第五章++再生障碍性

1、公司名称组织公司名称组织第五章第五章 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 Aplastic Anemia 公司名称组织公司名称组织概概 念念 再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。临床表现一种获得性骨髓造血功能衰竭症。临床表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少、贫血、为骨髓造血功能低下，全血细胞减少、贫血、出血、感染综合症。出血、感染综合症。公司名称组织公司名称组织分分 类类 根据病情、血象、骨髓象、预后： SAA: SAA- SAA- NSAA: 根据病程、预后： 急性型 慢性型 根据病因： 先天性（遗传性）：Fanconi(FA)贫血

2、 家族性增生低下性贫血 (Estren-Dameshek) 胰腺功能不全性再障 后天性（获得性）：继发性 如药物所致 原发性 无明确诱因公司名称组织公司名称组织流流 行行 病病 学学 老年发病率高，男女发病率无差别。 地域 发病率 欧美 4.7-13.7/10万 日本 14.7-24.0/10万 中国 7.4/10万 公司名称组织公司名称组织病因和发病机制病因和发病机制一一病因病因 （一）（一）物理因素物理因素 放射线放射线 （二）（二）化学因素化学因素 药物如氯霉素、苯等药物如氯霉素、苯等 （三）（三）生物因素生物因素 病毒如病毒如HBV、微小病毒、微小病毒B19 引起再障的化学及物理因素如

3、下表引起再障的化学及物理因素如下表 公司名称组织公司名称组织 （1）苯及其有关物 （2）电离辐射(线,放射性核素, 射 线等) （3）烷化剂:氮芥及其衍生物 （4）抗代谢物:抗叶酸,6巯基嘌呤 （5）某些抗生素: 红比霉素,丝裂霉素 及阿霉素等 （6）抗核分裂药；秋水仙碱等 （7）其他：无机砷，雌激素等1.1.与剂量有关的致病因素与剂量有关的致病因素公司名称组织公司名称组织 (1)(1) 抗生素抗生素: :氯霉素及合霉素氯霉素及合霉素, ,偶尔链霉素偶尔链霉素, ,青霉素青霉素, ,四环素等四环素等 (2)(2) 有机砷有机砷 (3)(3) 磺胺类磺胺类: :磺胺塞唑磺胺塞唑, , 磺胺异恶唑

4、磺胺异恶唑 (4)(4) 抗癫痫药物抗癫痫药物: :苯妥英钠苯妥英钠, ,三甲双酮三甲双酮, ,美索因等美索因等 (5)(5) 抗甲状腺药抗甲状腺药: :他巴唑他巴唑, ,甲基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶 (6)(6) 抗风湿药：保泰松，阿司匹林抗风湿药：保泰松，阿司匹林 (7)(7) 镇静药：氯丙嗪，利眠宁等镇静药：氯丙嗪，利眠宁等 (8)(8) 抗组织胺药：盐酸吡甲胺，异丙嗪抗组织胺药：盐酸吡甲胺，异丙嗪 (9)(9) 抗结核药：对氯水杨酸钠，异烟肼抗结核药：对氯水杨酸钠，异烟肼 (10)(10)抗疟药：阿的平，氯鸹等抗疟药：阿的平，氯鸹等 (11)(11)杀虫剂：杀虫剂：DDTDDT等等 (12

5、)(12)其他：金制剂，染发剂，汞，有机溶剂，氯化银等其他：金制剂，染发剂，汞，有机溶剂，氯化银等2.2.偶尔引起再障的因素偶尔引起再障的因素公司名称组织公司名称组织二二发病机制发病机制（一）（一）造血干细胞缺陷造血干细胞缺陷-种子学说种子学说 1、骨髓中、骨髓中CD34+减少；减少； 2、造血干祖细胞集落形成能力下降，、造血干祖细胞集落形成能力下降， 体外培养对造血因子反应差。体外培养对造血因子反应差。（二）（二）造血微环境异常造血微环境异常-土壤学说土壤学说 1、骨髓脂肪化：静脉窦壁水肿、出血、骨髓脂肪化：静脉窦壁水肿、出血、 毛细血管坏死。毛细血管坏死。 2、骨髓基质细胞生长差，其分泌各

