糖尿病急性并发症1

1、糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症DKADKA和和HNDCHNDC的发病率和死亡率的发病率和死亡率糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中毒毒DKADKA： 每年每年1 1型糖尿病型糖尿病DKADKA发病率约发病率约3-4%3-4% 大于大于6060岁患者，死亡率达岁患者，死亡率达20%20% 年轻人死亡率约年轻人死亡率约2-4%2-4%高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷HNDCHNDC：

2、发生率：远低于发生率：远低于DKADKA（约后者（约后者1/101/101/61/6），多见），多见于于6060岁以上的老年患者，仅有轻度的岁以上的老年患者，仅有轻度的2 2型糖尿病病型糖尿病病史或无糖尿病史史或无糖尿病史 死亡率：很高，美国为死亡率：很高，美国为31%31%，多数文献报告约，多数文献报告约50%50%糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）定义：定义： 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，质、脂肪以及水、电解质、酸

3、碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的一组临床解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的一组临床综合症。综合症。 DKADKA是最常见的一种糖尿病急性并发症是最常见的一种糖尿病急性并发症 DKADKA的诱因的诱因 1. 急性感染：是急性感染：是DKA的重要诱因。的重要诱因。 2. 治疗不当：如中断药物（尤其是胰岛素）治治疗不当：如中断药物（尤其是胰岛素）治 疗、药量不足及抗药性产生等。疗、药量不足及抗药性产生等。 3. 饮食失控和（或）胃肠道疾病饮食失控和（或）胃肠道疾病 4. 其他应激：诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分其他

4、应激：诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。DKADKA的病理生理的病理生理胰岛素分泌量胰岛素分泌量升糖激素分泌升糖激素分泌脂肪分解脂肪分解高血糖高血糖乙酰乙酰CoACoA草酰乙酸草酰乙酸 酮体酮体羟丁酸羟丁酸丙酮丙酮柠檬酸柠檬酸三羧酸循环三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸乙酰乙酸+DKA的临床表现的临床表现 DKADKA按其程度可分为轻度、中度及重度按其程度可分为轻度、中度及重度3 3种情况。轻度种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻

5、、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者。毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者。CO2CP(mmol/L)pH轻度酸中毒轻度酸中毒中度酸中毒中度酸中毒重度酸中毒重度酸中毒 20 15 10 7.35 7.20 7.05DKA的临床表现的临床表现 糖尿病症状加重和胃肠道症状糖尿病症状加重和胃肠道症状 呼吸改变：呼出气体有类似烂苹果气味的酮臭味呼吸改变：呼出气体有类似烂苹果气味的酮臭味 脱水和休克症状：心率加快、脉搏细弱、血压下脱水和休克症状：心率加快、脉搏细弱、血压下降等降等 神志改变：头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷神志改变：头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷 诱发疾病的表现诱

6、发疾病的表现DKADKA的诊断要点的诊断要点 (1) 糖尿病的类型，如糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；型糖尿病发病急骤者；2型型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。 (2) 有酮症酸中毒的症状及临床表现者。有酮症酸中毒的症状及临床表现者。 (3) 血糖中度升高，血渗透压正常或不升高。血糖中度升高，血渗透压正常或不升高。 (4) 尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的的重要诊断依据之一。重要诊断依据之一。 (5) 酸中毒，较重的酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原

7、因所致酸中毒。性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。DKADKA的危重指标的危重指标 (1) 临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。 (2) 血血pH 7.1，CO2CP 33.3mmol/L 伴有血浆高渗现象。伴有血浆高渗现象。 (4) 出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。DKA的实验室检查的实验室检查 血糖：多高于血糖：多高于16.716.7mmolmmol/L/L，一般在一般在16.7 16.7 28 28mmolmmol/L/L 尿糖及尿酮：尿糖多为（）（）尿糖及尿酮：尿糖多为（）（） 尿酮多为尿酮多为（） （） 血电

8、解质和尿素氮：总体钾、钠、氯均低，尿素氮多升高血电解质和尿素氮：总体钾、钠、氯均低，尿素氮多升高 血酸碱度：轻度（血酸碱度：轻度（PH7.35)PH7.35)；中度（；中度（pH7.20);pH7.20);重度重度（PH7.05) PH7.05) 。正常人血。正常人血PHPH范围（范围（7.35-7.45)7.35-7.45) 其它：其它：血常规血常规尿常规尿常规血脂可升高血脂可升高 胸透胸透心电图心电图DKADKA的治疗原则的治疗原则 1. 首先要坚持首先要坚持“防优先于治防优先于治”的原则的原则 2. 严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本标

9、为本 3. 按酸中毒程度不同采取相应治疗措施按酸中毒程度不同采取相应治疗措施 4. 注意除去诱因，贯穿治疗的始终注意除去诱因，贯穿治疗的始终 5. 坚持守护治疗，严密观察坚持守护治疗，严密观察DKADKA的治疗措施的治疗措施 1. 一般治疗一般治疗 2. 小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗 3. 补液补液 4. 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 5. 纠正酸中毒纠正酸中毒 6. 其他其他 7. 如何防止酮症或如何防止酮症或DKADKA反复反复DKADKA预防预防 提高对提高对DKADKA症状的早期识别症状的早期识别 1 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗 2 2型糖尿

