北华大学附属医院 神外品管圈1

1、 神经外科神经外科 徐童徐童Quality Control Circle（QCC）圈成果汇报圈成果汇报圈圈 的的 组组 成成 圈圈 名名 凝神圈凝神圈圈长圈长徐童徐童辅导员辅导员 张伟张伟圈成立圈成立时间时间 2013.2013.5.135.13圈成员圈成员 徐童、杨景超、高杨、王徐童、杨景超、高杨、王楠、姜浩男、唐艳辉、王楠、姜浩男、唐艳辉、王霞霞 ( (共共7 7人）人） 开开 会会频频 率率1 1次次/7d/7d - -1 1次次/14d/14d本次活本次活动开始动开始时间：时间：2014-2014-02-1002-10 神经外科 凝神圈凝神圈The Neurosurgery of Be

2、ihua University 落实基础护理，促进患者舒适，维护患者落实基础护理，促进患者舒适，维护患者 形象，深化优质护理服务内涵形象，深化优质护理服务内涵 凝神凝神凝聚力量，聚精护凝聚力量，聚精护“神神”灵感来源于灵感来源于“神经外科（神经外科（neurosurgeryneurosurgery）”和和“护理（护理（nursing)”nursing)”的英文首字母的英文首字母“N”“N”。两个。两个字母相互穿插、组成一个心形的图案，体现医者字母相互穿插、组成一个心形的图案，体现医者对患者的的关怀与照料。选用粉色代表护理的温对患者的的关怀与照料。选用粉色代表护理的温馨关怀馨关怀主题选定主题选定

3、序号问题上级政策迫切性可行性圈能力综合判定选定1降低住院患者压疮发生率54.44.5417.92提高患者满意度4.5443.7516.263提高护理记录书写正确率4.2443.515.74提高健康教育的成效43.83.73.515评评分分方方式式分数分数/ /人人可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力上级政策上级政策1 1不可行不可行半年后再说半年后再说需多数单位配合需多数单位配合没听说过没听说过3 3可行可行下次解决下次解决需一个单位配合需一个单位配合偶尔告知偶尔告知5 5高度可行高度可行尽快解决尽快解决能自行解决能自行解决常常提醒常常提醒（注：以评价法进行主题评价，共（注：以评价法进行主题评

4、价，共7人参与选题过程，第一顺位为本次活动主题。）人参与选题过程，第一顺位为本次活动主题。）降低住院患者压疮发生率降低住院患者压疮发生率6 压疮：压疮：压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率 = = 住院患者发生压疮的例数住院患者压疮评分小于15分的例数 X 100%名词定义及衡量公式名词定义及衡量公式7选选 题题 理理 由由 压疮一直是护理工作中的棘手问题，它的发生率标志着护理质量的优劣，患者由于长期卧床，自患者由于长期卧床，自主活动能力差，脑出血后肢体约束或制动，若护理主活动能力差，脑出血后肢体

5、约束或制动，若护理不当容易发生压疮不当容易发生压疮，不仅增加患者的痛苦，延迟康复时间，甚至危及生命，从而引起不必要的纠纷。为了降低压疮的发生率并减少医疗纠纷的发生，我们必须提高对压疮风险评估的认知，从而减少住院患者压疮发生率。8 参考文献参考文献 程秀红等.压疮预防指南临床应用的效果分析.中华护理杂志. 2011(06) 翟海龙. 对于压疮认识的几点辨析. 中华护理杂志. 2011(04) 李秀珑. 压疮预防误区及护理新进展 中国误诊学杂志. 2010(26) 甘甘 特特 图图WHAWHAT TWHENWHENW WH HO OHOWHOWWHERWHERE E2014年2月2014年3月20

6、14年4月2014年5月2014年6月2014年7月2014年8月2014年9月负责人品管工具地点1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周组圈徐徐童童办公室办公室P主题选定高高扬扬评价表评价表办公室办公室制定计划王王霞霞甘特图甘特图办公室办公室现状调查王王楠楠流程图流程图办公室办公室目标设定徐徐童童柱状图柱状图办公室办公室原因分析徐徐童童鱼骨图鱼骨图办公室办公室对策制定王王楠楠评价表评价表办公室办公室D对策实施王王楠楠查检表查检表办公室办公室C成果确认高高扬扬柏拉图柏拉图办公室办公室标准化王王楠楠流程图流程

