ICU常见抗生素及临床应用实用教案

1、临床常见(chn jin)抗菌药物 -内酰胺类抗生素 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它(qt)抗菌药物第1页/共58页第一页，共59页。青霉素青霉素G G 主要使用在链球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染(gnrn)，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药第2页/共58页第二页，共59页。青霉素复合青霉素复合(fh)制剂制剂半合成(hchng)广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂，例如：氨苄西林/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦对G-杆菌有强大作用低附加损害治疗中重度感染的首选药物 第3页/共58页第三页，共59页。抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素 对假单胞菌有明

2、显抗菌活性，对大多数革兰阴性菌、阳性菌也有良好(lingho)作用 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林第4页/共58页第四页，共59页。一代一代(y di)头孢菌素头孢菌素 对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差 对-内酰胺酶稳定性差 半衰期短，不易透过血脑屏障 有一定(ydng)肾毒性 常用品种：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶，头孢硫咪，头孢克罗 第5页/共58页第五页，共59页。二代二代(r di)头孢菌素头孢菌素 兼顾G+及G-菌 -内酰胺酶稳定性增加(zngji) 血半衰期较短，无显著肾毒性 常用品种头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗，头孢西丁 第6页/共58页第六页，共59页。三

3、代三代(sn di)头孢菌素头孢菌素 G-G-菌作用强，G+G+作用大多较差 胆汁，脑脊液中浓度高 基本无肾毒性(d xn)(d xn) 常用品种 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、 头孢米诺 第7页/共58页第七页，共59页。四代四代(s di)头孢菌素头孢菌素 细胞膜的穿透性更强 -内酰胺酶稳定(wndng)更强，亲和力低 对球菌作用增强 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟第8页/共58页第八页，共59页。碳青霉烯类碳青霉烯类 抗菌谱最广，抗菌作用最强 在病原体不明的重症感染患者使用 对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差 不 良 反 应 ： 泰 能 可 致

4、癫 痫(dinxin) 代表药物：泰能、美平、克倍宁（帕尼培南/贝克米隆）、厄他培南（怡万之）第9页/共58页第九页，共59页。其他(qt)单环内酰胺类：氨曲南内酰胺加酶抑制剂及联合(linh)制剂： 克拉维酸（阿莫西林/克拉维酸-安灭菌） 舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦-舒普深） 三唑巴坦（哌拉西林/三唑巴坦-特治星）第10页/共58页第十页，共59页。-内酰胺类使用内酰胺类使用(shyng)(shyng)注意事项注意事项 半衰期短，大多半衰期为0.52小时，为时间依赖型药物，需分次给药。 溶液易分解，现用现配 存在(cnzi)交叉过敏第11页/共58页第十一页，共59页。氨基糖甙类氨基糖甙类氨基

5、苷类的抗菌作用机制是阻碍细菌蛋白(dnbi)质的合成。作用于细菌蛋白(dnbi)质合成过程，使之合成异常的蛋白(dnbi)，阻碍已合成蛋白(dnbi)的释放，使细菌细胞膜通透性增加而导致一些重要生理物质外漏，引起细菌死亡。本类药物对静止期细菌的杀灭作用较强，是静止期杀菌剂。 第12页/共58页第十二页，共59页。氨基糖甙类氨基糖甙类 对G-菌有强效 对部分(b fen)G+菌（葡萄球菌）有效 对厌氧菌无效 代表药物：链霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星（悉能）第13页/共58页第十三页，共59页。大环内酯类大环内酯类 大环内酯类作用于细菌细胞核糖蛋白体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，属于(s

6、hy)生长期抑制剂。 主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等第14页/共58页第十四页，共59页。喹诺酮类药物喹诺酮类药物作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。副作用：胃肠道反应，神经系统反应，过敏，孕妇和17岁以下儿童禁用。常用品种：诺氟沙星，环丙沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星，司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等。为浓度(nngd)依赖型药物。第15页/共58页第十五页，共59页。糖肽类糖肽类万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素（万迅）对G+G+菌有强效，尤其对MRSAMRSA、MRSEMRSE。对G-G-菌无效。替考拉宁（他格式）

7、半衰期长（27-37h27-37h），一天一次给药，仅用于G+G+菌感染(gnrn)(gnrn)。副作用：肾毒性第16页/共58页第十六页，共59页。恶唑烷酮类利奈唑胺：斯沃特点：全新类别恶唑烷酮类项下第一个化合物，全面覆盖(fgi)G+（包括VRE），组织穿透率强确保疗效，更具有可靠的安全性，肾功能不全及轻到中度肝功能不全无需调整剂量。与现有抗G+菌药物无交叉耐药第17页/共58页第十七页，共59页。抗真菌药 大扶康，氟康唑：念珠菌尤白色念珠菌和隐球菌，须注意肝功能和酶学指标(zhbio)。 两性霉素B及脂质体：曲菌，毛霉菌，副作用大。第18页/共58页第十八页，共59页。抗菌药物(yow)