10、病合理用药，在应激及急性伴发病型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖及血、尿酮体等时密切监测血糖及血、尿酮体等 糖尿病患者应定期监测血糖糖尿病患者应定期监测血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC)HNDC) 定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、高血浆渗透症，其临床特征为高血糖、脱水、高血浆渗透压而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍压而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷，病死率极高。或昏迷，病死率极高。HNDCHNDC的诱因的诱因 应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、应激：

11、感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温 摄水不足摄水不足 失水过多和脱水：严重的呕吐和腹泻、大面积烧失水过多和脱水：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤、神经内外科脱水治疗、透析治疗等伤、神经内外科脱水治疗、透析治疗等 高糖的摄入和输入高糖的摄入和输入 药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重而出现脱水加重而出现HN

12、DCHNDC 其他：如急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病等其他：如急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病等HNDCHNDC的病理生理的病理生理利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损 限制液体摄入限制液体摄入 脱水、低血钾脱水、低血钾应激激素分泌应激激素分泌胰岛素相对不足胰岛素相对不足高血糖高血糖渗透性利尿渗透性利尿血渗透压血渗透压HNDCHNDC的临床表现的临床表现 病史：多为老年，半数有糖尿病，病史：多为老年，半数有糖尿病，90%90%有肾脏病变有肾脏病变 发病情况：症状包括多饮、多尿、乏力、头晕、发病情况：症状包括多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振及呕吐食欲不振及呕吐 脱水及周围循环衰竭脱水及周围循环衰竭

13、 神经精神症状：半数患者意识模糊，神经精神症状：半数患者意识模糊，1/31/3处于昏迷处于昏迷状态；常被误诊为脑血管意外状态；常被误诊为脑血管意外 伴发疾病的症状和体症：患者可有原有疾病、诱伴发疾病的症状和体症：患者可有原有疾病、诱发疾病，以及并发症的症状和体症发疾病，以及并发症的症状和体症HNDCHNDC的实验室诊断标准的实验室诊断标准 1.1.血糖血糖33mmol33mmol（600mg/dL)600mg/dL) 2.2.有效渗透压有效渗透压320mmol/L320mmol/L计算公式：有效渗透压计算公式：有效渗透压=2=2* *（Na+K)+Na+K)+静脉血糖静脉血糖 总渗透压总渗透压

14、=2=2* *（Na+K)+Na+K)+静脉血糖静脉血糖+ +尿素氮尿素氮 3.3.血清碳酸氢根血清碳酸氢根15mmol/L15mmol/L或动脉血气示或动脉血气示PH PH 7.307.30（与（与DKADKA区别区别) ) 4.4.尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。以上前以上前3 3项可作为必要诊断依据，第项可作为必要诊断依据，第4 4项根据临床情项根据临床情况不同可有变化。况不同可有变化。HNDCHNDC的预后不良指征的预后不良指征 1. 1. 昏迷持续昏迷持续48h48h尚未恢复者；尚未恢复者； 2. 2. 高血浆渗透压于高血浆渗透压于48h48h内未能纠

15、正者；内未能纠正者； 3. 3. 昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性者；昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性者； 4. 4. 病人合并有严重或难治性感染者；病人合并有严重或难治性感染者； 5. 5. 与与DKADKA和（或）乳酸性酸中毒重叠存在者。和（或）乳酸性酸中毒重叠存在者。HNDCHNDC的治疗原则的治疗原则 治疗原则与治疗原则与DKADKA相似相似HNDCHNDC的治疗措施的治疗措施 1.1.补液补液 2.2.胰岛素治疗胰岛素治疗 3.3.纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 4.4.其它其它HNDCHNDC预防预防定期自我监测血糖，将血糖控制在相对定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内合理范

16、围内老年人保证足够饮水老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压血钠及渗透压糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时重感染等疾病时保证足够水分摄入保证足够水分摄入DKADKA与与HNDCHNDC的鉴别诊断的鉴别诊断项目项目酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症高渗性非酮症高血糖昏迷高血糖昏迷病史病史有或无糖尿病史有或无糖尿病史有酮症酸中毒的有酮症酸中毒的诱因，如中断治诱因，如中断治疗，胰岛素剂量疗，胰岛素剂量不足，感染等不足，感染等有或

17、无糖尿病史，有或无糖尿病史，多为老年人，有限多为老年人，有限制进水、呕吐、腹制进水、呕吐、腹泻、感染、静脉注泻、感染、静脉注射高渗葡萄糖或使射高渗葡萄糖或使用糖类皮质激素、用糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂等噻嗪类利尿剂等起病起病相对较急，相对较急，2 23 3日日慢（数日）慢（数日）DKADKA与与HNDCHNDC的鉴别诊断的鉴别诊断项目项目酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症高渗性非酮症高血糖昏迷高血糖昏迷症状症状厌食、恶心、呕吐、厌食、恶心、呕吐、腹痛、口渴、多尿、腹痛、口渴、多尿、神经症状、昏睡等神经症状、昏睡等神志障碍，躁动、神志障碍，躁动、局灶症状、抽搐、局灶症状、抽搐、瘫痪、昏迷等瘫痪、昏

