腔镜操作规范

1、妇科宫腔镜操作规范一、宫腔镜检查（一）适应证1绝经前及绝经后异常子宫出血。2诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。3迷失的宫内节育器定位或试行取出。4评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。5评估B超的异常宫腔回声和（或）占位性病变。6诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。7检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。8探查原因不明不孕症的宫内因素。9宫腔内手术后的随防。10宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。（二）禁忌证尚无明确的绝对禁忌证。以下为相对禁忌证。1阴道及盆腔感染。2多量子宫出血。3想继续妊娠者。4近期子宫穿孔。5宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。6浸润性宫颈癌。7患有严

2、重内科疾患。难以耐受膨宫操作者。8生殖道结核。未经抗痨治疗者。9血液病无后续治疗措施者。（三）术前准备1作心肺检查，测血压、脉搏、查白带常规，行宫颈刮片。2检查时间的选择：除特殊情况外，一般以月经干净后5天内为宜。（四）操作步骤1麻醉及镇痛 可选择以下任何一种：（1）消炎痛栓：检查前20分钟将消炎痛栓50100mg塞入肛门深处。（2）宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因510ml。（3）宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管，上达宫颈内口水平，保留1分钟。（4）子宫粘膜喷淋麻醉：0.25%布比卡因8ml通过特制管腔喷注器喷淋于子宫内膜表面，5分钟后检查。2检查方法

3、: 取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明管腔深度和方向，根据鞘套外径扩张富颈，使用硬镜一般需扩张至6.57号。常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力13 15kPa(1kPa=7.5mmHg),待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观 察。先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫及输卵管开口，注意宫腔形态，有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视颈内口和宫颈管。（五）宫腔镜检查后处理术后禁性生活两周，必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。（六）

4、并发症及其防治1损伤 多与操作粗暴有关，可引起宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管假道、输卵管破裂等。2出血 宫腔镜检查不致引起严重出血，如有过量出血应针对原发病进行处理。3感染 罕见，多原有慢性盆腔炎史，应严格掌握适应证。4CO2： 膨宫并发症 操作时间过长、富腔灌注时过大可引起CO2气栓，应立即停止操作，吸氧，静脉注射地寒米松。5心脑综合征 扩张宫颈和膨胀官腔可导致迷走神经张力增高，表现同人工流产吸宫时发生者。二、宫腔镜治疗（一）宫腔镜下疏通输卵管口1适应证 经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者。2手术时间 月经干净后35天。3操作步骤（1）术前半小时肌内注射阿托品0.5mg.（2）一般不用麻醉，宫颈扩

5、张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。（3）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的医用塑料管，外径1.4mm。前端为外径0.50.8mm,长10mm的细尖）经富腔镜的操作孔插入输卵管间质部约0.50.8mm。先注入药液（氢化可的人松25mg+庆大霉素8万单位+2%普鲁卡因6ml+生理盐水10ml）。推注力一般为2025kPa.(4)阻力变小后，注入76%泛影葡胺（碘过敏试验后），在X线荧光屏下观察输卵管显影情况。（5）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，可考虑在下次月经干净后35天再作1次输卵管插管注药治疗。（6）对不通畅者，宜作腹腔镜检查。（二）宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验1适应证 经多次输卵管通

6、液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。2手术时间 月经干净后35天。3操作步骤（1）术前30分钟肌内注射阿托品0.5mg及杜冷丁50mg。（2）宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。（3）用输卵管疏通导管或外径0.5-1.0mm、带不锈钢芯的硬膜外导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插入14cm以上而无阻力，说明已通过输卵管。（4）如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各方面进行。（5）有硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液1015ml，如无回流，输卵管内注入庆大霉素8万单位及地塞米松10mg。（6）注液失败者，可适当加大压力反复推注，但忌。（

