心律失常现代治疗策略

1、 心血管疾病严重威胁人类的健康，心律失常是常见的心血管疾病和临床表现形式。人类一直致力于寻找有效的心律失常治疗方法，从奎尼丁的使用到起搏器、ICD及射频消融等非抗心律失常药物治疗措施的临床应用，心律失常的治疗取得了长足的进步，尤其近10年来心律失常治疗概念的变化和新的治疗策略，使心律失常的治疗取得飞速发展。 心律失常种类繁多，轻则几个早搏，重则猝死，诊断的基本工具为心电图，单凭听诊或脉搏是难以分析的。对心律失常首先需要明确心律失常的病因、诱因、性质，产生心律失常的背景，是需要治疗，还是可以不治疗。 1.室性心动过速（室性心动过速（VT）：）：无论持续性、非持续性都应该治疗，因为它们80%以上都

2、基于某种器质性心脏病的基础，有恶化的趋势，危及生命，都应设法消除。该类心律失常产生严重的血流动力学障碍，不加干预，直接危及生命，必需纠正。 2.虽不危及生命，但可产生严重的并发症，或虽不危及生命，但可产生严重的并发症，或生活质量显著下降的心律心常：生活质量显著下降的心律心常：如房颤可产生各种栓塞，造成工作能力、生活质量降低，产生心悸、气短等各种不适症状，也需要治疗。 3.多种阵发性室上性心动过速（简称室上速），骤起心率加快，多有症状，且多次发作，也需设法中止和根治。 4.离子通道疾病：离子通道疾病：虽无器质性心脏病依据，心脏结构，功能正常，但所产生的心律失常是危及生命的，目前虽无良好的根治措施

3、，但发作时必需加以中止。包括Brugada综合征、LQTS、SQTS、J波综合征等5.危及生命的缓慢危及生命的缓慢心律失常：心律失常： 心动过缓、长间歇、心脏停搏，产生黑朦、晕厥，置入心脏起搏器就能纠治。窦缓、窦停、逸搏与逸搏心律窦缓、窦停、逸搏与逸搏心律 6.不需要积极治不需要积极治疗的心律失常：疗的心律失常：不一定带来严重后果的心律失常，如窦缓、窦速、各种早搏或自主节律等，经一段时间观察，无甚严重后果的也不一定需作积极治疗。加速性交界区自主心律 上世纪60年代后心律失常治疗有较快的发展，尤其非药物治疗发展较快。不同的心律失常可选用不同的治疗方法。 1.药物治疗药物治疗 药物主要用于心律失常

4、的药物主要用于心律失常的中止急性发作。中止急性发作。 2.首选射频消融（首选射频消融（RFCA） 阵发性室上速（AVNRT、AVRT、 IART等）、 阵发性房颤、特发性VT， 此类心动过速多数为折返所致，治疗首选首选RFCA。 3.植入起搏器植入起搏器 病窦综合征有症状，黑朦、晕厥者置入起搏器，能改善症状，别无药物选择别无药物选择。高度房室传导阻滞，心率太慢，只有只有植入起搏器，才能增加安全性，别无其他治疗措施。别无其他治疗措施。 4.埋藏式心脏转复除颤器（埋藏式心脏转复除颤器（ICD） 至于猝死高危者，已有VT/VF者，有器质性心脏病者或心脏结构、功能正常者（离子通道疾病或原因不明），只要

5、有发病或复发倾向都是置入ICD的指征。心衰伴室内阻滞，心室收缩不同步时，根据病情宜置入带除颤功能的再同步化治疗装置（CRT-D）（见下图）。 1.中止快速性心律失常中止快速性心律失常 心律失常多为急性发作，有复发倾向。 药物治疗主要用在心律失常急性发作，如中止阵发室上速、阵发性房颤复律、控制快速心律、中止阵发性VT等，基本选用药物。 2.药物辅助电复律治疗药物辅助电复律治疗 药物也辅助电复律，增加电复律成功率，减少复发，如阵发性室上速或房颤难以中止或中止后易复发者，则选用抗心律失常药物（AAD），可减少电复律次数或电复律后减少复发。 3.药物辅助药物辅助ICD或或RFCA 药物也辅助ICD或R

