，全面性 三，系统性和归类 四，PDCA原则 五，原始性和手工记录与文档结合 六，联系性：纵向和横向性资料！ 内容 行动 记忆 写你要做的！ 做你所写的！ 记你所做的！评审方法四个维度综合评审医院自我评价现场评价医疗信息统计评价社会评价

34、评审方法 1、首先自评 自我评价 A B C D。 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 2、传统检查方法：现场评审 听汇报 看材料 一事一查 专家要就自查材料进行研究 制定检查路径 3、访谈：指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士 4、追踪方法：院外病人：作假不可能 作假没有用 是国际医院评审过程 广泛使用的方法 是从患者的角度审视医院 而不是从医院自身角度审视 追踪检查之一： 抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。 追踪检查之二： 手术病人安全

35、管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。 追踪检查之三： 医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。 追踪检查之四： 危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录看职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。 评审资料目录的编制 主要包括二部分： 各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要分二部分： 各职能科室 临床、医技科室临床科室主要包括十大项关键性资料 1、科室人员构成花名册 2、工作计划 3、工作总结 4、人才培养计划 5、各种制度 6、岗位职责 7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录（所有的原始记录） 10、科室有关的护理和院感 文件盒1：依法执业文件盒2：医疗质量持续改进管理 文件盒3：诊疗常规