出凝血疾病的诊断思路

1、出凝血疾病的诊断思路出凝血疾病的诊断思路 吉林大学第一医院小儿血液科吉林大学第一医院小儿血液科 血管异常血管异常 血小板异常血小板异常 凝血异常凝血异常 抗凝异常抗凝异常 纤溶异常纤溶异常出凝血疾病的定位诊断出凝血疾病的定位诊断诊断思路诊断思路: :结合临床进一步检查结合临床进一步检查诊断原则诊断原则: :以原发病为主以原发病为主两种途径：两种途径：分为内源性和外源性。分为内源性和外源性。三个阶段：三个阶段：1. 1.凝血活酶生成凝血活酶生成 2. 2.凝血酶生成凝血酶生成 3. 3.纤维蛋白生成纤维蛋白生成凝血过程凝血过程内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径内源性凝血系统

2、内源性凝血系统 血管内皮损伤血管内皮损伤aa aa aa a/ a Ca a/ a Ca2+2+ PL PL a- Ca a- Ca2+2+ PL PL aaa-a- Caa-a- Ca2+ 2+ PLPL纤维蛋白单体纤维蛋白单体 CaCa2+2+XIIIXIIIa a XIIIXIII外源性凝血系统外源性凝血系统 组织损伤组织损伤 III III aa可溶性可溶性纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体 不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体 a 磷磷脂脂凝凝 血血活活 酶酶纤维蛋纤维蛋白原白原组织凝血组织凝血活酶活酶凝血凝血酶酶HMWKFVIIIFVIIIFVIIIaFVIIIaCa2+Ca2+Ca

3、2+FVaFVaFVFVTT凝凝血血过过程程 Ca2+Ca2+Ca+ PL PL PLPL PLPL内源性凝血途径内源性凝血途径( (血管内皮损伤血管内皮损伤) )外源性凝血途径外源性凝血途径 ( (组织损伤组织损伤) )凝血示意图凝血示意图凝血因素凝血因素凝血因子共有凝血因子共有14个，经典因子个，经典因子12个，激肽系统个，激肽系统2个（前激肽释放酶、高分子量激肽原）。个（前激肽释放酶、高分子量激肽原）。除除TF外，都存在于血浆；除外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，）外，均为蛋白质。均为蛋白质。因子因子XIIXII、前激肽释放酶、高分子量激肽原等缺乏可引起、前激肽释放酶、高分子量激

4、肽原等缺乏可引起APTTAPTT明显延长，但无出血的临床表现，说明这类蛋白并非明显延长，但无出血的临床表现，说明这类蛋白并非体内维持止血所必需体内维持止血所必需. .组织因子可激活、启动体内的血液凝固组织因子可激活、启动体内的血液凝固TF-VIIaTF-VIIa复合物不仅激活因子复合物不仅激活因子X X，而且也激活因子，而且也激活因子IXIX，提，提示因子示因子X X、IXIX在组织因子启动的血液凝固过程中具有关键作在组织因子启动的血液凝固过程中具有关键作用用因子因子XIXI缺乏并不一定都有出血表现缺乏并不一定都有出血表现 需要注意需要注意 筛选试验 凝血常规，血常规，血小板功能 凝血异常凝血

5、异常APTTPT APTT APTT延长，延长，PTPT正常：肝素抗凝。纠正实验可纠正：内源正常：肝素抗凝。纠正实验可纠正：内源凝血因子缺乏，因子凝血因子缺乏，因子VIII,IX,XI,XIIVIII,IX,XI,XII缺乏缺乏,vWF,vWF缺乏；不能纠缺乏；不能纠正：凝血因子抑制物，狼疮抗凝物质，若伴有血栓形成查抗正：凝血因子抑制物，狼疮抗凝物质，若伴有血栓形成查抗磷脂抗体磷脂抗体APTTPT（2 2）APTTAPTT基本正常，基本正常，PTPT延长：单纯凝血因子延长：单纯凝血因子VIIVII缺乏缺乏( (少见少见) )，多个因子缺乏多个因子缺乏(VitK(VitK缺乏、鼠药中毒，双香豆素

6、药物抗凝如华缺乏、鼠药中毒，双香豆素药物抗凝如华法林法林INR2-3)INR2-3)APTTPT(3(3）APTTAPTT，PTPT均延长：若均延长：若FIBFIB低，抗纤溶药物使用，低纤维蛋白低，抗纤溶药物使用，低纤维蛋白原血症；单因子缺乏（共同通路：原血症；单因子缺乏（共同通路：X X、V V、凝血酶原、凝血酶原IIII、纤维蛋、纤维蛋白原白原I I），多因子缺乏（），多因子缺乏（VitKVitK缺乏、肝病、缺乏、肝病、DICDIC等）等） (4 (4）APTTAPTT正常、正常、PTPT正常：应考虑因子正常：应考虑因子XIIIXIII缺乏缺乏; ; 异常纤维蛋白异常纤维蛋白原血症；原血症