6、FCA，ICD只能中止VT/VF，不能减少VT/VF复发，因此为了减少放电次数，需用AAD减少VT/VF发作，消融治疗阵发性或持续性房颤，心房已发生电重构，难以在RFCA后维持稳定的窦性心律，需辅助以药物治疗，逆转心房重构，得以维持稳定性心律。 4.药物减少远期复发药物减少远期复发 心律失常有复发倾向，为减少远期复发，使用AAD治疗，如阵发性房颤、持续性房颤的远期治疗，心脏猝死（SCD）的二级预防等。 5.一般心律失常的治疗一般心律失常的治疗 药物也用于一般心律失常的治疗，如频发早搏，产生症状，也需药物治疗，如早搏不产生症状，又不带来其他不良反应，一般不需药物治疗。 I类类：为Na+通道阻滞剂

7、: IA:延长动作电位时程延长动作电位时程:如奎尼丁、普酰胺等； IB:缩短动作电位时程缩短动作电位时程:如利多卡因、苯妥因钠、美西律； IC:轻微延长动作电位时程轻微延长动作电位时程:如氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪。 类：类：为受体阻滞剂，常用的为美托洛尔、普奈洛尔、艾司洛尔、阿替洛尔等。 类：类： 常用的有胺碘酮，对Na+、K+、Ca2+通道及、受体都有阻滞，延长QT间期，基本无负性肌力和促心律失常反应， 国内现应用的还有索他洛尔、依布利特。 类：类：为Ca2+通道阻滞剂，常用的有维拉帕米和地尔硫卓。 药物选用基本按心律失常的性质和心脏病状态。 IA类药物基本淡出临床； IB类利多卡因还用于

8、中止VT，不过已降为B类推荐，美西律是较为广用的口服制剂，常用于室早的治疗，与受体阻滞剂合用，加强疗效； IC类基本不用于心肌梗死、心室肥大、各种心肌病，尤其心力衰竭患者，但对心脏结构、心功能正常者的房性、室性心律失常都能应用。 类：受体阻滞剂主要见效于远期，降低心脏猝死率，常用于心肌梗死、心功能不全者。 类：常用的有胺碘酮，主要用于各种器质性心脏病、心功能异常者，对房性、室性心律失常都有效，但远期应用，因心外不良反应较多，如肺纤维化、甲亢、甲减、肝功能异常等，长期应用受到限制，基本长期应用受到限制，基本不用于一般的心律失常；不用于一般的心律失常； 依布利特为静脉制剂，主要用于房颤复律治疗，但

9、有一定的促心律失常发生率，尤其心力衰竭者对依布利特敏感；索他洛尔是具K+通道阻滞的受体阻滞，诱发尖端扭转性VT(TdP)与QT间期延长呈正比，有一定的TdP发生率，因此国内未能广泛应用。 类：维拉帕米静注，主要用于中止阵发性室上速（主要房室结折返），地尔硫卓口服替代受体阻滞（当有禁忌时）。 此外腺苷静脉也用于中止阵发性室上速，洋地黄（主要西地兰）用于中止阵发性室上速和房颤减慢心室率。 1.普罗帕酮普罗帕酮 应用较广泛一个药物，应用指征为阵发性室上速，尤其是旁道参与的折返，房颤、持续和非持续性VT、室早等。中止VT和室上速可静注70mg，必要时重复一次，中止阵发性房颤可口服负荷300600mg，