7、图办公室办公室A检讨改进高高扬扬矩阵图矩阵图办公室办公室成果发表徐徐童童推移图推移图办公室办公室 改善前改善前 防范压疮流程图防范压疮流程图是是否否患者入住责任护士患者入住责任护士评估皮肤评估皮肤Braden是否是否高危高危能否移动能否移动营养是否适营养是否适当当摩擦力、剪切力摩擦力、剪切力及潮湿管理及潮湿管理使用营养补充剂使用营养补充剂否否是是是是否否交接班交接班患者出院患者出院定时协助翻身定时协助翻身11现状调查 改善前数据收集调查时间调查时间: : 2014年03月08日04月18日调查方式：调查方式： 圈员严格按照BradenBraden评分表评分表内容对2013.9-2013.122

8、013.9-2013.12评分小于于/等于15分的患者进行记录调查总数：调查总数： 305人压疮例数：压疮例数： 36人（均为一期压疮，其中难免压疮25例）缺缺 陷陷 率：率： 12% 现现 状状 调调 查查 查 检 表 数 据 汇 总开开 始始时时 间间结结 束束时时 间间 住院患者发生压疮原因住院患者发生压疮原因小计小计过度受压过度受压变换体位变换体位预防无效预防无效 躁动躁动一般状况一般状况不良不良 感染感染2013.7.12013.7.30 5 3 1 0 0 92013.8.12013.8.31 3 2 0 1 0 62013.9.12013.9.30 4 2 1 0 1 82013

9、.10.12013.10.31 3 3 1 1 0 82013.11.12013.11.30 1 0 0 0 0 12013.12.12013.12.31 2 1 0 1 0 4 小 计 18 11 3 3 0 36 住院患者压疮发生的因素住院患者压疮发生的因素项目频数百分率累积百分比过度受压过度受压1818 50% 50% 50%50%翻身预防无效翻身预防无效111130.6%30.6%80.6%80.6%躁动躁动3 3 8.3% 8.3%88.9%88.9%一般状况不良一般状况不良3 38.3%8.3%97.2%97.2%感染感染1 12.8%2.8%100%100%28%36%50%80

10、.6%100% 改善前的柏拉图改善前的柏拉图97.2%88.9% 目目 标标 设设 定定圈能力圈能力= =圈员打分平均分值圈员打分平均分值/5/5 100%=4/5=80%100%=4/5=80%目标值目标值= =现况值现况值- -现况值现况值 X X 改善重点改善重点 X X 圈能力圈能力 =12%-12%X 80.6% =12%-12%X 80.6% X 80%X 80% =4.26%=4.26% 总目标设定总目标设定护护 士士方法方法环境环境皮皮肤肤过过度度受受压压人人患者患者认知度差认知度差理解力有限理解力有限沟通不良沟通不良知识缺乏知识缺乏依从性依从性差差病情病情高龄高龄卧床卧床肢体

11、功肢体功能障碍能障碍营养营养支持支持不足不足未做到正确预防未做到正确预防宣教无效宣教无效宣教内宣教内容和方容和方法欠缺法欠缺压疮知压疮知识缺乏识缺乏沟通能力沟通能力差差责任心差责任心差工作忙工作忙交接班交接班不仔细不仔细评估不及时评估不及时预防流预防流程未细程未细化化无预防压疮护无预防压疮护理管理制度理管理制度宣教方式宣教方式不当不当形式单一形式单一效果未反馈效果未反馈预防压疮流预防压疮流程未细化程未细化预防重点不预防重点不突出突出条件差条件差床间距窄床间距窄床垫硬床垫硬陪患不固定陪患不固定翻身垫规格翻身垫规格不齐全不齐全为设置使用为设置使用标识标识使用减压使用减压装置不当装置不当材料材料50

12、%83.3%100% 皮肤过度受压皮肤过度受压91.7%无预防压疮护理无预防压疮护理管理制度管理制度宣教内容与宣教内容与 方法不当方法不当使用减压使用减压装置不当装置不当预防重点预防重点 不突出不突出 沟通不良沟通不良宣教不及时宣教不及时真因验证真因验证护护 士士方法方法变变换换体体位位预预防防压压疮疮无无效效人人患者患者环境环境材料材料陪患陪患理解力有限理解力有限沟通不良沟通不良知识缺乏知识缺乏依从性依从性差差患者患者躁动不配合躁动不配合病情危病情危重重被动体被动体位位营养营养支持支持不足不足未及时评未及时评估效果估效果宣教不到宣教不到位位压疮预压疮预防知识防知识缺乏缺乏监管力监管力度不够度

