爱医资源-急性心衰指南-1-李勇资料讲解

1、爱医资源爱医资源-急性心衰指南急性心衰指南-1-李李勇勇急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。为常见，急性右心衰则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不

2、足和心原性休克血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的的临床综合征临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1. 1. 急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和

3、围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 3. 3. 非心原性急性心衰非心原性急性心衰（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等急性右心衰竭的病因和病生机制急性右心衰竭的病因和病生机制 急性右心衰竭多

4、见于急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。塞和右侧心瓣膜病。 右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。 急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且

5、多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。竭。 急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)(2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动(5)(5)大手术后大手术后(6)(6)肾功能减退肾功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速( ( 室速室速) )、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心

6、房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等(8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机能高心排血量综合征如甲状腺机能 亢进危象、严重贫血等亢进危象、严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、 地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性

7、舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1. 1. 基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现： 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。病、急性重症心肌炎等所致。 2. 2. 急性左心衰竭的早期表现急性左心衰竭的早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力原来心功能正常的患者出现

8、原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心功能降低，可能是左心功能降低的最早期征兆。的最早期征兆。 3. 3. 急性肺水肿：急性肺水肿： 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表

9、现急性左心衰竭的临床表现4. 4. 心原性休克主要表现心原性休克主要表现为：为：（1 1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血以下，或原有高血压的患者收缩压降幅压的患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速出现紫色条纹；心动过速110110次次/min/min；尿量显著减；尿量显著减少（少（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不），甚至无尿；意识障碍，常

10、有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm 18 mm HgHg，心脏排血指数（，心脏排血指数（CICI）36.7 mls36.7 mls-1-1mm-2-2 。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室

11、和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物： B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。大进展。其临床意义如下：其临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为心衰可能性很小，其阴性预测值

12、为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显。急诊就医的明显气急患者，如气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高水平又显著增高者属高危人群。者属高危人群

13、。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 。急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。床和血流动力学状态来分级。 分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过严重心衰，有肺水肿，细湿啰

14、音遍布两肺（超过肺野下肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫绀、出汗、少尿绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 2.Forrester2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织灌无肺淤血，无组织灌注不良注

15、不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织灌无肺淤血，有组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织灌有肺淤血，有组织灌注不良注不良急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分分级级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/ /有有级级湿、冷湿、冷有有急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心

16、衰竭典型者可出现低血压、颈右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣肺动脉瓣区杂音。区杂音。（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要为

17、右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。肿、肝脏淤血等。急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断明确诊断，并作出心，并作出心衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常

18、异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管

19、插管呼吸机辅助球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+ +血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠

20、肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测

21、血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 1. 1.镇静剂镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级级） 2. 2.支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 药物治疗药物治疗 3. 3.利尿剂

22、利尿剂 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） 4. 4.血管扩张药物血管扩张药物 ( (1)1)硝酸酯类药（推荐强度硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） ( (2 2) )硝普钠（推荐强度硝普钠（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素） 该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），主要药理

23、作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。药物治疗药物治疗 （4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 5. 5.正性肌力药物正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） （2 2）多巴胺）多巴胺 （推荐强度（推荐强

24、度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 药物治疗药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度米力农，氨力农（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正肾上腺素能刺激，可用于正 接受接受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 急重性心力衰竭药物治疗进展急重性心力衰竭药物治疗进展新型新型Na/K

25、-ATPase抑制剂抑制剂-istaroxime （HORIZON-HF研究研究 ）钙增敏剂钙增敏剂 -左西孟旦左西孟旦 血管加压素受体拮抗剂托伐普坦血管加压素受体拮抗剂托伐普坦 (EVEREST 研究）研究）利钠肽利钠肽奈西利肽奈西利肽 （FUSION 研究）研究）腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂 干细胞治疗心力衰竭进展干细胞治疗心力衰竭进展非药物治疗非药物治疗 1.1.主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP） （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） 2. 2.机械通气机械通气 （1 1）无创呼吸机辅助通气）无创呼吸机辅助通气 （2 2）气道插管和人工机械通气）

