脓毒症和感染性休克指南2012 (1)

1、 脓毒症和脓毒性休克 （严重感染和感染性休克） 治疗指南 令狐红霞令狐红霞指南制订背景指南制订背景1.2002年10月，西班牙巴塞罗那-欧洲危重医学学会15届年会；2.欧洲重症医学会（ESICM）、国际脓毒症论坛（ISF）、美国重症医学会（ASCCM）3.发表了“巴塞罗那宣言”，倡导启动一项全球性计划，即SSC运动（surviving sepsis campaign）;指南制订背景指南制订背景lSSC:拟通过系列活动，包括向公众和专业人士普及和宣传脓毒症的相关知识，提高公众对脓毒症的关注度，以及编写临床处理指南等活动，力争达到5年内使严重脓毒症和感染性休克的病死率至少降低25%。指南制订背景指

2、南制订背景l第一版严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南于2004年颁布，并于2008年进行了修订和更新；l在近年来新出现的临床证据基础上，通过对前两版指南成功经验的总结，于今年年初发表了指南的更新版（2012版） 版严重全身性感染和感染性休克 处理指南解读 黄伟，万献尧 文章编号：（）中图分类号：文献标志码： 摘要：版严重全身性感染和感染性休克指南（指南）继续强化“早期目标治疗”的核心理念，并修订了集束化治疗策略（）；在抗菌药物使用、液体复苏、急性呼吸窘迫综合征（）和肠内营养等关键环节有较大的调整。 尽管如此，新指南中推荐意见的整体水平仍有待提高，且有前途的新疗法纳入不足，循证医学高级别的不多

3、。因此，建议既要把握指南的整体原则，又要灵活谨慎应用，同时尽最大所能探索出有自身特色的新疗法或新见解。 1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做)A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C (完成良好、设对照的观察性及队列研究)D (病例总结或专家意见,低质量研究) 流行病学流行病学l严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增高的趋势，每年全球患高不下，并呈现逐年增高的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其中至少有病人数高达数百万，其中至少有1/4的患者最的患者最

4、终不治而死亡，因此，对人类的健康构成了重终不治而死亡，因此，对人类的健康构成了重大威胁。大威胁。SIRS诊断诊断v体温体温3838oror3636v 心率心率9090次次/ /分分v 呼吸呼吸2020次次/ /分或分或v 白细胞计数白细胞计数121210109 9/L/L或者或者4 410109 9/L /L 或或者不成熟的中性粒细胞数者不成熟的中性粒细胞数10%10% 具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS l SIRS SIRS 临床发病过程临床发病过程 局局 部部 促炎介质促炎介质促炎介质过度产生原始病因原始病因感染因子感染因子非感染因子非感染因子 局局 部

5、部 抗炎介质抗炎介质抗炎介质过度产生 全身反应全身反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRSSIRS）代偿性炎症反应综合征（代偿性炎症反应综合征（CARSCARS）混合性抗炎反应综合征（混合性抗炎反应综合征（MARSMARS）SIRS和CARS 稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优 MODSSIRS占优 休克 是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症炎症反应反应 是炎症介质增多引发的介质病变介质病变SIRS 本质本质l 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的发的过度激烈全身炎症反应过度激烈全身炎症反应，并对组织，并对组织具

6、有损伤的病理生理过程及一组临床表具有损伤的病理生理过程及一组临床表现现 脓毒症脓毒症 Sepsis 概 念 脓毒症：是宿主对感染的全身不良反应；若感染导脓毒症：是宿主对感染的全身不良反应；若感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症；致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症； 严重脓毒症：严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良织灌注不良 组织灌注不良：组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压l初始复苏初始复苏l感染的诊断感染的诊断l抗菌药物治疗抗菌药物治

