非工业类(如房产、学校、餐饮、宾馆、泵站、码头、医院等

1、建设项目竣工环境保护验收监测有关基本情况表(非工业类项目)（如房产、学校、餐饮、宾馆、泵站、码头、医院等)项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章)建 设 地 点法 人 代 表 （签字或盖章）联 系 人联 系 电 话 、手机报 送 日 期 （由受理单位填写）承 诺 书我/我单位郑重声明：本表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。（建设单位盖章）日期：建设单位通讯资料地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： E-mail： 注：以上信息作为项目验收监测报告公示信息公示，请准确填写。建设单位账户信息户 名： 开户行： 账 号： 注：以上信息

2、为办理付款手续的单据上所需信息，请准确填写。目 录一、 建设项目概况二、 项目基本情况三、 建设项目平面图及排水竣工图四、 环境治理概况4.1 废污水源及治理概况4.2废气源及治理概况4.3噪声源、振动源及防治概况4.4固体废弃物及有害废液处置情况4.5放射性废物处置情况五、 环境管理措施5.1建设项目环保设施清单5.2建设单位环保机构设置5.3建设单位环保规章制度5.4环境风险事故应急预案及措施制度5.5排污口规范化、污染源在线监测仪的安装、联网、测试情况5.6固体废弃物处理转移联单落实及相应委托处理单位资质的核实，危险废物贮存、填埋场所的建设5.7“以新代老”环保要求的落实5.8其他环境保

3、护措施附：填写说明及示例一、建设项目概况项目名称项目性质新建 改建 扩建 变更建设工程地址区/县 路 弄 号邮编建设单位单位性质合资 独资 国有 集体 民营 股份制上级主管部门行业类别联系地址区/县 路 弄 号邮编联系人联系电话电话： 移动电话： 传真：周边保护区淀山湖、元荡湖2公里内； 淀山湖、元荡湖2-5公里内和其他水源保护区； 准水源保护区； 非水源保护区； 其他保护区 环评审批机关环评形式报告书 报告表 登记表 环评批文号环评文件编制单位环评审批日期项目开工日期项目建成日期试生产开始日期试生产批文号试生产期限环保设施施工单位环保设施设计单位建设单位职工总数人本项目职工/入住人数人年工作

4、天数天生产周期投资总概算万元其中环保投资万元实际总投资万元其中环保投资万元永久占地面积万米2建筑面积万米2工程区绿化面积万米2绿化率房产项目规模多层共 幢、小高层共 幢、高层共 幢大楼用途纯办公 商住 商办 纯住宅 宾馆 招待 其它餐饮业：有无；职工食堂： 有无； 锅炉： 有 否 ； 涉外： 是 否 ； 营业性娱乐业：有、无入住率（使用率）%二、项目基本情况1、 房产、学校、宾馆、餐饮等项目（大楼名称、楼层功能等）2、 泵站项目（服务范围、排污泵数量、配泵能力及污水泵送简易流程框图等）3、 码头项目（作业时段、装卸物品种类、设计吞吐量与实际吞吐量等）4、 医院项目基本情况（医院大楼名称功能、床

5、位数、床位使用率等）5、 其他项目基本情况三、建设项目平面图及排水竣工图 (注：参见P13和P14说明及示例)四、环境治理概况注：如果各类污染物的产生、治理措施或排放情况与环评对比有所变更的话，应加以说明。4.1废污水源及治理概况4.1.1 废污水排水量（注：房产类项目见P15说明）新鲜用水量： 吨/日，循环水量： 吨/日，总排水量： 吨/日。废污水产生、治理及其外排情况表废污水类别来源废污水排放量（m3/d）主要污染物治理措施外排口名称排放去向一、生活污水二、生产废水三、其他废水总计雨水排放口数量： 个雨水排放口名称： 4.1.2 废污水治理设施废污水处理设施名称： （注：请列出与本次验收项