6、类造血调、骨髓基质细胞生长差，其分泌各类造血调 控因子明显异常。控因子明显异常。 公司名称组织公司名称组织（三）免疫异常（三）免疫异常-虫子学说虫子学说 1、外周血及骨髓中淋巴细胞比例升高、外周血及骨髓中淋巴细胞比例升高 2、T细胞亚群失衡：细胞亚群失衡： Th1辅助细胞、辅助细胞、 CD8+T抑制细胞、抑制细胞、 CD25+T细胞、细胞、 TCR+T细胞比例升高。细胞比例升高。 3、造血负调控因子、造血负调控因子IL-2 、IFN-、 TNF升高升高 4、骨髓细胞凋亡亢进、骨髓细胞凋亡亢进 5、免疫抑制剂治疗有效、免疫抑制剂治疗有效公司名称组织公司名称组织 T细胞功能异常、细胞毒性T细胞直接

7、杀伤及淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制。造血微环境及造血微环境及 造血干祖细胞造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤的结果。量的改变是异常免疫损伤的结果。公司名称组织公司名称组织临床表现临床表现 一、SAA：起病急、进展快、病情重。 （一）贫血：进行性加重。 （二）感染：发热T39。C，部分发热难以控 制，高热、感染重。 （三）出血 ：不同程度皮肤、粘膜、内脏出血。 二、NSAA：起病和进展较缓慢，病情较SAA轻。 （一）贫血：慢性过程。 （二）感染：感染相对易控制。 （三）出血 ：出血倾向较轻，以皮肤、粘膜为 主，内脏出血少见，出血易控制。公司名称组织公司名称组

8、织急慢性型再障的主要区别急慢性型再障的主要区别主要区别主要区别急性型急性型慢性型慢性型起病起病多急性多急性多慢性多慢性出血症状出血症状部位多，程度重，内脏出血多见部位多，程度重，内脏出血多见部位少，程度轻，多限于体表部位少，程度轻，多限于体表感染感染多见，且较严重，常合并败血症多见，且较严重，常合并败血症少见，且较轻少见，且较轻血象血象全血细胞减少严重，网织红细胞全血细胞减少严重，网织红细胞1%1%全血细胞减少轻，网织红细胞全血细胞减少轻，网织红细胞1%1%骨髓象骨髓象多部位增生减低，非造血细胞增加多部位增生减低，非造血细胞增加有的部位增生活跃，有的部位增生有的部位增生活跃，有的部位增生减低，

9、非造血细胞不增加减低，非造血细胞不增加预后预后病程短，多于半年内死亡病程短，多于半年内死亡病程较长，经过治疗约病程较长，经过治疗约33%33%治愈或治愈或缓解，缓解，33%33%进步，进步，33%33%迁延不愈，少迁延不愈，少数死亡。数死亡。公司名称组织公司名称组织实验室检查实验室检查一、血象：一、血象： SAA: 全血细胞减少，正细胞正色素贫血，全血细胞减少，正细胞正色素贫血， 网织红细胞网织红细胞0.005，绝对值减少，绝对值减少15109/L， 白细胞白细胞2109/L，中性粒细胞，中性粒细胞 0.5109/L， 血小板血小板 20109/L，淋巴细胞比例相对增多。，淋巴细胞比例相对增多

10、。 NSAA:全血细胞减少，达不到上述标准。全血细胞减少，达不到上述标准。公司名称组织公司名称组织二、骨髓二、骨髓 ： SAA:多部位骨髓增生重度减低，粒、红、巨多部位骨髓增生重度减低，粒、红、巨 核细胞明显减少，形态大致正常，淋巴细胞核细胞明显减少，形态大致正常，淋巴细胞 及非造血细胞比例明显升高，骨髓小粒空虚。及非造血细胞比例明显升高，骨髓小粒空虚。 NSAA:多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪细多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪细 胞，粒、红、巨核细胞减少，淋巴细胞、网状胞，粒、红、巨核细胞减少，淋巴细胞、网状 细胞、浆细胞比例升高，多数骨髓小粒空虚。细胞、浆细胞比例升高，多数骨髓小粒空虚。