8、的毒性作用氨基糖甙类：耳毒性、肾毒性、神经肌肉接头阻滞糖肽类：肾毒性、红人综合症三四代头孢菌素：抗生素相关性腹泻、菌群失调氟喹诺酮类：中枢(zhngsh)作用、心律失常碳青霉烯类：中枢(zhngsh)作用、菌群失调氯霉素：骨髓抑制第19页/共58页第十九页，共59页。按其作用(zuyng)性质繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类、先锋霉素族；静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；慢效抑菌剂，如磺胺类。 第20页/共58页第二十页，共59页。抗生素的选择(xunz) 微生物的敏感性是最重要的因素(yn s)。 药物的毒性 抗菌作用（如杀菌和抑菌） 肝肾功能 感

9、染部位 可能的协同作用 费用第21页/共58页第二十一页，共59页。抗生素的选择(xunz) 多数微生物的决定性治疗仅需一种(y zhn)抗生素 少数则需两种抗生素覆盖：假单孢菌第22页/共58页第二十二页，共59页。抗病原微生物治疗(zhlio) 药敏 MRSA：万古或联用奈替米星 肠杆菌(gnjn)科（大肠杆菌(gnjn)，肺炎克雷白）：二代三代头孢或联用氨基糖苷类 备选：喹诺酮类。氨曲南，碳青酶烯类，内酰胺类/酶抑制剂 假单孢菌：氨基糖苷类联用抗假单孢菌内酰胺类或喹诺酮类第23页/共58页第二十三页，共59页。抗病原微生物治疗(zhlio) 备选：氨基糖苷类联合(linh)氨曲南，碳青酶

10、烯类 不动杆菌：碳青酶烯或喹诺酮类联合(linh)丁胺卡那，头孢派酮/舒巴坦 厌氧菌：青霉素联合(linh)甲硝唑，克林霉素 真菌：氟康唑，二性霉素B第24页/共58页第二十四页，共59页。社区(sh q)获得性肺炎-重症 定义和诊断标准 常见(chn jin)病原体 肺炎链球菌 需氧G-杆菌 肺炎支原体第25页/共58页第二十五页，共59页。社区(sh q)获得性肺炎-重症 药物选择(xunz) 大环内酯类联合三代头孢 具抗假单孢菌活性的广谱青霉素/B内酰氨酶抑制剂或联合大环内酯类 碳青酶烯类 青霉素过敏者选新喹诺酮类+氨基糖苷类 疗程第26页/共58页第二十六页，共59页。院内获得(hud

11、)性肺炎（HAP、NP） 指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎(fiyn)。 重症 初步诊断即开始经验性治疗 常见病原体：假单孢菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌属、厌氧菌 痰涂片 第27页/共58页第二十七页，共59页。院内获得(hud)性肺炎（HAP、NP） 药物选择 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列(xili)之一： 抗假单孢菌B内酰胺类 广谱B内酰胺类/酶抑制剂 碳青酶烯类 必要时联合万古 估计真菌感染可能性大连用抗真菌药第28页/共58页第二十八页，共59页。外科手术抗生素预防性应用(yngyng) 抗菌药物应在切开前二小时给予，术程超过3小时追加。 心

12、脏和血管：头孢唑林或万古 胃十二指肠：头孢唑林，二代，三代(sn di)头孢 结肠和直肠： 二代，三代(sn di)头孢，万古加庆大， 胆囊，胆管炎：酶抑制剂 神经外科：先锋5 经鼻/口咽：克林第29页/共58页第二十九页，共59页。降阶梯(jit)治疗ICU中院内获得性感染起始(q sh)治疗的适当策略第30页/共58页第三十页，共59页。降阶梯(jit)治疗的基本概念 起始治疗不当将导致死亡率增加。 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素，适合使用降阶梯治疗。 特点：开始即使用广谱“重火力”抗生素以覆盖所有可能的致病菌，防止病情迅速恶化。随后根据微生物学检查结果及临床反应降阶梯换

13、用窄谱抗生素。 选择抗生素时，应充分考虑具体情况，以及本地区的细菌流行病学(li xn bn xu)和药敏资料。第31页/共58页第三十一页，共59页。细菌(xjn)流行病学和药敏资料 铜绿假单孢菌 内酰胺类、碳青霉烯类， + +氨基糖苷(tnggn)类 不动杆菌 碳青霉烯类，内酰胺类+氨 + 基糖苷(tnggn)类，酶抑制剂 肠杆菌 同前 克雷伯菌 同前 金葡菌（MRSA） 万古霉素 嗜麦芽窄食单孢菌 特美汀替卡西林钠与克拉维酸钾 、SMZ 念珠菌 大扶康，第32页/共58页第三十二页，共59页。根据各种药物的吸收、分布(fnb)排泄等特点选择抗生素（1）吸收过程：轻、中度感染:敏感、口服易