10、发作时应用，给维持量150mg，q8h。 2.莫雷西嗪莫雷西嗪 应用定位于心脏结构、功能正常者，适用于减少房颤、VT、室早复发，常用剂量150mg，q8h，未推荐静脉制剂。 3.美西律美西律 口服制剂用于室性心律失常。可与受体阻滞剂合用，有协同作用，常用剂量150200mg，q8h。 4.利多卡因利多卡因 还还用于中止室性心律失常发作，用于特发性者有效率较差（常由普罗帕酮代替）、急性心肌梗死中应用存活率没有胺碘酮高，并有心脏停搏的可能，因此在VT中应用列为B类推荐。推荐剂量12mg/kg负荷，2050mg/min静注，然后12mg/min静滴。 5. 受体阻滞剂受体阻滞剂 美国FDA批准美托洛

11、尔、卡维地洛、阿替洛尔、普奈洛尔、艾司洛尔用于室上性、室性心律失常，它的应用定位于高交感活性引起的心律失常，适用于心梗、心衰、心脏手术后、长QT综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤等并发的房性、室性心律失常。如要求快速控制心室率，可选用艾司洛尔静注0.30.5mgkg-1min-1，静滴0.050.1 mgkg-1min-1，5min左右起效。如远期治疗可选用美托洛尔缓释片50100mg/d口服。 6.索他洛尔索他洛尔 美国FDA批准用于室性心律失常和房颤治疗，适用于预防或减少房颤、房扑、房速、房室结折返、VT、室早的复发。置入ICD患者不增加其除颤阈值。常用口服制剂80160mg，q12h，促心律失常（

12、TdP）呈剂量依赖，因此在口服23天内要监测QT间期，QT间期限在500ms。 7.胺碘酮胺碘酮 美国FDA批准用于危及生命的室律失常治疗，房颤也是共识适应证，它的应用定位它的应用定位于各种器质性心脏病、心功能不全的心律于各种器质性心脏病、心功能不全的心律失常失常，广谱AAD，适用于各种快速性心律失常。它的优点不带负性肌力和促心律失常，它的不足为远期应用不良反应较多。 房颤发病不足48h，希望快速复律，采用静注胺碘酮150mg/10min，静脉负荷后静滴0.51.0mg/min，然后根据需要追加负荷量150mg，胺碘酮24h内12001500mg，通常在用药后68h转复； 超过48h房颤，常在

13、抗凝下口服胺碘酮，一般1014天，负荷710g，0.2/d维持； 如血流动力学稳定的持续性VT或非持续性VT采用静脉应用胺碘酮，基本方法同急性房颤。如患者需远期应用胺碘酮，则接受口服负荷，静脉+口服量达710g/1014天，然后0.20.4/d维持； 在VF中应用，胺碘酮300mg快速静注，配合电除颤，复苏后按VT治疗。 8.依布利特依布利特 房颤/房扑复律药物，国内已有药物供应，采用静注1.0mg/10min，应用中需有心电监护，并有除颤设备，可在静脉推注中房颤转复，如第一剂结束还不转复，可重复第二剂。房颤转复后继续心电监护至少4h。用药前QTc已440ms，或已在应用延长QT的药物，血清血

14、钾偏低3.5mmol/L，则不能应用此药。9.维拉帕米维拉帕米 510mg/510ml静注，主要用于中止阵发性室上速，尤其是房室结折返性心动过速，房室结前传的房室折返性心动过速也能应用，也用于维拉帕米敏感的VT。 10.腺苷腺苷 美国FDA批准用于中止阵发性室上速，它是中止窦房结折返、房室结折返的首选用药，对腺苷敏感的VT（多为右室流出道）也有效。 常用剂量612mg快速静推，可出现瞬间窦停和血压下降，但瞬时即消失，不影响治疗。最好不用于老年人和显性预激者（用药房颤诱发率可达12%）。不能用于哮喘患者。 11.地高辛或西地兰地高辛或西地兰 常用于房颤/房扑减慢心室率，阵发性室上速转复率不及腺苷