11、 骨髓铁染色储铁增多，中性粒细骨髓铁染色储铁增多，中性粒细ALP 染色强阳性。染色强阳性。 骨髓活检造血组织减少，脂肪细胞增多。骨髓活检造血组织减少，脂肪细胞增多。公司名称组织公司名称组织三、免疫相关检查及细胞因子：三、免疫相关检查及细胞因子： CD4+/CD8+降低；降低；Th1/Th2升高；升高； CD8+T抑制细胞抑制细胞升高；升高； CD25+T细胞高细胞高； TCR+T细胞比例升高。细胞比例升高。 造血负调控因子造血负调控因子IL-2、 IFN-、 TNF升高。升高。公司名称组织公司名称组织诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一、诊断：一、诊断：（一）（一）AA诊断标准诊断标准： 1、全血细

12、胞减少，网织红细、全血细胞减少，网织红细0.01， 淋巴细胞淋巴细胞 比例升高。比例升高。 2、一般无肝脾肿大。、一般无肝脾肿大。 3、多部位骨髓增生减低或重度减低，造血细胞、多部位骨髓增生减低或重度减低，造血细胞 减少，非造血细胞增高，骨髓小粒空虚。减少，非造血细胞增高，骨髓小粒空虚。 4、除外引起全血细胞减少的其他疾病如、除外引起全血细胞减少的其他疾病如PNH、 Evans综合症、综合症、MDS、急性造血功能停滞等。、急性造血功能停滞等。 5、一般抗贫血治疗无效。、一般抗贫血治疗无效。公司名称组织公司名称组织（二）二）SAA-1(又称又称AAA)诊断标准：诊断标准： 具备上述标准外尚须具备

13、上述标准外尚须 1、 血常规：血常规： 网织红细胞绝对值网织红细胞绝对值15109/L， 中性粒细胞中性粒细胞 0.5109/L， 血小板血小板 20109/L。 2、骨髓增生广泛重度减低。、骨髓增生广泛重度减低。公司名称组织公司名称组织（三）（三）VSAA(极重性再障）极重性再障） 诊断标准诊断标准： SAA-1诊断标准中 中性粒细胞 0.2109/L。（四）（四）NSAA(又称又称CAA） 诊断标准诊断标准：达不到 SAA-1诊断标准（五）（五） SAA-2 诊断标准：诊断标准：NSAA发展达到SAA-1诊断标准时公司名称组织公司名称组织二、鉴别诊断二、鉴别诊断: （一）阵发性睡眠性血红蛋

14、白尿症（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿症(Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. PNH) ：全血少，溶血表现，酸溶血实验、：全血少，溶血表现，酸溶血实验、 糖水实验、蛇毒因子溶血实验、微量补体溶血实验阳性。糖水实验、蛇毒因子溶血实验、微量补体溶血实验阳性。 （二）骨髓增生异常综和症（二）骨髓增生异常综和症(Mylodysplastic Syndrome. MDS) ：难治姓贫血难治姓贫血 （三）（三）Fanconi贫血（贫血（FA）：先天性再障，表现为乙烯、：先天性再障，表现为乙烯、两系或全血减少，可伴发与异常（皮肤色素沉着，骨骼畸两系或全血减少，可伴发与异常（

15、皮肤色素沉着，骨骼畸形，器官发育不全），高风险发展为形，器官发育不全），高风险发展为MDS、AL及其他肿瘤，及其他肿瘤，细胞染色体受丝裂霉素细胞染色体受丝裂霉素C作用极易断裂。作用极易断裂。 （四）自身抗体介导的全血细胞减少（四）自身抗体介导的全血细胞减少：Evans综合症，免综合症，免疫相关疫相关 性全血细胞减少：网织红细胞升高，中型粒细胞无性全血细胞减少：网织红细胞升高，中型粒细胞无减少，骨髓红细胞比例无减少，减少，骨髓红细胞比例无减少，Th1/Th2下降，下降，CD5+B淋巴淋巴细胞升高，血清细胞升高，血清IL-、4IL-10升高，糖皮质激素治疗效果好。升高，糖皮质激素治疗效果好。公司名