7、7）以上操作最好在腹腔镜监视下进行。（三）镜下性交后试验1适应证：原因不明的不孕患者。2方法：在性交后2小时经宫腔镜输卵管插管，吸取输卵管液，并检查吸取液内有无活动精子，作为经典式性交后试验的补充。（四）宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠1适应证：凡输卵管妊娠病灶直径3cm，未破裂型或早期流产型，无出血或仅有少量出血，一般情况。2操作步骤：在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口，插入医用塑料导管1.0(21-11后，缓缓注入用50%葡萄糖液2ml稀释MTX20mg。停药后5分钟拔管。（五）其他节育及助孕技术宫腔镜下还可进行输卵管粘堵、输卵管内人工授精及孕卵移植术。（六）并发症及其防治同宫腔镜检查术三、适应证

8、1子宫内膜切除术（1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患。（2）子宫妊娠89周，宫腔长1012cm。（3）合并粘膜下肌瘤34cm。（4）无生育要求。2子宫肌瘤切除术（1）粘膜下肌瘤45cm。（2）内突壁间肌瘤45cm。（3）宫颈肌瘤34cm。3子宫完全或不完全纵隔切除术4宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。5子宫内膜息肉切除术（1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉（2）已经除外恶性变6宫颈病变切除术（1）复发性宫颈息肉（2）有症状的宫颈息肉样增生（3）宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷（4）宫颈内瘤样变12级7宫内胚物切除术（1）胚胎已经死亡的宫颈妊娠（2）局灶性胎盘植入（二）禁忌证1绝对禁忌证（1）急

9、性盆腔感染（2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者2相对禁忌证（1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者（2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者（三）术前准备1常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。2特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。3宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。4子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术前于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用4周。（1）达那唑：200mg口服，每日4次（2）内美通：2.5mg口服，每周2次（3）甲羟孕酮（Medroxypr

10、otgesterone）:3050mg口服，每日1次（4）狄波一普维拉（Depomedroxyprogesteronet DMPA）150mg，肌内注射，每月1次（5）丙氨瑞林（Alarelin,GnRHa 类似物）150mg，肌内注射，每日1次5子宫肌瘤术前预处理：欲缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物，连用3个月。（1）同子宫内膜预处理（2）米非司酮：12.5mg，口服，每日1次6手术时期的选择。（1）月经后，子宫内膜处于增殖期，为手术的理想时期（2）已作处理者，完成预处理即施术（3）如有不可控制的出血，可急诊施术7病人的思想准备：让病人对手术经过及预后有大致了解，便于术中配合与术后随访。8手

11、术前一日准备。（1）需腹腔镜监视者，下午洗肠1次（2）晚间插宫颈扩张捧9手术日的准备：术前禁食6小时（四）操作步骤1麻醉： 一般有硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌证或切除较小宫颈病变时，可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者有全麻。2体位及消毒： 取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，铺大单，暴露外阴部。3充盈膀胱： 放置导尿管，B超监视下山入水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱适度充盈，术终排空膀胱。4扩张宫颈： 取出宫颈扩张棒，消毒阴部，放入窥器，放富颈钳把持宫颈，在B超介入下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张富颈至1012mm。5宫腔灌流： 港流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者有5%甘露醇溶液

12、。入水用自动液体膨宫泵。压力13.kPa流速260ml/min，或用下口瓶或输液吊瓶，液面落差100cm，下水连接负压吸引泵，吸引负压13.3kPa，或任出水管自然垂落。6切割组织：（1）将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速度一般为1cm/sec。（2）在电切环移扩镜鞘内时，放开踏脚，从刨面上将组织完全切割下来（3）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央较厚，状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度则取决于电切环及镜鞘移动的距

13、离。（4）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。（5）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，再将镜鞘略抬高，使组织顺利切下。7切除手法（1）顺行切除法 先将电切环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近地作平行厅向切割。（2）逆行切除法 切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需除组织边缘时将其切下。此法适用于以下几种情况：需切除的组织较多，无法看清远处边界；欲切除的组织自我物下界飘动，顺行切除有困难；电切后创面上某些残余组织，顺行切除有困难；（3）垂直切

