非霍奇金淋巴瘤

1、非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南概 述2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL） 新发病例54370例 男性28850例 女性25520例 死亡病例19410例 NHL占每年新发肿瘤病例数的第六位，约4%。 NHL占男性肿瘤死亡原因的第6位，女性第7位。WHO淋巴瘤的分类建议主要根据临床表现 播散 主要表现为白血病 原发结外 主要表现淋巴结病变分类 B细胞肿瘤 T细胞和NK细胞肿瘤B细胞肿瘤 前B细胞肿瘤前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母细胞白血病） 成熟(外周) B细胞肿瘤慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤前B淋巴细胞白血病淋浆细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤（绒毛状淋巴细胞）毛

2、细胞白血病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤结外边缘区B 细胞淋巴瘤MALT型淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤（单核细胞样B 细胞）滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤 -纵隔大B细胞淋巴瘤 -原发鞘膜积液淋巴瘤Burkitts淋巴瘤/ Burkitt细胞白血病T细胞和NK细胞肿瘤 前T细胞肿瘤前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前T淋巴母细胞性白血病） 成熟(外周)T细胞肿瘤前T淋巴细胞白血病T颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary综合征间变大细胞淋巴瘤，T

3、/裸细胞，原发皮肤型外周T细胞淋巴瘤,无其他特征血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤间变大细胞性淋巴瘤，T/裸细胞，原发全身型各组织学类型比例国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研究弥漫大B细胞 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型） 6%套细胞型 6%外周T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均2%分期及分级Cotswold调整后Ann Arbor分期 分期 病变累及部位 病变仅累及单一的淋巴结区 病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区 横膈两侧2个以上的淋巴结区受侵犯 病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位 大肿块10cm E 结外播散或单发结外侵犯 A/B B组：体重减少10%，发热，盗

4、汗BINET分期A期：血液中淋巴细胞0.15l09/L，骨髓中淋巴细胞40，无贫血及血小板减少。淋巴结累及区少于3个B期：A期+淋巴结累及区（包括肝/脾）3个C期：贫血，男性血红蛋白110g/L；女性血红蛋白100g/L，或血小板减少100l09/L。CLL危险度分级 RAI分期分期 描述 危险度分级0 外周血淋巴细胞增多 低 计数0.15109/L， 骨髓中比例40%I 0期+淋巴结肿大 中II 0-I期+肝和/或脾脏肿大 中III 0-II期+血红蛋白110g/L 高 红细胞压积75% 正常 或不确定PR 正常 正常 正常 阳性 正常 减少50% 减少50% 无关 肝/脾缩小 减少50%

5、减少50% 无关复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 或现新病灶 或增大 或增大 复发NCCN建议等级分类 1类：基于高水平证据，NCCN有统一共识。 2A类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN有统一共识。 2B类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN无统一共识。 3类：存在较大争议。 如非特别证明，所有建议均为2A类。诊断 确立准确的病理学诊断是最重要的一步。 建议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊断。 细针抽吸（FNA）不足以确立淋巴瘤的初始诊断（尽管对确立复发已经足够）， FNA检查不符合成本效益比并可能误导治疗。 针芯活组织检查同样不受鼓励，除非在临床上这是获取病理学诊断的

6、唯一安全的手段。 但是在某些情况下，结合形态学和流式细胞检查可能可以提供足够的诊断信息。特别是对于CLL的诊断。 某些情况下还应讨论生育问题和精子是否存在精子银行。CLL/SLL 典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20、CD43+/-、细胞周期蛋白D1-。 CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均为CD 5+的B细胞肿瘤，细胞周期蛋白D1-是区分两者的关键。 Rai分期在临床上更加实用，并能够提示重要的预后信息。 低危险度患者的生存期基本上与同年龄对照组相同。 中危险度患者生存期则稍短。 高危险度患者预后不良，诊断时通常就已经需要治疗。 检查 必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数

7、及分类、LDH、综合代谢评价 反复感染的患者多项免疫球蛋白测定 不是必做的检查骨髓活检 提示预后 2微球蛋白 随访和监测淋巴结病变CT检查或超声 对有贫血的患者，排除溶血网织红细胞计数、直接Coombs试验推荐治疗方案 一线化疗 福达华（氟达拉滨）利妥昔单抗 FC（福达华，环磷酰胺） 利妥昔单抗 苯丁酸氮芥（冲击或持续） 强的松 CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松） 二线化疗 阿仑珠单抗 PC（喷司他丁，环磷酰胺） 利妥昔单抗 化疗（见上） 阿仑珠单抗或利妥昔单抗滤泡性淋巴瘤 免疫表型：CD10+、 CD5-、CD23+/-、CD20、CD43-，细胞周期蛋白D1-和bcl-2+（90%）。极

8、少数病例为CD10-、bcl-2- 90%的病例有染色体易位t（14；18），使bcl-2基因表达下调。 滤泡大细胞淋巴瘤（3级滤泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治疗 。检查 必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT 提高诊断率双侧骨髓活检 排除有组织转化的部位镓扫描 骨髓涂片 2微球蛋白 隐蔽的病变部位PET检查推荐治疗方案 一线治疗福达华（氟达拉滨）利妥昔单抗FND（福达华，米托蒽醌，地塞米松） 利妥昔单抗利妥昔单抗苯丁酸氮芥环磷酰胺CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松） 利妥昔单抗（类）CHOP 利妥昔单抗（类） 二线治疗放射免