6、目相关的所有废污水处理设施）设计单位： 承建单位： 废污水处理设施运行方式： 连续处理排放 间歇式处理排放废污水处理设施处理能力（连续处理排放）： 废污水处理设施设计处理水量： （注：请标明单位m3/h或m3/d）废污水处理设施实际处理水量： （注：请标明单位m3/h或m3/d） 实际处理负荷 %年运行 h或d（注：时间单位请与处理水量单位对应）废污水处理设施处理能力（间歇式处理排放）： 每个处理周期/批次的设计处理水量： （注：请标明单位m3/h或m3/d） 每个处理周期/批次的实际处理水量： （注：请标明单位m3/h或m3/d） 每个处理周期/批次实际处理负荷 % 每个处理周期/批次运行

7、h或d（注：时间单位请与处理水量单位对应） 每个处理周期/批次： h进水、 h处理、 h沉淀、 h排放 年运行 个处理周期/批次废污水处理设施运行负荷校核方法：在线废污水流量计 水平衡计算 实测流量治理工艺流程（框图）：（注：见P15废污水治理工艺流程框图示例）治理工艺原理及主要的处理工艺技术参数：4.1.3废水在线监测仪在线仪器概况排放口仪器名称仪器型号生产制造商安装企业4.2 废气源及治理概况4.2.1 锅炉废气 每台锅炉使用情况（注：针对各台锅炉分别填写）： 投入运行日期： ，一年使用 天，每天使用 小时锅炉废气及治理措施表锅 炉型 号 总台数 备用数额定蒸发量（t/h）燃料净化装置排放

8、风量（m3/h）烟囱类型耗 用 量名称、型号进风管尺寸 （mm）出风管尺寸（mm）管道尺寸（mm）高度（m）注： 若无蒸发量数据，请填写额定功率，计量单位以MW表示 燃料类型指0#柴油、重油、煤、煤气、天燃气等；燃料耗用量计量单位以（m3/a、t/a或m3/d、t/d）表示，请特别注明 进风管、出风管横截面尺寸：圆型以直径X毫米表示，方管的以x1×x2毫米表示第 15 页 共 15 页4.2.2油烟废气 燃料类型： ，燃料耗用量 （注：计量单位以m3/a、t/a或m3/a、t/d）表示，请特别注明）油烟废气及治理措施表灶头位置灶头台数净化装置名称净化装置台数（用备情况）净化装置开启情

9、况排 放风 量（m3/h）净化装置进风管直径(mm)净化装置出风管直径（mm）排气管管道尺寸（mm）高度（m）大灶头 台（ 用 备）功率： 瓦/小时；小灶头 台（ 用 备）功率： 瓦/小时一年开启 天，每天开启 小时大灶头 台（ 用 备）功率： 瓦/小时；小灶头 台（ 用 备）功率： 瓦/小时一年开启 天，每天开启 小时大灶头 台（ 用 备）功率： 瓦/小时；小灶头 台（ 用 备）功率： 瓦/小时一年开启 天，每天开启 小时大灶头 台（ 用 备）功率： 瓦/小时；小灶头 台（ 用 备）功率： 瓦/小时一年开启 天，每天开启 小时注：进风管、出风管横截面尺寸：圆型以直径X毫米表示，方管的以x1&

10、#215;x2毫米表示4.2.3其他废气（含恶臭污染物等） 其他废气（含恶臭污染物等）源开启情况（注：针对各污染源分别填写）： 一年开启 天，每天开启 小时。其他废气（含恶臭污染物等）治理措施表恶臭污染源名称净化装置名称、型号 污染因子名 称排 放风 量（m3/h）净化装置进风管直径(mm)净化装置出风管直径（mm）排气管管道尺寸（mm）高度（m）注： 进风管、出风管横截面尺寸：圆型以直径X毫米表示，方管的以x1×x2毫米表示 4.2.4废气无组织排放（注：填写废气污染物不经过排气筒的无规则排放源、排放的主要污染物及治理情况）4.2.5废气排放连续监测系统废气在线监测仪概况设备供应商

11、：安装地点：设备名称规格型号监测原理生产单位适用性检测报告编号颗粒物检测仪二氧化硫检测仪氮氧化物检测仪流速检测仪其它检测仪（注：如有其它检测仪，应填写具体的设备名称。）4.3噪声源、振动源及防治概况噪声源及治理措施表噪声源台、套备用数安装位置每日开启时间段运行方式治理措施上水水泵(消防泵除外)污水处理风机空压机冷冻机冷却塔热泵机组排风风机新风风机厨房脱排油烟机锅炉风机除尘器风机车库排风口配电间其它设备噪声源(冲床、压床、行车、空调机组等)注： 安装位置：噪声源安装的楼层及方位，并与排水竣工图上标注的位置统一。 治理措施：指采取的防噪措施，如：选用低噪声设备；采用隔声屏障；安装消声器； 安装双层