26、气道插管和人工机械通气 非药物治疗非药物治疗 (3 (3）血液净化治疗）血液净化治疗 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） （4 4）心室机械辅助装置）心室机械辅助装置 （ECMO) ECMO) （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） ( (5 5) )外科手术外科手术 主动脉气囊反搏主动脉气囊反搏左心室辅助装置在心力衰竭患者中的应用左心室辅助装置在心力衰竭患者中的应用持续增加主动脉血流装置持续增加主动脉血流装置 无创通气治疗急性心源性肺水肿无创通气治疗急性心源性肺水肿 CRT急重症心力衰竭非药物治疗进展急重症心力衰竭非药物治疗进展主动脉内球囊

27、反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助装置。辅助装置。基本原理：通过股动脉在左锁骨下动脉以远基本原理：通过股动脉在左锁骨下动脉以远12cm的降的降主动脉处放置一个体积约主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使心输出使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，在收缩期前球囊被抽瘪，使使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。主动脉内

28、球囊反搏理论主动脉内球囊反搏理论原理：使用机械方法直接将心房或心室的血液引原理：使用机械方法直接将心房或心室的血液引至体外至体外,经辅助泵转流到动脉系统的辅助循环方法。经辅助泵转流到动脉系统的辅助循环方法。分类：单独的左室辅助装置分类：单独的左室辅助装置(LVAD) 、右心室辅、右心室辅助装置助装置(RVAD) 及同时做左右心室转流的双心室及同时做左右心室转流的双心室辅助装置辅助装置(BIVAD) ；减少心脏负荷、替代心室做功保证体内重要生命减少心脏负荷、替代心室做功保证体内重要生命器官血液供应的最有效措施。器官血液供应的最有效措施。 心室辅助装置心室辅助装置The Power Source持

29、续增加主动脉血流装置持续增加主动脉血流装置应用于失代偿心力衰竭应用于失代偿心力衰竭心衰中主动脉血流异常心衰中主动脉血流异常 靠近主动脉壁逆向流动靠近主动脉壁逆向流动主动脉中央向前主动脉中央向前流动流动舒张末期舒张末期舒张末期舒张末期靠着主动脉壁血流向后靠着主动脉壁血流向后应用应用 CAFA舒张末期舒张末期无创通气治疗急性肺水肿无创通气治疗急性肺水肿 无创通气: 持续正压通气 (CPAP) 无创间歇正压通气 (NIPPV)结结 论论 对急性心源性肺水肿患者，非侵入性气道正压通气可使病人呼吸窘迫得到迅速缓解，而死亡率并不增加，无论病人采用何种通气方式（CPAP或 NIPPV）都可安全受益。 在治疗

30、的第l个小时内，NIPPV组急性肺水肿的呼吸窘迫、低氧血症、酸中毒、心动过速等症状改善程度即明显优于标准氧疗组，与CPAP组相比，患者7天、30天死亡率无差异，代谢指标无恶化。CRT治疗重症心力衰竭治疗重症心力衰竭急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰 1. 1.病因治疗病因治疗： (1) (1)抗血小板治疗抗血小板治疗,(2),(2)抗凝治疗抗凝治疗 (3) (3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4),(4)他汀类药物治疗。他汀类药物治疗。 2. 2. 因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，

31、如血压偏高、心率增快，因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快， 可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静 脉注射脉注射受体阻滞剂。受体阻滞剂。 3. 3.对于对于STST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。介入治疗或静脉溶栓治疗。 4. 4. 除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得 到有效缓解后进行。到有效缓解后进行。 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基

32、础疾病处理二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰 临床特点临床特点: : 血压高（血压高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰发展迅速，），心衰发展迅速，CICI通通常正常，常正常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X线胸片正常或呈间质性肺水线胸片正常或呈间质性肺水肿。肿。 急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在242448 h48 h内逐渐降压；病内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在情重、伴肺水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治疗前降内将平均动脉压较治疗前降低低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg

33、110mmHg，242448 h48 h内使内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一对于此类患者早期采用介入或外科手术

34、矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。改善其预后。 伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效

35、果不理想者，可加用静脉加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄四、非心脏手术围术期发生的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰 这是一种较为常见的急性心衰类型，也是引起围手术期患者死亡的原因之一。 1.评估患者的

36、风险，作出危险分层： 根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。（1）高危：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（7d 以内）、新近发生心肌梗死（7d1 个月）、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压 级（180/110mmHg）。（2）中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病（短暂性脑缺血发作、脑卒中）、糖尿病以及肾功能不全。（3）低危：年龄70 岁、心电图异常（左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、肺特异性STT 改变）、非窦性心率以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，手术风险也会增加。 2.评估手术类型的风

37、不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预 （1）心脏危险5的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术 （2）心脏危险15的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整型手术、前列腺手术 （3）心脏危险1的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。 3.积极的预防方法： （1）控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等； （2）药物应用：围手术期 受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死率 （3）ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌

38、缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI 有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。 4.围手术期的治疗： 急性心衰的处理予前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病，术中和术后的及性能嘎心衰与心原性休克。rhBNP 也有应用的报告，其疗效与硝酸甘油相仿。 5.特殊装置的应用： 有发生心原性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置IABP 或双腔起博器；术中发生的急性心衰如IABP 不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验中得到充分证实。急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 1. 1.肺部疾病肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰合并存在的各种肺部疾

39、病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为如为COPDCOPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。也很有效。 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理2.2.肾功能衰竭肾功能衰竭3.3.心律失常心律失常 1.1.如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（101020 min20 min）胺碘酮胺碘酮150150300 mg 300 mg ，目的是减慢心率。，目的是减

40、慢心率。 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度B B级级) ) 2. 2. 急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量荷量 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 3. 3.利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。 ( (推荐强度推荐强度bb类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 4. 4.心衰中的室速不能应用普罗帕酮。

41、心衰中的室速不能应用普罗帕酮。 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度A A级级) )急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 1.1.根据预后评估的处理根据预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，晚近的临床研究分析提示，根据根据BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值值。与基线相比，治。与基线相比，治疗后疗后BNP/ NT-proBNPBNP/ NT-proBNP下降达到下降达到或超过或超过30%30%，表明治疗奏效；，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标如未下降或下降未达标甚至继

42、续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。的力度，方能改善患者的预后。急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 2. 2.根据基础心血管疾病的处理根据基础心血管疾病的处理 （1 1）无基础疾病的急性心衰）无基础疾病的急性心衰 （2 2）伴基础疾病的急性心衰）伴基础疾病的急性心衰 （3 3）原有慢性心衰类型）原有慢性心衰类型 收缩性心衰收缩性心衰 / /舒张性心衰：舒张性心衰：急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 3.3.对患者的随访和教育对患者的随访和教育 （1 1）一般性随访：每）一般性随访：每1

43、 12 2个月一次个月一次，内容包括：，内容包括： a.a.了解患者的基本状况；了解患者的基本状况； b.b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）；药物应用的情况（顺从性和不良反应）； c.c.体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。 ( (2). 2). 重点随访：每重点随访：每3 36 6个月一次个月一次， 应做心电图、生化应做心电图、生化检查、检查、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP，胸部，胸部X X线和超声心动图检查。线和超声心动图检查。 ( (3). 3). 患者教育患者教育： a.a.让患者了解心衰的基本症状和体征让患者了解心衰的基本症状和体征; ; b. b.掌握自我调整基本治疗药物的方法掌握自我调整基本治疗药物的方法 c.c.知晓应避免的情况知晓应避免的情况; ; d. d.知道需去就诊的情况。知道需去就诊的情况。 急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部检查（心电图、胸部X X线检查、超声心动图和线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心）作出急性心衰的诊断，并做临