第四章消化性溃疡

1、 第四章第四章 消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡（消化性溃疡（Peptic ulcer） 胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸、胃蛋白酶消胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸、胃蛋白酶消化而造成的溃疡。化而造成的溃疡。 溃疡的粘膜缺损超过了粘膜肌层，不同于糜烂。溃疡的粘膜缺损超过了粘膜肌层，不同于糜烂。 胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）最常见。）最常见。胃壁结构示意图胃壁结构示意图粘膜层粘膜层粘膜肌层粘膜肌层粘膜下层粘膜下层固有肌层固有肌层浆膜层浆膜层流行病学流行病学流行病学流行病学 GU和和DU均好发于男性均好发于男性 男：

2、女男：女 DU为为 4.4-6.8:1 GU为为 3.1-4.7:1DU比比GU多见，多见， DU: GU 为为1.5-5.6:1DU多见于青壮年，多见于青壮年， GU多见于中老年多见于中老年 80年代后，中老年的比率呈增高趋势年代后，中老年的比率呈增高趋势病因和发病机理病因和发病机理黏液黏液/碳酸盐屏障碳酸盐屏障粘膜屏障粘膜屏障粘膜血流粘膜血流细胞更新细胞更新前列腺素前列腺素表皮生长因子表皮生长因子Defensive factorsHp感染感染胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶NSAIDs胆汁反流胆汁反流吸烟和饮酒吸烟和饮酒Aggressive factors消化性溃疡是由多种病因所致的异质性疾病

3、群消化性溃疡是由多种病因所致的异质性疾病群病因和发病机理病因和发病机理o 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染o 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药o 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶o 其他危险因素其他危险因素o 与消化性溃疡相关的疾病与消化性溃疡相关的疾病Hp感染致溃疡病的机制感染致溃疡病的机制o Hp感染是消化性溃疡的主要病因：感染是消化性溃疡的主要病因：n 溃疡病患者溃疡病患者Hp感染率高感染率高o Du：90%-100%o Gu：80%-90%n Hp感染者患溃疡病的危险性显著增加感染者患溃疡病的危险性显著增加n 根除根除Hp可促进溃疡的愈合可促进溃疡的愈合o 根除根除Hp无抑酸治疗可愈合溃疡无抑酸治

4、疗可愈合溃疡o 难治溃疡难治溃疡(refractory ulcer)o 根除根除Hp治疗治疗2周相当于常规抗酸治疗周相当于常规抗酸治疗4-6周愈合率周愈合率n 显著降低溃疡的复发率显著降低溃疡的复发率o 复发率复发率50%-70%下降到下降到1%-5%o 并发症的发病率降低并发症的发病率降低n 改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡o 损害局部的黏膜防御损害局部的黏膜防御/修复机制修复机制o 增加胃酸和胃蛋白酶分泌，增强了侵袭因素增加胃酸和胃蛋白酶分泌，增强了侵袭因素n Hp毒力因素毒力因素o 空泡毒素空泡毒素A (Vac A)o 细胞毒素相关基因细胞毒素

5、相关基因A (Cag A)o 尿素酶尿素酶o 粘液酶粘液酶o 脂多糖脂多糖o 脂酶、磷脂酶脂酶、磷脂酶AHp感染致溃疡病的机制感染致溃疡病的机制幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Hp）Hp致病机制致病机制黏液中粘蛋白含量下降黏液中粘蛋白含量下降干扰胃上皮与层粘素作用干扰胃上皮与层粘素作用上皮细胞空泡变性上皮细胞空泡变性VacACagA尿素酶尿素酶脂多糖脂多糖黏液酶黏液酶脂质酶脂质酶磷脂酶磷脂酶A抗原组分抗原组分氨氨Hp胃黏液降解胃黏液降解细胞膜破坏细胞膜破坏胃粘膜屏障胃粘膜屏障胃酸（胃酸（“雨雨”）“漏屋顶漏屋顶”免疫反应免疫反应漏屋顶假说漏屋顶假说漏屋顶假说漏屋顶假说黏膜黏膜o 漏屋顶假说漏屋顶假说-

6、胃溃疡胃溃疡酸酸“雨雨”六因素假说六因素假说n 胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶n 胃化生胃化生(gastric meterplasia)n 十二指肠炎十二指肠炎n Hp感染感染n 高胃泌素血症高胃泌素血症n 碳酸氢盐分泌碳酸氢盐分泌诺贝尔奖委员会授奖词诺贝尔奖委员会授奖词o 由于由于Barry J. Marshall和和J. Robin Warren的的发现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃发现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成了只需抗生素和一些其他药物短期溃疡变成了只需抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病。就可治愈的疾病。 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 NSAIDs （non-steroi