14、除法 将电切环作出上而下的垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主，此法适用于切除较大的肌瘤。（4）横行切除法 将电切环作由左而右，或由右而左的横行切割，切除时，电切环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。8电凝止血（1）电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可能因动脉口径较大或超产地方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。（2）滚球电极电凝使局部产生片状焦痴，术后组织可能坏死脱落，引起继发性出血。（3）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管再切割组织。9切除病变（1）子宫内膜切除术 用垂直切割环先切富底至两角，然后自上而下

15、切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方2 3mm的肌肉组织，需全部切除者终止在子宫颈内口下方1cm，部分切除者终止在子宫颈内口上方0.5cm。（2）子宫内膜去除法 用滚球电极先电灼富底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，待电极周围的组织变白，约1秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极。（3）子宫肌瘤切除术有蒂粘膜下肌瘤：2cm者，先切瘤蒂，再用卵圆钳夹出，2cm者自肌瘤表面切割，待体积缩小后夹出。无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌、瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至现周围肌壁平行为止。壁间内突肌瘤：

16、先于肌瘤突起处“开窗”，将肌瘤成碎片，边切边注富缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。（4）子宫内膜息肉切除术 将切割环置于息肉蒂部的远端进行切割，切割深度须达肌层，以减少复发。（5）子宫纵隔切除术 自纵隔下方向上方切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底部可见宫角，B超扫瞄测量宫底厚0.71.1cm，纵隔切除即完成，置入宫内节育器，两月后取出。（6）子宫粘连切除术 将切割环置粘连带后方进行切割，切割环无法置入时，可在B超监导直水平切开，术终向富腔注入透明质酸钠3ml，或置入宫内节器，两月后取出。（7）子宫颈病变切除术 由颈管内向外切割，至切净为止I如前后唇均进行切割，术后应以常控颈管，防止粘连

17、。（五）术中临护1B超 适度充盈的膀胱与手术镜或灌流液形成两项对比，电切后宫壁基底组织受热脱水，形成强回声，可提示切割范围及深度，防止漏切及子宫穿孔。2腹腔镜（1）子宫穿孔可能性较大的手术，如I、II型粘膜下肌瘤、子宫纵隔、纵隔粘连至宫腔闭锁者，需腹腔镜监视切割时子宫的变化，如子宫局部透光增强，或浆膜面起水泡时，及时发出警告，防止子宫穿孔。（2）手开始发现不适合内镜手术的病变，或术中发现子宫穿孔时可及时改变手术方式。（3）对并存的盆腔病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、附件包块等可行宫、腹腔镜联合手术，并可行输卵管美蓝染色通畅试验。3特殊监测（1）灌流液的入量和出量 计算吸收时，如达1000ml

18、，应尽快结束手术。（2）心电图和心功能监测 适于心肾功能不全者。（3）血红蛋白和红细胞压积 灌流液吸收较多或失血时下降。（4）血清钾和钠 灌流液吸收较多，使血液稀释而下降。（5）血浆渗透压 灌流液吸收较多，可导致其下降。（六）术后处理1术后6小时内密切观察血压、脉搏、心率变化2按所施麻醉方法，进行该麻醉的常规护理3禁食6小时4注意出血情况，若出血较多，可选用以下药物：缩宫素10-IU肌内注射I止血敏500mg肌内注射或静脉滴注，立止血1KU静脉滴注；5%葡萄糖500ml+维生素C 3.0g+止血敏+止血芳酸0.3g静脉滴注5抗生素静脉滴注1日，预防感染6一过性发热，消炎痛栓2mg塞肛和（或）柴胡10ml口服7下腹痛，给予止痛剂（七）并发症及其防治1出血 因切割过深、宫缩不良或术中止血不彻底所致，可给缩富紊、止血剂，严重时重新电凝止血。2子宫穿孔 切除子宫底部及两角内膜时，容易发生子宫穿孔，有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀胱、回肠或直肠等邻近器官，一经发现，立即停止手术，经后穹隆穿刺，抽了并尽量吸净腹腔灌流液，对症处理。手术未完成者，可留待以后进行第二次手术。3过度水化综合征（hyperhydration syndrome）大量灌流液吸收入血液循环，导致血容量过多及低钠血症引起的全身一系列症状