9、疫治疗自体移植异体移植化学免疫治疗（同上）边缘区淋巴瘤（MZL） 是一组单独的疾病。 包括MALT淋巴瘤、淋巴结MZL和脾MZL。 淋巴结MZL与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见滤泡性淋巴瘤）。 胃的MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（H.pylori）感染有关，根治感染可使肿瘤缓解。 其他的MZLs也与慢性感染有关 。 典型免疫表型是CD10-、 CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclin D1-和bcl-2。 胃MALT淋巴瘤幽门螺旋杆菌染色 。 FISH检测t（11；18）染色体易位融合AP12和MALT1基因，与胃MALT淋巴瘤抗生素耐药相关。 脾MZL丙肝病毒检测

10、检查 必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CT 胃MALT淋巴瘤胃肠道内镜、幽门螺旋杆菌 骨髓活检骨髓涂片 超声内镜 丙肝病毒胃MALT淋巴瘤的治疗胃MALT淋巴瘤的治疗非胃MALT淋巴瘤的治疗套细胞淋巴瘤 免疫组化包括CD10-/+、 CD5+、CD23-/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。 FISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列 常规方法难以缓解 无病生存率和总生存率较短 尚无标准治疗检查 必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部正侧位

11、X线片/胸部CT、骨髓活检骨髓涂片、腹部/盆腔CT、结肠镜检查 某些病例上消化道内镜/PET扫描 母细胞变异病例腰椎穿刺排除脑脊液浸润 尿酸 2微球蛋白推荐治疗方案 一线治疗利妥昔单抗+大剂量CVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替利妥昔单抗+CHOP利妥昔单抗+EPOCH（足叶乙甙，强的松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素） 一线巩固治疗ASCT临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓） 二线治疗FC（福达华，环磷酰胺）利妥昔单抗PCR（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）克拉屈滨FCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）波替单抗DLBCL 成人淋巴肿瘤中最常见的类

12、型 典型免疫表型为CD20+，CD45+，CD3- 与外周T细胞淋巴瘤区别 T细胞标志 与间变大细胞淋巴瘤区别CD30 与淋巴母细胞淋巴瘤区别 TdT、CD79a 一半的DLBCL通过传统治疗治愈检查 必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、国际预后指数评分、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片、超声心动图、 2微球蛋白 区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块镓扫描和PET HIV 淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤合并HIV腰椎穿刺推荐治疗方案 一线治疗利妥昔单抗+CHOP（1类

13、）利妥昔单抗+EPOCH（2B类） 二线治疗ICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）DHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）MINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）ESHAP（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂）miniBEAM（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）高度侵袭性淋巴瘤 易扩散至骨髓和脑膜 90%的淋巴母细胞淋巴瘤为T细胞型 多数发生在青年人 典型表现为纵隔病灶。 Burkitts淋巴瘤：sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+(100%)，bcl-2-。细胞遗传学检查应包括8号染色体易位t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)。 B淋巴母细胞淋巴瘤

14、：sIg-，CD10+，CD19+，CD20-/+，TdT+（除非是BL或者是ALL-L3） T淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-，CD10-，CD1a+/-，CD2+，CD3-/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20- ，TdT+检查 必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片 Burkitts淋巴瘤常与HIV感染有关HIV必做 淋巴母细胞淋巴瘤头部MRI 2微球蛋白Burkitts淋巴瘤推荐治疗方案 低危联合化疗方案CODOX-M（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤

15、）HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 高危联合化疗方案CODOX-M/IVAC（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤+异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖胞苷）HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷利妥昔单抗 CHOP方案疗效欠佳淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案 HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 标准长春新碱/强的松诱导方案继之强化方案 大剂量阿糖胞苷+利妥昔单抗或大剂量甲氨喋呤+利妥昔单抗 CALGB所有方案AIDS相关B细胞淋巴瘤 合并AIDS的淋巴瘤有：

16、Burkitts淋巴瘤、DLBCL、原发中枢神经系统淋巴瘤 CD4细胞计数较高，只有小部分100： Burkitts淋巴瘤 CD4细胞计数极低 ：原发中枢神经系统淋巴瘤 DLBCL则发生在以上两者之间 高效抗逆转录病毒治疗（HAART），HIV相关淋巴瘤的发生率已经下降 检查 必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、磷酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、骨髓活检骨髓涂片、CD计数、HIV、病毒负荷 上消化道钡灌肠或内窥镜检查 如有贫血，查大便潜血试验 脑MRI或头颅CT 2微球蛋白B细胞肿瘤 前B细胞肿瘤前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前B

17、淋巴母细胞白血病） 成熟(外周) B细胞肿瘤慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤前B淋巴细胞白血病淋浆细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤（绒毛状淋巴细胞）毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤结外边缘区B 细胞淋巴瘤MALT型淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤（单核细胞样B 细胞）滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤 -纵隔大B细胞淋巴瘤 -原发鞘膜积液淋巴瘤Burkitts淋巴瘤/ Burkitt细胞白血病分期及分级Cotswold调整后Ann Arbor分期 分期 病变累及部位 病变仅累及单一的淋巴结区 病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区 横膈两侧2个以上的淋巴结区受侵犯 病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位 大肿块10cm E 结外播散或单发结外侵犯 A/B B组：体重减少10%，发热，盗汗NCCN建议等级分类 1类：基于高水平证据，NCCN有统一共识。 2A类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN有统一共识。 2B类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN无统一共识。 3类