7、dal anti-inflammatory drugs) 是一类被最广泛处方和使用的药物，仅在美国是一类被最广泛处方和使用的药物，仅在美国就有超过就有超过 3千万人在使用。每年全世界千万人在使用。每年全世界NSAIDs 的销售的销售额超过额超过 60 亿美元，从而占据了全球药品市场中的相当亿美元，从而占据了全球药品市场中的相当大的份额。大的份额。 英国平均英国平均1200位服用位服用NSAIDs 超过超过2 个月个月, 就有就有1人死于该药引起的胃肠道合并症人死于该药引起的胃肠道合并症, 据此估计每年全英据此估计每年全英有有2000人因此而死亡。随着人因此而死亡。随着NSAIDs 的应用范围加

8、大的应用范围加大, NSAIDs 相关性胃肠损害日益引起重视。相关性胃肠损害日益引起重视。 5%DU和和25%GU与长期服用与长期服用NSAIDs 有关。有关。 国人长期服用者比例较低国人长期服用者比例较低非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药o 诱发溃疡诱发溃疡n 长期服用长期服用NSAIDs ，50%发生粘膜出血、糜烂，发生粘膜出血、糜烂，5%-30%发生消化性溃疡发生消化性溃疡o 妨碍溃疡愈合妨碍溃疡愈合o 增加溃疡复发率增加溃疡复发率o 增加出血、穿孔增加出血、穿孔非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药o 危险因素危险因素n 种类、剂量、疗程种类、剂量、疗程n 年龄年龄60岁岁n 既往溃疡病史和并发症既往

9、溃疡病史和并发症n H.pylorin 吸烟吸烟n 抗凝药物或肾上腺皮质激素抗凝药物或肾上腺皮质激素非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n 直接局部作用直接局部作用 毒性作用损伤细胞膜，氢离子反弥散细胞内毒性作用损伤细胞膜，氢离子反弥散细胞内n 系统作用系统作用 NSAIDs COX 前列腺素合成前列腺素合成对胃对胃粘膜的保护作用粘膜的保护作用胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶o 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸消化性溃疡的最终形成是由于胃酸- -胃蛋酶自身胃蛋酶自身消化所致。消化所致。n 胃蛋白酶：胃蛋白酶： 主细胞分泌，由盐酸激活，在胃内主细胞分泌，由盐酸激活，在胃内pH4时

10、失活。时失活。n 胃酸：由胃壁细胞分泌，胃酸：由胃壁细胞分泌，n DU胃酸水平增高胃酸水平增高, 而而GU不显著不显著胃酸分泌机理胃酸分泌机理壁细胞泌酸机理壁细胞泌酸机理壁细胞泌酸机理壁细胞泌酸机理胃酸分析胃酸分析 MAO BAO MAO BAO DU DU 增高增高 增高增高 GU GU 正常正常 正常正常胃壁细胞总数增多（胃壁细胞总数增多（parietal cell mass）壁细胞对刺激物敏感性增加壁细胞对刺激物敏感性增加胃酸分泌正常反馈抑制机制发生缺陷胃酸分泌正常反馈抑制机制发生缺陷迷走神经张力增高迷走神经张力增高DU胃酸增高因素胃酸增高因素其他危险因素其他危险因素n 吸烟吸烟n 遗传

11、遗传“家庭聚集家庭聚集”、高胃蛋白酶血症和高胃泌素血症、高胃蛋白酶血症和高胃泌素血症、O O型血、孪型血、孪生子生子n 胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常 胃排空加快胃排空加快十二指肠球部酸负荷十二指肠球部酸负荷DUDU 胃排空延缓胃排空延缓胃泌素胃泌素胃酸胃酸 GU GU 胃窦胃窦- -十二指肠功能障碍十二指肠功能障碍胆汁反流胆汁反流损伤胃粘膜损伤胃粘膜GUGUn 应激和心理因素应激和心理因素 精神紧张诱发溃疡精神紧张诱发溃疡n 饮食饮食 酒和高盐饮食酒和高盐饮食n 病毒病毒与消化性溃疡相关的疾病与消化性溃疡相关的疾病疾病疾病 溃疡发生率溃疡发生率 机制机制慢性肺部疾病慢性肺部疾病 30%