7、疗l病因治疗病因治疗l血管收缩药血管收缩药l正性肌力药正性肌力药l皮质类固醇皮质类固醇l活化蛋白活化蛋白C Cl血制品的使用血制品的使用l机械通气机械通气l镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂l血糖控制血糖控制l肾脏替代治疗肾脏替代治疗l预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成l预防应激性溃疡预防应激性溃疡l选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗 内容内容初始复苏l推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和量化的复苏推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和量化的复苏(组织组织低灌注定义为经初始液体复苏后持续存在低血压或血乳酸低灌注定义为经初始液体复苏后持续存在低血压或血乳酸4mmol/L) l

8、前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压动脉平均压 65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）中心静脉（上腔静脉） 70%或混合静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使应输红细胞悬液使 Hct30%Hct30%，及使用多巴酚，及使用多巴酚丁胺（最大剂量丁胺（最大剂量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) )l 乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水乳酸水平升高患者的复苏目标

9、是使乳酸水平正常平正常 版指南的集束化治疗策略（）版指南的集束化治疗策略（） （）测量乳酸水平 （）使用抗菌药物前行血培养 （）使用广谱抗菌药物 （）低血压或乳酸者输注体重晶体液（）液体复苏无效者使用血管加压药物保持平均动脉压（） 65mmHg（）若液体复苏后仍持续存在低血压（感染性休克）或血乳酸持续 测量中心静脉压（） 测量中心静脉血氧饱和度（） （）若乳酸水平升高，建议复查感染的诊断感染的诊断l1.若不显著延迟（45分钟）抗菌药物应用的启动，给药前应适当留取培养标本。l2.可采用1,3BD葡萄糖（G实验）、半乳甘露聚糖（GM试验）监测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭性念珠菌病的鉴别诊断。l3

10、.及时进行影像学检查，以明确感染源。抗菌药物治疗抗菌药物治疗l对于识别为感染性休克和无休克的严重脓毒症患者，应于识别后1小时内静脉给予有效的抗菌药物。l初始经验性抗菌治疗应包括1个或更多个对所有可能的病原体（包括细菌、真菌或病毒）具有活性、能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物，并且每日评估抗菌药物组合降阶梯的可能。l对于初始似有感染而后续无感染证据的患者，可利用降钙素原（PCT）或类似生物标志物水平的降低，来辅助决定是否停用经验性应用的抗菌药物。 抗菌药物治疗抗菌药物治疗l对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性多药耐药病原菌（例如，不动杆菌和铜绿假单胞）感染的患者，应经验性应用联合抗感染

11、治疗。经验性联合治疗不超过35天。一旦了解细菌对药物的敏感性，应该降阶梯到最恰当的单药治疗。l抗菌药物治疗疗程为710天。对于部分临床反应慢、感染灶未能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）的患者，采用更长的疗程可能是恰当的。感染源控制感染源控制l应在作出诊断后12小时内进行控制感染源的干预；l须在进行感染源控制时采用生理损害最轻的有效干预手段；l在血管内导管可能为感染原因时，应去除导管 感染的预防感染的预防l建议采用选择性口腔去污和选择性消化道去污方法预防呼吸机相关性肺 液体治疗液体治疗l进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应该选择晶体液l反对对严重脓

12、毒症和感染性休克患者使用羟乙基淀粉进行液体复苏；l当需要大量的晶体液体时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染性休克患者进行液体复苏 血管活性药物治疗血管活性药物治疗l启动缩血管治疗，以达到平均动脉压65mmHg的目标；l推荐以去甲肾上腺素(210ug/min)为首选缩血管治疗药物；l建议在需要更多药物才能维持足够血压时，加用肾上腺素或以其替代去甲肾上腺素；l可在应用去甲肾上腺素时加用血管加压素，0.03u/L，以升高平均动脉压或减少去甲肾上腺素的用量；l仅建议在高度选择的病例中以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。不推荐将低剂量多巴胺用作肾功能保护目的 脓毒症血流动力学特点脓毒症血流动力学特点