7、；a a2 2- -抗纤溶酶缺乏抗纤溶酶缺乏, , 单个凝血因子轻型缺乏单个凝血因子轻型缺乏; ;血管性疾病血管性疾病; ;血小板质和量异常血小板质和量异常（5 5） APTTAPTT、PTPT均缩短，均缩短，FIBFIB升高：高凝状态，警惕血栓升高：高凝状态，警惕血栓 血小板减少血小板减少 血液系统疾病 其他疾病血液系统表现：肝硬化， 脾亢，SLE，冷凝集素综合征 血栓：TTP，DIC 排除假性血小板减少：EDTA-柠檬酸钠 确诊试验确诊试验 凝血异常凝血异常： APTT延长-内皮功能异常（vWF检测） APTT,PT延长-纠正实验-凝血因子，凝血因子抑制物 PT延长，INR升高，II,VI

8、I,IX,X降低，VIII正常：华法林中毒 PT,APTT缩短，高凝或血栓-抗凝血酶，蛋白C，蛋白S FDP,D二聚体异常，血栓弹力图发现纤溶异常-组织性纤溶酶原激活物，纤溶酶原激活抑制物，纤溶酶原 血小板数量异常血小板数量异常 肝素诱导的血小板减少肝素诱导的血小板减少：肝素-PF4抗体，肝素诱导血小板聚集试验，血清素释放试验 TTP：ADAMTS-13及其抗体 ITP 基因检测基因检测 血小板功能异常血小板功能异常 血小板糖蛋白Ib/IX,IIb/IIIa辅助诊断巨大血小板及血小板无力症血管血管/ /血小板性因素与凝血因子缺乏所致出血性疾病的临床鉴别血小板性因素与凝血因子缺乏所致出血性疾病的

9、临床鉴别临床特点临床特点 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 血管血管/ /血小板出血性疾病血小板出血性疾病瘀点瘀点 少见少见 常见常见,特征性特征性深部血肿深部血肿 特征性特征性 少见少见浅表瘀斑浅表瘀斑 常见常见, ,通常范围较大通常范围较大, ,呈单发呈单发 特征性，通常范围小特征性，通常范围小, ,多发多发关节血肿关节血肿 特征性特征性 少见少见迟发性出血迟发性出血 常见常见 少见少见浅表切口和划痕所致浅表切口和划痕所致 较少较少 持续持续, ,量多量多病人性别病人性别 80-90%80-90%为遗传性为遗传性, ,多为男性多为男性 女性相对多见女性相对多见阳性家族史阳性家族史 常见常见 少见少

10、见(vW(vW除外除外) ) 凝血过程必备条件凝血过程必备条件1、全部凝血因子；全部凝血因子；2、凝血因子的激活因素；凝血因子的激活因素；3、磷脂（血小板磷脂（血小板3 3因子）因子）4、钙离子钙离子维生素维生素K K缺乏症缺乏症肝脏肝脏VitK1VitK1依赖性凝血因子依赖性凝血因子凝血酶原、凝血酶原、VIIVII、IXIX、X XN N端的谷氨酸残基端的谷氨酸残基加羧基化反应加羧基化反应VitK1VitK1缺乏缺乏凝血障碍凝血障碍诊断依据诊断依据1 1 存在引起维生素存在引起维生素K K缺乏的基础疾病；缺乏的基础疾病；2 2 皮肤、粘膜及内脏出血；皮肤、粘膜及内脏出血；3 PT3 PT、A

11、PTTAPTT延长，延长，VIIVII、IXIX、X X及凝血酶原抗原及及凝血酶原抗原及活性降低；活性降低；4 VitK14 VitK1治疗有效。治疗有效。治疗治疗1 1 治疗相关基础疾病；治疗相关基础疾病；2 2 饮食疗法；饮食疗法；3 3 补充维生素补充维生素K K：A A出血较轻：出血较轻：25-50mg/d 25-50mg/d 口服，口服，维持半个月以上；维持半个月以上；B B 出血严重：出血严重：120-140mg/d120-140mg/d静静点，点，3-53-5日后改口服；日后改口服；4 4 补充凝血因子：如新鲜血浆，凝血酶原复合物补充凝血因子：如新鲜血浆，凝血酶原复合物抗凝血鼠药

12、中毒机制抗凝血鼠药中毒机制(如溴敌隆）如溴敌隆）鼠药鼠药维生素维生素K K维生素维生素K1K1肝脏肝脏IIII、V V、VIIVII、IXIX、X X凝血活酶和凝血酶凝血活酶和凝血酶凝血时间延长凝血时间延长出血出血毛细血管壁毛细血管壁鼠药中毒治疗鼠药中毒治疗 综合疗法综合疗法特效疗法特效疗法清水洗胃、催吐、导泻清水洗胃、催吐、导泻胃管内注入活性炭胃管内注入活性炭50-100g50-100g胃管内注入胃管内注入MgSO4MgSO4导泻导泻1.1.特效对抗剂（特效对抗剂（1 1）VitK1 10-20mgVitK1 10-20mg肌注每肌注每3-43-4小小时时1 1次（次（2 2） VitK1 10-20mgVitK1 10-20mg静注后，改静滴维静注后，改静滴维持（持（3 3） VitK1 60-80mgVitK1 60-80mg静滴总量静滴总量120mg/d120mg/d，1-21-2周周/ /疗程疗程2.2.输新鲜血浆输新鲜血浆严重肝病严重肝病