13、不够沟通能力沟通能力差差责任心差责任心差工作忙工作忙怕麻烦怕麻烦评估不够评估不够及时准确及时准确压疮护理预防压疮护理预防规范欠完善规范欠完善宣教后效宣教后效果差果差形式单一形式单一宣教内容和宣教内容和方法不当方法不当未做到重点未做到重点预防预防专业、个性专业、个性化指导不足化指导不足条件差条件差床间距窄床间距窄床垫硬床垫硬陪患不固定陪患不固定翻身垫不齐翻身垫不齐全全无重点预防无重点预防部位提示部位提示减压装置减压装置使用不当使用不当交接班不仔细交接班不仔细观察评估观察评估不正确不正确减压材料选减压材料选择错误择错误无减压贴裁剪操作无减压贴裁剪操作规范规范50%62.5%100%变换体位预防压疮

14、无效变换体位预防压疮无效 真因验证真因验证 85.0%减压装置使用不当减压装置使用不当未做到重点预防未做到重点预防无重点预防无重点预防 部位标识部位标识 未及时评估效果未及时评估效果压疮护理预防规压疮护理预防规范欠完善范欠完善50%62.5%100%变换体位预防压疮无效变换体位预防压疮无效 真因验证真因验证 85.0%减压装置使用不当减压装置使用不当未做到重点预防未做到重点预防无重点预防无重点预防 部位标识部位标识 未及时评估效果未及时评估效果压疮护理预防规压疮护理预防规范欠完善范欠完善主题WhatWhatWhyWhyHowHow评价采纳WhoWhoWhenWhenWhereWhere编号可行

15、性经济性效益性圈能力总分问题点原因对策拟定提议人 负责人执行时间地点患者出现压疮1 1、过度受压2 2、变换体位预压疮防无效无预防压疮护理管理制度、宣教内容和方法不当1 1、制定预防压疮护理管理制度3535 353524243030124124杨景超杨景超23/523/5起办公室2 2、制定多方式、多方法的对患宣教计划3535 353523233232125125姜浩男姜浩男23/523/5起护理站3 3、进行规范化专项培训3030 393921213030122122唐艳辉4 4、外请专家进行培训2929 282820202525102102高扬5 5、建立压疮知识培训制度2828 3030

16、21212828108108王楠压疮护压疮护理预防理预防规范欠规范欠完善完善、减压装置使用不当1 1、对减压装置的具体使用进行全科培训3535 353526262828124124王霞王霞30/530/5起病房2 2、细化预防护理压疮的流程、完善护理规范3535 353525252929124124王楠王楠30/530/5起病房3 3、请专家指导细化流程工作3030 262628282727111111高扬4 4、派护士外出学习3535 282825253030118118杨景超5 5、加强监督力度，强化管理3030 282827273030115115徐童对策拟定表对策拟定表对对策策表表对策

17、名称对策名称制定预防压疮护理管理制度制定预防压疮护理管理制度制定多方式、多方法的对患宣教计划制定多方式、多方法的对患宣教计划主要原因主要原因无预防压疮护理管理制度、宣教内容和方法不当无预防压疮护理管理制度、宣教内容和方法不当问题点问题点改善前无压疮预防管理制度改善前无压疮预防管理制度 对患宣教形式单一对患宣教形式单一对策内容：对策内容：改善前：无压疮预防管理制度改善前：无压疮预防管理制度 对患宣教形式对患宣教形式单一单一对策内容：对策内容：1 1、收集整理资料收集整理资料制定预防制定预防压疮护理管理制度压疮护理管理制度2 2、制定培训计划。、制定培训计划。3 3、制定对患宣教计划对科室内陪患进

18、行集中、制定对患宣教计划对科室内陪患进行集中讲座讲座对策实施：对策实施： 1 1、杨景超负责整理资料并、杨景超负责整理资料并制定预防压疮护理三级管理制度制定预防压疮护理三级管理制度 20142014年年5 5月月2323日日-2014-2014年年5 5月月2626日日 2 2、姜浩南负责使用照片、宣传板、患者手册、进行科内讲座、姜浩南负责使用照片、宣传板、患者手册、进行科内讲座等多方式、多方法的进行形象、具体的宣教。等多方式、多方法的进行形象、具体的宣教。 20142014年年5 5月月2323日日-2014-2014年年5 5月月2727日日 3 3、徐童进行全体护士的、徐童进行全体护士的

19、预防压疮护理管理制度内容预防压疮护理管理制度内容培训并考培训并考核核 20142014年年5 5月月2828日日对策处置：对策处置：1 1、通过问卷调查确认健康宣教有效，、通过问卷调查确认健康宣教有效， 患者感到满意。患者感到满意。2 2、经确认该对策为有效对策。、经确认该对策为有效对策。3 3、按照对策制定培训计划及考核要求。、按照对策制定培训计划及考核要求。 对策效果确认对策效果确认 1 1、科室能够按计划进行理论培训及考核。、科室能够按计划进行理论培训及考核。 2 2、经培训后责任护士掌握了丰富的理论知识和实践、经培训后责任护士掌握了丰富的理论知识和实践 技巧，更有信心为患者进行健康指导