16、称组织公司名称组织 （五）急性造血功能停滞（五）急性造血功能停滞：感染、溶贫患者中，表：感染、溶贫患者中，表现全血细胞尤其红细胞奏然下降，网织红细胞下降，现全血细胞尤其红细胞奏然下降，网织红细胞下降，骨髓三系造血细胞减少，与骨髓三系造血细胞减少，与SAA-1相似，但骨髓于相似，但骨髓于片尾可见巨大原始红细胞，病情自限性，约片尾可见巨大原始红细胞，病情自限性，约1个月个月自然恢复。自然恢复。 （六）低增生性白血病、急性早幼粒细胞性白血病（六）低增生性白血病、急性早幼粒细胞性白血病 （七）恶性组织细胞病（七）恶性组织细胞病：非感染性发热，进行性衰：非感染性发热，进行性衰竭，肝脾淋巴结肿大，黄疸，出

17、血重，骨髓中异常竭，肝脾淋巴结肿大，黄疸，出血重，骨髓中异常组织细胞。组织细胞。公司名称组织公司名称组织治治 疗疗治疗原则治疗原则 1. 尽可能寻找并尽可能寻找并去除致病因素；去除致病因素； 2. 支持治疗；支持治疗； 3. 采取一切措施促进造血功能恢复。采取一切措施促进造血功能恢复。公司名称组织公司名称组织一、支持治疗：（一）保护措施 1、预防感染：SAA保护性隔离； 2、避免出血，禁剧烈运动； 3、避免结出危险因素：如对骨髓有损伤 公司名称组织公司名称组织（二）对症治疗（二）对症治疗 1、纠正贫血：、纠正贫血：Hb60g/L输红细胞；输红细胞； 2、控制出血：止血药物（注意泌尿生殖器官出、

18、控制出血：止血药物（注意泌尿生殖器官出 血者禁用抗纤溶药物如氨基己酸）；血者禁用抗纤溶药物如氨基己酸）； Plt10109/L、出血表现尤其内脏出血输血、出血表现尤其内脏出血输血 小板。小板。 3、控制感染：细菌培养；应用广普抗生素；根、控制感染：细菌培养；应用广普抗生素；根 据培养结果选用抗生素；注意真菌感染。据培养结果选用抗生素；注意真菌感染。 4、护肝治疗。、护肝治疗。公司名称组织公司名称组织 二、针对发病机制治疗二、针对发病机制治疗 （一）免疫抑制治疗（一）免疫抑制治疗 1、抗淋巴细胞、抗淋巴细胞/胸腺细胞球蛋白（胸腺细胞球蛋白（ ALG /ATG) 适应症：适应症：SAA 用量及用法

19、：马用量及用法：马ALG1015mg/kg.d*5天天 兔兔 ALG35mg/kg.d*5天天 注意事项：用前皮试；用药过程中糖皮质激素预防注意事项：用前皮试；用药过程中糖皮质激素预防 治疗过敏反应；静点治疗过敏反应；静点ATG每日剂量维持每日剂量维持 点滴点滴1216小时。小时。公司名称组织公司名称组织2、CSA：全部：全部AA均适用均适用 用量：用量：6mg/kg.d左右，疗程一般左右，疗程一般1年以上。年以上。 注意：用药个体化；药物不良反应；药物注意：用药个体化；药物不良反应；药物 剂量的调整剂量的调整 副作用：肝肾功能损害；齿龈增生；消化副作用：肝肾功能损害；齿龈增生；消化 道反应；

20、高血压等。道反应；高血压等。公司名称组织公司名称组织（二）促造血治疗（二）促造血治疗 1、雄激素：适用于全部、雄激素：适用于全部AA 常用药物：司坦唑醇（康力龙）2mg tidpo 十一酸睾酮（安雄）4080mg tidpo 达那唑：0.2tidpo 丙酸睾酮：100mg/d im 雄激素副作用： 雄性化作用：须毛、声嘶、闭经、 喉结； 肝功能损害； 注射部位形成硬结，易感染，更换注射部位。公司名称组织公司名称组织 2、造血生长因子：、造血生长因子： 全部AA患者，特别是SAA， 维持3个月以上 GM-CSF /G-CSF ：5ug/kg.d EPO ：50100U/kg.d（三）造血干细胞移植（三）造血干细胞移植 40岁以下，无感染及其他并发症SAA患者公司名称组织公司名称组织 治疗药物作用机制治疗药物作用机制1.免疫抑制剂免疫抑制剂 直接杀伤或抑制对造血有