13、l低血管阻力l低血容量l高心排血量l高氧耗多巴胺多巴胺（Dopa）1. 常规剂量常规剂量：220ug/kg/min 2. 注意注意！ 当当 Dopa1520ug/kg/min,如果如果外周血管外周血管 阻力指数阻力指数(SVRI): (a) SVRI显著降低应使用：显著降低应使用：去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE) (b) SVRI显著增高应使用：显著增高应使用：肾上腺素肾上腺素(Epi)3. 临床观察临床观察 : 四肢皮温四肢皮温, ,湿冷湿冷, ,尿量尿量多巴胺多巴胺l小剂量多巴胺小剂量多巴胺( (肾脏剂量多巴胺肾脏剂量多巴胺) )的确具有选择的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用性扩张肾

14、血管和增加尿量的作用l目前众多研究认为：目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并多巴胺对肾脏并无直接保直接保护作用护作用!l严重感染患者应用小剂量多巴胺严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作具有利尿作用。但仅仅是用。但仅仅是一过性一过性增加肌酐清除率增加肌酐清除率,对急性对急性肾衰竭无预防作用肾衰竭无预防作用DopaDopa与与NENE比较比较l试验设计：前瞻随机双盲对照试验试验设计：前瞻随机双盲对照试验l病例：低病例：低SVRISVRI、高、高CICI的感染性休克患者的感染性休克患者l分组分组：DopaDopa 2.525ug/kg/min 2.525ug/kg/minNENE 0.55ug/kg

15、/min 0.55ug/kg/minFrom Chest，1993，103：1826DopaDopa与与NENE比较比较l预定的治疗目标预定的治疗目标: MAP 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明显增加尿量明显增加, , 持续持续6h6hl结果结果: :DopaDopa组组 3131, 而而 NENE组组 9393达到治疗目标达到治疗目标l本文结论本文结论:NENE能更迅速和有效的恢复血流动力学能更迅速和有效的恢复血流动力学去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)l既往认为既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛可引起严重的肾血管痉挛,导致急导致急性肾衰竭该结论源于性肾衰竭该结论源于Girbe

16、s 的报道的报道,即大剂即大剂量量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭l目前尚无目前尚无NENE导致急性肾功能衰竭的临床研究报导致急性肾功能衰竭的临床研究报道道l近年来近年来临床研究临床研究表明表明, NE可改善感染性休克可改善感染性休克患者血流动力学状态患者血流动力学状态, 显著增加尿量和肌酐清显著增加尿量和肌酐清除率除率, ,改善肾脏功能改善肾脏功能去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)l药理作用药理作用: 强兴奋强兴奋 受体，弱兴奋受体，弱兴奋 受体受体l临床效应：临床效应：强烈的缩血管和正性肌力强烈的缩血管和正性肌力l常规剂量：常规剂量：220ug/min

17、 (up to 200)l应用指征：应用指征： SVRISVRI明显降低的感染性休克明显降低的感染性休克( (暖休克暖休克) ) 药物过敏药物过敏! ! NENE vs NE+DopaNE+DopalPatients with septic shock lVaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/minlGroup NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564NE vs NE+Dopa in septic patients NE+Dopa NE aloneMAP89.581.2CI4.73.9

18、*PAWP12.813.2Uvol(ml/2h)391234*Unaex28.5 15.2*(mmol/2h)FEna (%)5.23.8*Ccr (ml/min)42.239.4 结论结论 NE + NE + 小剂量小剂量DopaDopal 动脉压、心输出量明显增加动脉压、心输出量明显增加 l尿量尿量, 尿钠排泄明显增加尿钠排泄明显增加l肌酐清除率无明显影响肌酐清除率无明显影响 正性肌力药治疗正性肌力药治疗l推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药物同时使用：（1）.心脏充盈压升高和心输出量低下；（2）.尽管获得了足够的血容量和足够的血压水平，组织低灌注征象依然存在；l不推荐采用心脏指数