12、 30% 黏膜缺氧黏膜缺氧肝硬化肝硬化 8%-14% 8%-14% 肝灭活、黏膜血流肝灭活、黏膜血流肾功能衰竭或移植肾功能衰竭或移植 升高升高 高胃泌素血症高胃泌素血症病病 理理o 部位部位 DU多见于前壁，多见于前壁，GU多见于胃角或胃窦、胃体的小弯侧多见于胃角或胃窦、胃体的小弯侧球后溃疡、对吻溃疡、复合溃疡球后溃疡、对吻溃疡、复合溃疡o 数目数目 多单发多单发o 大小大小 DU1.5cm, GU15mEq/h， BAO/MAO60%n 高胃泌素（高胃泌素（500pg/L)n CT/MRI DSA并并 发发 症症o 出血出血o 穿孔穿孔o 胃出口梗阻胃出口梗阻o 癌变癌变并并 发发 症症o

13、上消化道出血上消化道出血 n 10-20%10-20%溃疡会并发出血，上消化道出血病因中溃疡会并发出血，上消化道出血病因中30-50%30-50%为溃疡所致为溃疡所致n 消化道少量出血和大出血消化道少量出血和大出血 黑便、呕血、休克黑便、呕血、休克n 进行鉴别诊断进行鉴别诊断n 24-4824-48小时急诊内镜检查，进行内镜下治疗小时急诊内镜检查，进行内镜下治疗球溃疡合并出血球溃疡合并出血血栓形成血栓形成胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血溃疡出血后血栓形成溃疡出血后血栓形成钛铗止血后露出血管再出血的钛铗治疗并并 发发 症症o 穿孔穿孔 n 急性

14、穿孔急性穿孔 n 亚急性穿孔亚急性穿孔 n 慢性穿孔慢性穿孔 o 穿孔类型与穿孔的部位与大小有关穿孔类型与穿孔的部位与大小有关n 前壁：急性穿孔前壁：急性穿孔n 后壁：慢性穿孔后壁：慢性穿孔n 临近后壁或穿孔较小：亚急性穿孔临近后壁或穿孔较小：亚急性穿孔 并并 发发 症症o 急性穿孔出现急性腹膜炎急性穿孔出现急性腹膜炎n 剧烈腹痛剧烈腹痛n 压痛压痛n 反跳痛反跳痛n 腹肌紧张腹肌紧张o 亚急性穿孔表现为局限性腹膜炎亚急性穿孔表现为局限性腹膜炎o 慢性穿孔（穿透性溃疡）慢性穿孔（穿透性溃疡）n 疼痛节律性改变，放射至背部疼痛节律性改变，放射至背部并并 发发 症症o 胃出口梗阻胃出口梗阻 2-4

15、%，DU、幽门管溃疡、幽门管溃疡n 急性梗阻急性梗阻 水肿形成，反射痉挛，内科治疗有效水肿形成，反射痉挛，内科治疗有效n 慢性梗阻慢性梗阻 瘢痕形成，内科治疗无效瘢痕形成，内科治疗无效n 表现：上腹饱胀、呕吐宿食表现：上腹饱胀、呕吐宿食 振水声和胃蠕动波振水声和胃蠕动波幽门管溃疡幽门管溃疡并并 发发 症症o 癌变癌变 GU可能发生，可能发生，1-7% 年龄年龄45者者, 需多点活检需多点活检 溃疡不易愈合溃疡不易愈合 PPI应用，注意假愈合应用，注意假愈合 治治 疗疗o 目的目的o 一般治疗一般治疗o 药物治疗药物治疗o 治疗策略治疗策略治治 疗疗o 消除病因消除病因o 解除症状解除症状o 愈

16、合溃疡愈合溃疡o 防止复发防止复发o 避免并发症避免并发症治治 疗疗o一般治疗一般治疗n 饮食饮食n 生活习惯生活习惯n 药物药物(NSAIDs)治治 疗疗o药物治疗药物治疗n 根除根除Hp治疗治疗n 抗酸分泌抗酸分泌n 保护胃黏膜保护胃黏膜n NSAIDs相关溃疡的治疗和预防相关溃疡的治疗和预防n 难治性溃疡难治性溃疡n 溃疡复发的预防溃疡复发的预防根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌(Hp)o 根除根除Hp可使大多数可使大多数Hp相关性溃疡病完全达相关性溃疡病完全达到治疗目的到治疗目的o 治疗方案：三联疗法或四联疗法为首选治疗方案：三联疗法或四联疗法为首选o 疗程：疗程：10天或天或14天天根除根