12、门、窗、吸音材料等。 “其它设备噪声源”：应在填写时表述清楚噪声源名称。 若有其他类型的声源，可在表格下文字描述。 每日开启时间段：应填写具体时间，如8:0017:00。 运行方式：表述该噪声源是间歇运行还是连续不间断运行。振动源及治理措施振动源(设备)总台、套备用数安装位置每日开启时间段运行方式治理措施冲床空压机电动机其它设备振动源(压床等)注： 安装位置：振动源安装的楼层及方位，并与排水竣工图上标注的位置统一。 治理措施：指采取的隔振措施，如：挖置防振沟、安装减振器或减振垫等。 “其它设备振动源”：应在填写时表述清楚振动源名称。 每日开启时间段：应填写具体时间，如8:0017:00。 运行

13、方式：表述该噪声源是间歇运行还是连续不间断运行。周围环境：东、南、西、北围墙外道路名称、工厂名称或居民区等东面： 南面：西面： 北面：工程内部敏感点分布情况表本工程内部敏感点名称具体位置备 注边界外敏感点分布情况表本项目边界外敏感点名称具体位置备 注4.4固体废弃物及有害废液处置情况固体废弃物及有害废液产生量处置情况固体废弃物及有害废液名称废物分类环评预测量产生量处置量处置去向有无处置协议注： 废物分类指一般废物或危险废物。 环评预测量、产生量和处置量计量单位以t/a 或m3/a表示，请特别注明。4.5放射性废物处置情况放射性废物处置情况放射性废物名称环评预测量产生量处置量处置去向有无处置协议

14、注：环评预测量、产生量和处置量计量单位以t/a 或m3/a表示，请特别注明。五、环境管理措施5.1建设项目环保设施清单（注：用表格形式完整列出本项目涉及的所有环保设施清单（包括废水、废气、噪声、振动等多个部分内容）5.2建设单位环保机构设置（注：用框架图表示建设单位环保机构的组成情况）5.3建设单位环保规章制度（注：简要罗列相关规章制度并提供相关规章制度的复印件）5.4环境风险事故应急预案及措施制度（注：简要罗列环境风险事故应急预案及措施制度并提供相关预案的复印件）5.5排污口规范化、污染源在线监测仪的安装、联网、测试情况（注：提供排污口名称及编号；已安装在线监测仪的，要求提供试运行以来的在线

15、测试记录）5.6固体废弃物处理转移联单落实及相应委托处理单位资质的核实，危险废物贮存、填埋场所的建设（注：简述固废处理转移联单执行情况，说明委托处置单位是否具备相应资质，并提供资质的复印件；若建设危险废物贮存、填埋场所，应按GB18597、GB18598、GB18599及环评和环评批复要求，自查其是否符合要求）5.7“以新代老”环保要求的落实（注：仅指环评审批意见中提出“以新带老”要求的项目，须说明落实情况）5.8其它环境保护措施附：填写说明 建设项目平面图及排水竣工图说明： A、由建设单位提供排水竣工图（电子版）B、图上用红色彩笔标出工程的红线，并将该工程四周的环境 表示清楚：道路、河流、邻居等均在图上标出 C、图上标出污染源的平面位置：a污水处理设施位置b污水排放口位置c雨水排放口位置d锅炉房位置e油烟净化装置位置 f废气的排气筒或烟囱位置（排放同类污染物的排气筒之间的水平距离） g噪声源、振动源、放射性废物存放点：如冷冻机组、冷却塔、水泵房、热泵机组、排风风机（房）、新风风机（房）、锅炉风机、车库排风口、排风口等位置建设项目平面图及排水竣工图示例：房产类项目废污水排水量填写说明： A、若已安装废水流量计，按流量计实际计量填写 B、若无流量计，需通过计算得出废