肾盂肾炎1讲课教案

1、肾盂肾炎肾盂肾炎1概概 念念肾盂肾炎：肾盂肾炎：由非特异性病原菌所致肾盂、肾盏粘膜，肾小管、间质的感染性疾病尿路感染：尿路感染：包括上尿路感染-肾盂肾炎和下尿路感染-尿道炎和膀胱炎致病菌致病菌非特异性细菌非特异性细菌G-杆菌杆菌大肠杆菌大肠杆菌侵入侵入尿道尿道 膀胱膀胱 肾盂肾盂 尿尿道道炎炎膀膀胱胱炎炎肾肾盂盂炎炎下尿道下尿道感感 染染肾间质波肾间质波及实质及实质肾盂肾盂肾炎肾炎上尿道上尿道感感 染染化脓性化脓性炎症炎症白细胞尿白细胞尿脓尿脓尿分分 类类急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis) 以往将病程超过半年或一

2、年称为慢性肾盂肾炎，现在认为肾盂肾盏有瘢痕形成、变形、积水，肾脏外形不光滑，或两肾大小不等才称为慢性肾盂肾炎。流行病学流行病学发病率发病率 :0.91%:0.91%女女: :男男=8-10:1=8-10:1育龄已婚妇女最多见育龄已婚妇女最多见发病机制病原体病原体感染途径感染途径易感因素易感因素致病菌感染途径致病菌感染途径 G-杆菌多见大肠杆菌-6080上行血行淋巴道直接95易感因素易感因素梗阻梗阻畸形畸形返流返流操作操作免疫免疫髓质髓质女性更易致病女性更易致病1、尿道短而宽，接近肛门和阴道，易污染；2、性活动可将女性前尿道口细茵挤入后尿道和膀胱。利于细菌侵入，上行。男性不易致病男性不易致病1、

3、尿道长，尿道口和肛门之间距离大，不易污染2、前列腺分泌液有杀菌作用。唐都医院肾脏内科 杨洁急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎病理、临床表现病理、临床表现急性化脓性炎症急性化脓性炎症急性化脓性炎症一般症状：一般症状：寒战、高热寒战、高热头痛、全身酸痛头痛、全身酸痛恶心、呕吐恶心、呕吐泌尿系症状：泌尿系症状：膀胱刺激症膀胱刺激症腰痛、腹痛腰痛、腹痛压痛、叩击痛压痛、叩击痛肾小管上皮肿胀坏死、间质肾小管上皮肿胀坏死、间质WBCWBC浸润，小球形态正常浸润，小球形态正常慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎病理、临床表现病理、临床表现慢性肾盂肾炎的肉眼观慢性肾盂肾炎的肉眼观镜下改变镜下改变肾盂肾炎固缩肾肾盂肾炎固缩肾肾间质纤

4、维化肾间质纤维化炎细胞浸润炎细胞浸润小管萎缩小管萎缩球周纤维化球周纤维化临床表现多种多样肾功能减退尿浓缩功能减退肾小管酸中毒无症状性菌尿静脉肾盂造影（见下图） 尿常规检查尿常规检查 尿细菌学检查尿细菌学检查 UTIUTI定位检查定位检查 X X线检查（静脉肾盂造影、逆行肾盂造影）线检查（静脉肾盂造影、逆行肾盂造影） 同位素肾图检查同位素肾图检查 超声波检查超声波检查实验室检查血常规：血常规：急性期可有血白细胞计数升高急性期可有血白细胞计数升高 中性粒细胞百分比增高中性粒细胞百分比增高尿常规：尿常规：脓尿脓尿(pyuria)(pyuria)白细胞白细胞5 5个个/HP/HP 白细胞酯酶试验阳性（

5、白细胞酯酶试验阳性（WBC10/HPWBC10/HP） 白细胞管型，白细胞管型，53030万万/h/h为阳性炎症为阳性炎症 201/HP，即为有意义菌尿（提示尿细菌定量培养105/ml）尿细菌定量培养：尿细菌定量培养： 105/ml有意义的菌尿，常为尿感。 104105/ml者可疑阳性。 104/ml可能为污染。 2次均为105/ml，且为同一菌株，虽无感染症状，亦应诊断尿感。菌落计数不高，以下情况可考虑感染：菌落计数不高，以下情况可考虑感染： 有下尿路感染症状、有下尿路感染症状、 菌落计数菌落计数10103 3/ml/ml者者 有肾盂肾炎症状、有肾盂肾炎症状、 菌落计数菌落计数10104 4

6、/ml/ml者者美国传染病学会推荐：美国传染病学会推荐：取清洁中段尿注意事项 用药前或停药用药前或停药5 5天后收集尿标本天后收集尿标本 取晨尿（停留取晨尿（停留6 68 8小时以上）小时以上） 严格无菌操作，严格无菌操作，1 1小时内送检培养小时内送检培养 必要时高渗培养（必要时高渗培养（lister lister 菌株，菌株，L L型菌）型菌）细菌学检查的假阳性与假阴性细菌学检查的假阳性与假阴性假阳性假阳性： 标本被白带污染标本被白带污染 标本在室温下放置超过标本在室温下放置超过1 1小时小时 技术有错误技术有错误假阴性：假阴性： 7 7天内有用药史天内有用药史 尿液停留尿液停留66小时，