17、除Hp治疗方案治疗方案o 三联疗法三联疗法n PPI+PPI+两种抗生素两种抗生素n PPIPPI：奥美拉唑：奥美拉唑 20mg, 2/20mg, 2/日；兰索拉唑日；兰索拉唑 30mg, 2/30mg, 2/日；日；雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg-20mg, 2/10mg-20mg, 2/日；泮托拉唑日；泮托拉唑 40mg, 2/40mg, 2/日日n 抗生素：阿莫西林抗生素：阿莫西林 1g, 2/1g, 2/日；克拉霉素日；克拉霉素 0.5g, 2/0.5g, 2/日；日；左氧氟沙星左氧氟沙星 0.2g, 2/0.2g, 2/日；呋喃唑酮日；呋喃唑酮 0.1mg, 2/0.1mg, 2/日日o

18、 四联疗法四联疗法n 在三联疗法基础上在三联疗法基础上+ +铋剂：枸橼酸铋钾铋剂：枸橼酸铋钾 240mg,2/240mg,2/日日果胶铋果胶铋 200mg, 2/200mg, 2/日日疗程结束后是否继续溃疡治疗疗程结束后是否继续溃疡治疗o 溃疡面积小，单一抗溃疡面积小，单一抗Hp治疗治疗2周，不再继续周，不再继续o 溃疡面积大，抗溃疡面积大，抗Hp治疗结束后，继续抗酸治疗治疗结束后，继续抗酸治疗2-4 周（周（DU），或），或4-6周（周（GU）Hp治疗后复查治疗后复查n 在治疗后不少于在治疗后不少于4周进行周进行n 复查前复查前2周停用周停用PPI或或H拮抗剂拮抗剂抗酸分泌治疗抗酸分泌治疗o

19、 抑酸药抑酸药n H2受体拮抗剂受体拮抗剂(H2RA)n 质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)常用的常用的H2受体拮抗剂受体拮抗剂药药 物物 抑酸相对强度抑酸相对强度 等效剂量等效剂量 每日常用剂量每日常用剂量 维持剂量维持剂量 (mg) (mg) (mg) 西米替丁西米替丁 1 600-800 800qn(400bid) 400qn雷尼替丁雷尼替丁 4-10 150 300qn(150bid) 150qn法莫替丁法莫替丁 20-50 20 40qn(20bid) 20qn尼扎替丁尼扎替丁 4-10 150 300qn(150bid) 150qnSir James W. Black 几种常用的几

20、种常用的PPI药药 物物 每日常用剂量每日常用剂量 维持剂量维持剂量 (mg) (mg) 奥美拉唑奥美拉唑 20 qd 10qd潘托拉唑潘托拉唑 40 qd 20qd兰索拉唑兰索拉唑 30 qd 15qd雷贝拉唑雷贝拉唑 1 0qd 10qd抗酸分泌治疗抗酸分泌治疗o 疗程疗程n DU治疗治疗4-6周周n GU治疗治疗6-8周周o 溃疡愈合率溃疡愈合率n H2RA 65%-85%n PPI 80%-100%保护胃粘膜保护胃粘膜n胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 o硫糖铝硫糖铝 o枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾o米索前列醇米索前列醇 NSAIDs相关溃疡相关溃疡NSAIDs相关溃疡的治疗和预防相关溃疡的治疗和预防o 治疗治疗n 暂停或减少剂量暂停或减少剂量n 选择选择COX-2抑制剂抑制剂n PPIo 预防预防n 根治根治Hpn PPI或米索前列醇预防作用好或米索前列醇预防作用好难治性溃疡的治疗难治性溃疡的治疗o 排除其他原因所致的溃疡排除其他原因所致的溃疡o 明确是否明确是否Hp感染或服用感染或服用NSAIDso 加倍计量加倍计量PPIo 胃内胃内24小时小时pH检测，调整抗酸药物剂量检测，调整抗酸药物剂量溃疡复发的预防溃疡复发的预防o根治根治Hpo停用停用NSAIDso戒烟戒烟o维持治疗维持治疗n 有复发史的有复发史的Hp阴