19、增加到超常水平的策略。 皮质醇激素的治疗皮质醇激素的治疗 l若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使血流动力学稳定，则不建议静脉应用氢化可的松治疗成人感染性休克。对于血流动力学不稳定的患者，可单独静脉使用氢化可的松200mg/d;l应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射；l在不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的剂量 在激素治疗方面，版指南仍建议仅在充分液体复苏及血管活性药物治疗后血流动力学仍不稳定的情况下持续静脉输注。 不过，笔者认为在当代感染性休克激素治疗中一个重要的关键问题始终未能解决，就是激素治疗的时机问题。简单地说在“液体复苏和血管活性药物之后血流动力学仍不稳定”的状态

20、下，患者的内环境已经是或者会是什么样的情况？在这个时候再启用激素会有怎样的效果？也因此，笔者认为激素的用药时机应该提前，而不是等到机体损害已经出现或正在进展为不可逆时使用。近期韩国学者的回顾性研究也证实了笔者的想法，即内使用小剂量激素的病死率显著低于之后使用 。 目前，在澳大利亚和新西兰开展的研究或将对激素使用的问题提出新的证据。血制品的使用1.一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在脏病）情况，推荐仅在Hb70g/L时时,才给予红细才给予红细

21、胞悬液输注，使胞悬液输注，使Hb达达70-90g/L ；2.对于成人严重脓毒症和感染性休克患者，不建议静脉应用免疫球蛋白。机械通气l对脓毒症所致的急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/Kg。 （1 B1 Bl推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性。l为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”)。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。设定设定PEEP

22、PEEP以防止呼气末肺塌陷（以防止呼气末肺塌陷（1 C1 C） 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O，对于中度或重度，对于中度或重度ARDSARDS患者，采用较患者，采用较高水平而不是较低水平高水平而不是较低水平PEEPPEEP的策略的策略推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷。PEEP的设定取决于两个因素：胸廓与肺的顺应性，及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者

23、，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位。机械通气脓毒症导致的脓毒症导致的ALI/ARDS机械通气l床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B1 B） 30-4530-45度（度（2 C2 C）l建议对部分建议对部分ARDSARDS患者仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并认为益处大于风险患者仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并认为益处大于风险时，采用无创性面罩机械通气时，采用无创性面罩机械通气l无创通气应用指征（无创通气应用指征（2 B2 B）：）：轻中度轻中度型呼衰；血流动力学稳定；容易唤醒，型呼衰；血流动力学稳定；容易唤醒，能自

24、主咳痰能自主咳痰l制定呼吸机撤离程序，对患者定期进行自主呼吸实验制定呼吸机撤离程序，对患者定期进行自主呼吸实验( (低水平低水平PSVPSV、CPAP 5cmHCPAP 5cmH2 2O O左右、左右、T T管试验管试验) )以评估脱机可能性。对于满足脱机标准者考虑拔除气管导管；以评估脱机可能性。对于满足脱机标准者考虑拔除气管导管；l对于不存在组织低灌注证据的患者，推荐采用保守性而不是任意的液体治疗策略。对于不存在组织低灌注证据的患者，推荐采用保守性而不是任意的液体治疗策略。镇静、镇痛和肌松剂l接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方

25、案静治疗方案（1 B1 B） l间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案并重新调整给药方案 （1 B1 B） l尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间较长时间（1 B1 B） 血糖控制l推荐进行流程化的血糖管理，当连续两次血糖水平推荐进行流程化的血糖管理，当连续两次血糖水平 180 180 mg/dl 时启动胰岛素治疗，上限目标为时启动胰岛素治疗，上限目标为180 180 mg/dl 而非而非110 mg/dll每每1-21-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每剂量均达稳定状态，以后每4 4小时监测血糖小时监测血糖（1 1 C C） 肾脏替代治疗l连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 2 B B） l血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 2 D D） 碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