7、细菌无足够时间繁殖小时，细菌无足够时间繁殖 消毒药不慎混入尿标本中消毒药不慎混入尿标本中定位检查定位检查UTIUTI定位检查定位检查侵袭性侵袭性检查检查非侵袭性非侵袭性检查检查双侧输尿管双侧输尿管导管法导管法膀胱冲洗法膀胱冲洗法尿浓缩功能尿浓缩功能尿酶尿酶免疫反应测定免疫反应测定诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断急性感染的全身症状局部症状尿液检查结果凡有真性菌尿者均可诊断为尿感 急性肾盂肾炎的诊断标准急性肾盂肾炎的诊断标准在排除假阳性的前提下膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长清洁中段尿定量培养105/ml 如无尿感症状，则二次中段尿培养的细菌菌落105/ml，且为同一菌株真性菌尿真性菌尿鉴别诊断膀胱炎膀胱

8、炎全身感染性疾病全身感染性疾病：流感、疟疾、：流感、疟疾、败血症等败血症等早孕早孕急腹症：胆囊炎急腹症：胆囊炎、阑尾炎等、阑尾炎等膀胱炎膀胱炎无发热或低热无发热或低热全身症状轻全身症状轻血尿多见血尿多见 单剂或单剂或3 3日疗法效佳日疗法效佳肾盂肾炎肾盂肾炎高热、症状重高热、症状重尿细菌抗体包裹尿细菌抗体包裹膀胱穿刺尿培养（膀胱穿刺尿培养（+ +）尿常规见尿常规见WBCWBC管型管型单剂或单剂或3 3日疗法复发日疗法复发慢性肾盂肾炎的诊断标准慢性肾盂肾炎的诊断标准 IVPIVP示肾盂肾盏变形、缩窄示肾盂肾盏变形、缩窄 肾外形凹凸不平，双肾大小不等肾外形凹凸不平，双肾大小不等 肾小管功能持续性损

9、害肾小管功能持续性损害病史超过半年，伴有以下条件之一者：病史超过半年，伴有以下条件之一者：慢性肾盂肾炎的鉴别诊断肾结核肾结核慢性肾炎慢性肾炎尿道综合征尿道综合征 感染性感染性 非感染性非感染性治 疗治疗原则： 控制症状控制症状 消灭病原体消灭病原体 去除易患因素去除易患因素 防止再发和长期并发症防止再发和长期并发症一般治疗一般治疗 休息、多饮水、碱化尿液、每休息、多饮水、碱化尿液、每日尿量在日尿量在1500ml1500ml以上以上抗菌治疗抗菌治疗治治 疗疗什么是理想的抗菌药物？ 抗菌效果好，不易产生耐药性抗菌效果好，不易产生耐药性 药物在肾组织及尿液内有较高的药物在肾组织及尿液内有较高的 浓度

10、浓度 副作用小，对肾脏无损害副作用小，对肾脏无损害 口服易吸收，用药方便口服易吸收，用药方便 价格便宜价格便宜常用的抗菌药物内酰胺类氨基糖苷类磺胺类复方新诺明喹诺酮类氧氟沙星、环丙沙星大环内酯类治疗方案 轻型：口服治疗2周 较严重的肾盂肾炎：耐药G-感染，可采用IM或IV给药，疗程2周。 重症肾盂肾炎：多为复杂性肾盂肾炎， G-杆菌多见。可联合用药： 半合成的广谱青霉素 氨基糖苷类 三代头孢菌素轻型轻型较重较重重型重型口服口服2w2wIM/VD 2w IM/VD 2w 联合联合2w2w 何为治愈？何为治愈？肾盂肾盂肾炎肾炎治疗后随访 在疗程结束时及停药后第2、4、6周分别作尿细菌定量培养 以后

11、1/月，共一年。 治愈标准治愈标准:如疗程结束，症状消失，尿菌阴性，并于第2、4、6周复查时仍为阴性即为治愈。再发及治疗再发的原因再发的原因：易感因素、肾内疤痕形成、：易感因素、肾内疤痕形成、治疗不当治疗不当再发的分类：再发的分类： 重新感染重新感染：不同致病菌，停药：不同致病菌，停药6 6周周后后发生发生 复发复发：同一致病菌，常在停药：同一致病菌，常在停药6 6周周内内发生发生治疗：治疗：按急性肾盂肾炎治疗，联合用药按急性肾盂肾炎治疗，联合用药2 2周，停药周，停药7 7天后复查。天后复查。女性复发性女性复发性UTIUTI诊治步骤诊治步骤多次UTI新的急性UTI症状短程治疗（714天）47

12、天后随访治疗成功治疗失败反复再感染长期小剂量预防耐药菌感染敏感菌感染大剂量抗生素治疗6周敏感抗生素短程治疗成功失败无症状性菌尿无症状性菌尿非妊娠妇女、老非妊娠妇女、老人、尿路复杂者人、尿路复杂者妊娠妇女、儿童妊娠妇女、儿童并发症 肾乳头坏死肾乳头坏死 肾盂积脓（积液）肾盂积脓（积液） 肾功能衰竭肾功能衰竭 肾周围脓肿肾周围脓肿 感染性结石感染性结石 败血症败血症90预预 后后急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎： 及时治疗，90以上可迅速痊愈慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎： 难完全治愈 增强体质，提高机体防御能力增强体质，提高机体防御能力 多饮水，勤排尿，冲洗尿路多饮水，勤排尿，冲洗尿路 消除各种诱因：糖尿病、肾结石、尿路梗阻等消除各种诱因：糖尿病、肾结石、尿路梗阻等 积极寻找并去除炎性病灶：前列腺炎、阴道炎积极寻找并去除炎性病灶：前列腺炎、阴道炎 减少不必要的导尿和泌尿道器械操作减少不必要的导尿和泌尿道器械操作 必须保留导尿应预防应用抗生素必须保留导尿应预防应用抗生素 女性再发与性生活相关者应于性生活后立即女性再发与性生活相关者应于性生活后立即 排尿，并口服一剂排尿，并口服一剂SMZSMZTMPTMP 怀孕期和月经期更应注意外阴清洁怀孕期和月经期