18、迷等 体征：体征：呼吸呼吸皮肤皮肤腱反射腱反射深大，有酮味深大，有酮味干燥失水，弹性差干燥失水，弹性差迟钝迟钝正常正常干燥，失水干燥，失水亢进或消失亢进或消失DKADKA与与HNDCHNDC的鉴别诊断的鉴别诊断项目项目 DKA DKA HNDC HNDC病史病史有或无糖尿病史有酮症酸有或无糖尿病史有酮症酸中毒的诱因，如中断治疗，中毒的诱因，如中断治疗，胰岛素剂量不足，感染等胰岛素剂量不足，感染等有或无糖尿病史，多为老年人，有或无糖尿病史，多为老年人，有限制进水、呕吐、腹泻、感染、有限制进水、呕吐、腹泻、感染、静脉注射高渗葡萄糖或使用糖类静脉注射高渗葡萄糖或使用糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂等皮质激

19、素、噻嗪类利尿剂等起病起病相对较急，相对较急，2 23 3日日慢（数日）慢（数日）症状症状厌食、恶心、呕吐、腹痛、厌食、恶心、呕吐、腹痛、口渴、多尿、神经症状、口渴、多尿、神经症状、昏睡等昏睡等神志障碍，躁动、局灶症状、抽神志障碍，躁动、局灶症状、抽搐、瘫痪、昏迷等搐、瘫痪、昏迷等体征：呼吸体征：呼吸 皮肤皮肤 腱反射腱反射深大，有酮味深大，有酮味干燥失水，弹性差干燥失水，弹性差迟钝迟钝正常正常干燥，失水干燥，失水亢进或消失亢进或消失化验：尿糖化验：尿糖 尿酮尿酮 血糖血糖 血血Na+Na+ 血血pHpH 血血HCO3HCO3 血乳酸血乳酸血浆渗透压血浆渗透压(+)_(+)(+)_(+)(+)

20、_(+)(+)_(+)显著升高显著升高降低或正常降低或正常降低降低 15 mmol/L 320 mmol/L 320 mmol/L 谢谢 谢！谢！DKADKA治疗治疗 胰岛素胰岛素 小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.10.1u/Kg/u/Kg/小时开始，约小时开始，约4 46 6u/u/小时，血糖下小时，血糖下降速度降速度3.9-6.13.9-6.1mmol/L小时为宜，根据血糖小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射胰岛素减量或酌情改为皮下注射 返回返回DKADKA治疗治疗补液

21、补液 是抢救是抢救DKADKA的重要措施。的重要措施。DKADKA者输液量可按者输液量可按原体重的原体重的10%10%估计估计 1000 1000 20002000ml/ml/前前2 2小时内小时内 4000 4000 5000 5000ml/24ml/24小时内小时内 严重者严重者6000 6000 8000ml/24 8000ml/24小时内小时内 DKADKA治疗治疗血糖血糖13.913.9mmolmmol/L/L以上：以上： 可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠体溶液，注意监测血钠 血糖血糖13.913.9mmolmmol/L/L

22、时：时： 可过渡到可过渡到5%5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生减少酮体的产生 返回返回DKADKA治疗治疗 纠正电解质：重点是补钾治疗纠正电解质：重点是补钾治疗补钾总量：氯化钾补钾总量：氯化钾6 61010克克 见尿补钾见尿补钾血钾血钾6.06.0mmolmmol/L/L或无尿时暂不补钾或无尿时暂不补钾 返回返回DKADKA治疗治疗 纠正酸碱失调纠正酸碱失调 轻中度轻中度DKADKA胰岛素胰岛素+ +葡萄糖输入多可纠葡萄糖输入多可纠正，仅当血正，仅当血PH7.1PH7.1，碳酸氢根，碳酸氢根55mmol/L时用小量碳酸氢钠时用小量碳酸氢钠 返回返回DK

23、ADKA治疗治疗其他：其他： 控制感染控制感染 抗休克抗休克 辅助治疗辅助治疗 返回返回DKADKA治疗治疗 监测监测-血糖、血电解质、血气分析血糖、血电解质、血气分析/ /每每2 2小时一小时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征体征-尿酮体转阴后酌情延长间隔时间尿酮体转阴后酌情延长间隔时间-肝、肾功能，心电图等相关检查肝、肾功能，心电图等相关检查 返回返回HNDCHNDC治疗治疗 补液：积极补液至关重要，往往对预后起决定补液：积极补液至关重要，往往对预后起决定 作用；以利于纠正高渗引起的脑脱水作用；以利于纠正高渗引起的脑脱水一般较一般较DKADKA脱水更严重，应立即补液纠正脱脱水更严重，应立即补液纠正脱水水输液种类：输液种类：血钠血钠150150mmolmmol/L/L且血压偏低且血压偏低生理盐水生理盐水血糖血糖16.7mmol/L16.7mmol/L后可改用后可改用5%5%葡萄糖液加葡萄糖液加胰岛素胰岛素输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKADKA方法），总补液量约占体重