15、、维拉帕米和普罗帕酮。西地兰0.4mg静注，慢性房颤控制室率用地高辛口服0.1250.25mg，肾功能不全者还需减量。 国外已常用的氟卡尼、多非利特、阿奇利特等，国内尚无应用经验。奎尼丁、普罗卡因胺、双异丙吡胺国内也不再应用。 近年来研究发现，心脏的机械牵张、炎症、氧化应激、细胞外基质的重构和纤维化等也参与了心律失常的发生过程，非离子通道阻滞剂将成为心律失常治疗的新靶点。 非离子通道阻滞剂将成为心律失常治疗的重要药物。主要包括阻滞剂、ACEI、ARB、他汀类、多聚不饱合脂肪酸等。 这些药物的抗心律失常作用基于对参与心肌细胞电学和结构重构的受体和细胞信号转导途径的干预，它们不直接阻滞离子通道，无

16、致心律失常的副作用，且对心律失常具有早期预防作用，近年来成为研究的新动向，又称之为“心律失常的上游治疗”。抗心律失常抗心律失常2007年中华医学会心电生理和起搏分会与卫生部心血管防治中心中国住院患者心律失常调查 心律失常住院患者的药物治疗率为46.3% 稳心颗粒为前十位用药中唯一一个中药制剂，多用于房早、室早患者。 稳心颗粒可与多种抗心律失常药物联合使用，提高疗效。稳心颗粒科学组方稳心颗粒科学组方 稳心颗粒稳心颗粒 治疗用药建议治疗用药建议 非器质性心律失常非器质性心律失常单独服用或镇静剂单独服用或镇静剂+ +稳心颗粒稳心颗粒 1 12 2袋袋/ /次次 3 3次次/ /日日 口服口服 器质性

17、心律失常器质性心律失常 单用稳心颗粒或联合西药单用稳心颗粒或联合西药AADAAD用药用药稳心颗粒在抗心律失常上的优势稳心颗粒在抗心律失常上的优势 非器质性心律失常 单独服用稳心颗粒或镇静剂+稳心颗粒12袋/次 3次/日 口服 器质性心律失常 包括：冠心病合并心律失常、心肌炎合并心律失常、肺心病合并心律失常、心衰合并心律失常等病症 治疗：单用稳心颗粒或联合用药 房早、室早 1、稳心颗粒 2、 受体阻滞剂+稳心颗粒 窦性心动过速 1、镇静剂+稳心颗粒 2、 受体阻滞剂+稳心颗粒 房扑、房颤 1、转复后巩固治疗 单用稳心颗粒或受体阻滞剂+稳心颗粒 2、非发作期应用预防发作 单用稳心颗粒或受体阻滞剂+

18、稳心颗粒 AAD的主要障碍是促心律失常，正常心脏接受AAD耐受性强，在治疗剂量内基本不发生促心律失常，但病态心肌如在心肌缺血、心腔扩大、心衰、低血钾、心肌复极离散加大（长QT间期）患者，对AAD敏感性增加，促心律失常发生率就上升。因此AAD应用存在个体差异，应根据患者状态选用药物、选用剂量，指南规范是治疗原则，治疗还应个体化。 循证医学的出现使心律失常的治疗发生了根本性的变化。1989年和1991 年公布心律失常抑制试验（CAST和）试验结果表明，c类抗心律失常药物治疗心肌梗死后室律失常可造成病死率的增加。人们开始从预后意义的角度重新思考对室性心律失常的治疗。 1.心律失常多数发生于心律失常多数发生于某种心脏结构异常或某种心脏结构异常或心功能不全的基础，心功能不全的基础，或通道基因有表达异或通道基因有表达异常，因而基本上有复常，因而基本上有复发倾向。只有那些引发倾向。只有那些引起严重并发症或致命起严重并发症或致命性的心律失常需治疗。性的心律失常需治疗。 2.根据心律失常性质、根据心律失常性质、基本疾病、患者状基本疾病、