14、吸收重度感染：静脉给药（2）分布(fnb)：脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易通过胎盘屏障第33页/共58页第三十三页，共59页。（3）排泄(pixi)：途径之一：肾脏排泄(pixi)，下尿路感染：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类途径之二：肝胆系统排泄(pixi)，胆道感染：林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪 第34页/共58页第三十四页，共59页。（4）代谢： 氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合(jih)失去抗菌活性； 头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟，亦具抗菌活性，但较原药低。第35页/共58页第三十五页，共59页。抗生素的

15、联合应用与配伍 联合应用的结果协同（25%） 、累加、无关（60-70%）、拮抗(ji kn)（5%10% ）PG+丁卡 协同 PG+红、氯 拮抗(ji kn)红+氯 累加丁卡+红、氯 协同或累加 PG+磺胺 无关第36页/共58页第三十六页，共59页。联合用药适应证 1混合感染。2严重感染。3感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4抑制水解酶的菌种感染。5为防止耐药菌株的发生(fshng)而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。 第37页/共58页第三十七页，共59页。抗菌药的配伍(piw)注意1红与氯、青霉素与庆大霉素：不要放在同一瓶里；2头孢菌素类与青霉素类：严禁与

16、酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍(piw)3青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而导致疗效降低。 第38页/共58页第三十八页，共59页。耐药机制(jzh) 改变外膜通透性，阻止药物(yow)进入菌体。 产生灭活酶：（内酰胺类）青霉素酶、广谱酶和超广谱酶，可被酶抑制剂抑制。诱导型AmpC酶可包围抗生素使之失活，酶抑制剂无效，三代头孢耐药。（氨基糖苷类）磷酸、乙酰基、核苷转移酶等，阿米卡星影响最小（80）。 改变靶位，使药物(yow)失去结合点（12）。 把菌体内药物(yow)泵出，多重耐药，不强）。第39页/共

17、58页第三十九页，共59页。第40页/共58页第四十页，共59页。抗菌药物治疗性应用(yngyng)的基本原则 强调抗菌药物的应用指征 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案(fng n)应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 强调综合治疗，提高机体抵抗力 强调个体化给药-优化抗生素治疗(zhlio)策略第41页/共58页第四十一页，共59页。一、强调(qing dio)抗菌药物的应用指征次要指征：由部分(b fen)真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分(b fen)原虫等所致的感染下列(

18、xili)情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！主要指征：细菌性感染细菌性感染第42页/共58页第四十二页，共59页。二、尽早(jn zo)查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物有条件者，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予( jy)抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。第43页/共58页第四十三页，共59页。 根据药动学特点(tdin)选择抗菌药（PK）根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注

19、时各种因素对其吸收的影响。 第44页/共58页第四十四页，共59页。根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应(xingyng)部位药物浓度高的抗菌药。 脑膜炎 青霉素G、SD、第三代头孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）第45页/共58页第四十五页，共59页。根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染：主要(zhyo)(zhyo)以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍

20、以上；胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。第46页/共58页第四十六页，共59页。类： “ “浓度依赖型”抗生素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B B等。定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)(Cmax)，与作用时间(shjin)(shjin)关系不密切。当血药浓度超过MICMIC甚至达到8 81010MICMIC时，达到最大的杀菌效应特点：有首次接触效应 有较长的抗生素后效应用药方案：通过提高CmaxCmax来提高疗效。给药间隔时间(shjin)(shjin)也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度

21、，保证其安全性根据(gnj)抗菌活性及效应持续时间分为：第47页/共58页第四十七页，共59页。类： “时间依赖型”抗生素代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等定义：杀菌作用(zuyng)取决于其抗菌作用(zuyng)有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度.特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间)第48页/共58页第四十八页，共59页。类：其它“时间依赖型”抗生素代表药

22、：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。定义：同IIII类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与CmaxCmax关系较小特点：无首次接触效应，并具极短的PAEPAE者。用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持(wich)(wich)较为稳定的超过MICMIC的血药浓度（TMICTMIC至少在40405050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）第49页/共58页第四十九页，共59页。四、抗菌药物治疗方案应综合(zngh)患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗(zhlio)方案，包括抗菌药物的

23、选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药第50页/共58页第五十页，共59页。给药剂量(jling)按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位(bwi)的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。第51页/共58页第五十一页，共59页。给药途径(tjng) 轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤(p f)黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。第52页/共58页第五十二页，共59页。给药次数(csh) 青霉素类、头孢菌素(tu bo jn s)类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。 氟喹诺酮类、氨