20、。技巧，更有信心为患者进行健康指导。 3 3、责任护士能使用更形象的宣教方式更有效的为患、责任护士能使用更形象的宣教方式更有效的为患者进行健康指导。者进行健康指导。P DA C对对策策表表2 2对策名称对策名称细化预防护理压疮的流程、完善护理规范细化预防护理压疮的流程、完善护理规范对减压装置的具体使用进行全科培训对减压装置的具体使用进行全科培训主要原因主要原因压疮护理预防规范欠完善压疮护理预防规范欠完善 减压装置使用不当减压装置使用不当问题点问题点流程不够细化流程不够细化 规范不够完善规范不够完善减压装置种类多，护士应用不当减压装置种类多，护士应用不当对策内容：对策内容：1、通过收集整理资料制

21、定适合本科室的、通过收集整理资料制定适合本科室的预防压疮护理规范预防压疮护理规范2、进行常用减压装置的使用培训、进行常用减压装置的使用培训 对策实施：对策实施：1 1、王霞、王霞通过收集整理资料细化预防压疮护理流程，完善通过收集整理资料细化预防压疮护理流程，完善 护理规范并组织培训护理规范并组织培训 2014年年5月月30日日-2014年年6月月4日日2、王楠进行常用减压装置的使用培训、王楠进行常用减压装置的使用培训 2014年年6月月2日日3、杨景超负责培训后考核、杨景超负责培训后考核 2014年年6月月4日日 对策处置：对策处置：1 1、经确认该对策为有效对策。、经确认该对策为有效对策。2

22、 2、按照对策制定培训计划及考核要求。、按照对策制定培训计划及考核要求。对策效果确认对策效果确认1 1、科室能够按计划进行理论培训及考核。、科室能够按计划进行理论培训及考核。2 2、低年资护士掌握压疮预防的基本方法和措施。、低年资护士掌握压疮预防的基本方法和措施。3 3、经培训后全体护士掌握了各类减压装置的使用方法和、经培训后全体护士掌握了各类减压装置的使用方法和适应症。适应症。P DA C24成果确认 改善后数据收集改善后数据收集调查时间调查时间: : 2014年07月1日8月31日调查总数：调查总数： 180人调查方式：调查方式： 圈员严格按照BradenBraden评分表评分表内容对20

23、142014年年7 7月月1 1日日20142014年年8 8月月3131日日小于等于15分患者进行记录 压疮例数：压疮例数： 7人（均为一期难免压疮）缺缺 陷陷 率：率： 3.9% 实施后实施后- -查检表数据汇总查检表数据汇总开开 始始时时 间间结结 束束时时 间间 住院患者发生压疮住院患者发生压疮小小计计过度受压过度受压变换体变换体位预防位预防无效无效 躁动躁动一般状况一般状况不良不良 感染感染2013.7.12013.7.30 2 1 0 1 042013.8.12013.8.31 1 1 1 0 03 小 计 3 2 1 1 07 改善前后的柏拉图对比改善前后的柏拉图对比 改善后成果

24、确认改善后成果确认 有形成果有形成果 防范压疮流程图防范压疮流程图是是否否患者入住责患者入住责任护士任护士评估皮肤评估皮肤Braden是否是否高危高危能能否否移移动动营养是营养是否适当否适当摩擦力、剪切力摩擦力、剪切力及潮湿管理及潮湿管理禁食水者使用营禁食水者使用营养补充剂养补充剂否否是是是是否否交接班交接班定时协助翻身并按定时协助翻身并按规范使用翻身护具规范使用翻身护具集中宣教，集中宣教，评估压疮知评估压疮知识及措施落识及措施落实情况实情况按规范给予饮按规范给予饮食指导食指导患者出院患者出院 有形成果有形成果 预防压疮三级管理制度 昏迷、瘫痪、长期卧床等压疮高危患者作为重点监护对象，严密监测

25、昏迷、瘫痪、长期卧床等压疮高危患者作为重点监护对象，严密监测 压疮情况，重点床头交接。加强翻身，床头悬挂醒目标志，将评分表及预压疮情况，重点床头交接。加强翻身，床头悬挂醒目标志，将评分表及预防措施一并夹在一专用病历夹内，每班护士按规范执行护理措施防措施一并夹在一专用病历夹内，每班护士按规范执行护理措施 一级：责任护士进行压疮危险因素评估，根据实际情况制定预防措施一级：责任护士进行压疮危险因素评估，根据实际情况制定预防措施 并实施，还要记录成文并实施，还要记录成文 二级：责任小组长负责指导并协助责任护士制定压疮预防措施，并且二级：责任小组长负责指导并协助责任护士制定压疮预防措施，并且 每日监督检

26、查落实情况每日监督检查落实情况 三级：护士长定期检查护理措施实施情况，特殊情况或不可避免压疮三级：护士长定期检查护理措施实施情况，特殊情况或不可避免压疮 患者书面报告护理部患者书面报告护理部 有形成果有形成果 制作了预防压疮提示卡制作了预防压疮提示卡及压疮预防交接卡及压疮预防交接卡评价项目自我评价活动前活动后幸福感1.84.7自信心1.74.3解决问题的能力1.74团队凝聚力2.24.7品管方法15责任心1.74.3积极性1.54.7无形成果无形成果徐童徐童标准类别 作业流程 照护标准 技术标准标准名称压疮预防护理流程编号：页码页数：1/11/1修订年限：主办部门：神经外科最近修订日期：201

27、42014年6 6月2424日制定日期：20142014年7 7月2525日已修订次数：一、目的： 规范压疮预防护理流程二、适用范围： 神经外科护理组 三、说明：（一）操作流程（流程图）（二）内容1 1、患者入院后评估患者的皮肤，营养支持情况，并进行压疮 评分。2 2、责任组长复审评分结果，必要时双人评分。3 3、建立翻身提示卡，悬挂于病人床头，将重点预防部位及减压装置使用部位做好标识，便于交接班及护理。4 4、可进食患者给予饮食指导，根据病情补充蛋白质；禁食水患者给予静脉补充营养剂。5 5、责任组长进行查房，检查责任护士预防压疮的宣教效果，指导责任护士进行个性化宣教。四、附则实施日期: :

28、年月日 核定于淑坤于淑坤标准化管理委员会赵大华赵大华单位主管许丽华许丽华主办人徐童徐童制表人：制表人：标准类别 作业流程 照护标准 技术标准标准名称预防压疮三级管理制度编号：Q/BHHL-02-2014页码页数：1/1修订年限：每六个月一次主办部门：神经外科最近修订日期：2014年6月24日制定日期：2014年4月29日已修订次数：1一、目的：加强对预防压疮的监管力度二、适用范围： 神经外科护理组 三、预防压疮三级管理制度一级：责任护士进行压疮危险因素评估，根据实际一级：责任护士进行压疮危险因素评估，根据实际情况制定预防措施情况制定预防措施 并实施，还要记录成文并实施，还要记录成文 二级：责任

29、小组长负责指导并协助责任护士制定压二级：责任小组长负责指导并协助责任护士制定压疮预防措施，并且疮预防措施，并且 每日监督检查落实情况每日监督检查落实情况 三级：护士长定期检查护理措施实施情况，特殊情三级：护士长定期检查护理措施实施情况，特殊情况或不可避免压疮况或不可避免压疮 患者书面报告护理部患者书面报告护理部（二）说明1、昏迷、偏瘫、长期卧床等压疮高危患者作为重点监护对象。严密监测皮肤情况。2、重点床头交接患者皮肤及翻身提示卡，掌握患者皮肤及给予措施情况。3、责任组长协助责任护士制定预防护理措施，并保证措施合理有效。4、每班按照翻身提示卡的护理措施认真执行。5、护士长复审预防压疮护理措施并监

30、督实施情况，如发生压疮及时上报。四、附则实施日期:2014年7月16日 核定于淑坤于淑坤标准化管理委员会赵大华赵大华单位主管许丽华许丽华主办人徐童徐童制表人：徐童 效 果 评 价4.1%4.21%4.28%3.91%3.69% 检检 讨讨 与与 改改 进进活动项目活动项目优优 点点今后努力方向今后努力方向主题选定主题选定 大家能从实际工作出发选择最困扰自己的问题大家能从实际工作出发选择最困扰自己的问题以后选题期望挑战更具以后选题期望挑战更具有专业性的主题有专业性的主题现况把握现况把握 全员投入，收集数据齐全有效，运用品管方法全员投入，收集数据齐全有效，运用品管方法找到要因找到要因收集数据方法有待完善，收集数据方法有待完善，要因分析再深入细致些，要因分析再深入细致些，加强对品管工具的使用加强对品管工具的使用对策实施