围术期脑卒中学习教案

1、会计学1围术期脑卒中围术期脑卒中第一页，共34页。第1页/共34页第二页，共34页。 手术类型手术类型 脑卒中发生率脑卒中发生率普通外科手术普通外科手术 0.08%0.08% 2.0%2.0%单纯冠脉搭桥术单纯冠脉搭桥术 2.0% 2.0% 外周血管手术外周血管手术 0.8%0.8% 3.0%3.0%心脏瓣膜冠脉搭桥术心脏瓣膜冠脉搭桥术 3.6% 3.6% 主动脉瓣、二尖瓣换瓣术主动脉瓣、二尖瓣换瓣术 5.4%5.4% 颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术 2.71%2.71% 13.33%13.33%第2页/共34页第三页，共34页。第3页/共34页第四页，共34页。中以缺血和栓塞为主。第4页/

2、共34页第五页，共34页。名称名称 例数例数百分比百分比脑栓塞脑栓塞 24024062.1%62.1%多病因多病因393910.1%10.1%脑低灌注脑低灌注34348.8%8.8%腔隙性腔隙性32323.1%3.1%血栓血栓4 41%1%出血出血4 41%1%其他其他54 54 13.9% 13.9% LikoskyLikosky的研究的研究(ynji)(ynji)冠脉搭桥术后脑卒中冠脉搭桥术后脑卒中388388例例第5页/共34页第六页，共34页。第6页/共34页第七页，共34页。第7页/共34页第八页，共34页。n高血压。高血压。第8页/共34页第九页，共34页。n第9页/共34页第十页

3、，共34页。倍。倍。n（lnt J cardiol lnt J cardiol 2010.139(2)2010.139(2)：173-180173-180）第10页/共34页第十一页，共34页。第11页/共34页第十二页，共34页。 事事 件件 评评 分分 心力衰竭心力衰竭 1 1分分 高血压高血压 1 1分分 年龄年龄(70(70岁岁) 1) 1分分 糖尿病糖尿病 1 1分分 脑卒中与脑卒中与TIA 2TIA 2分分 总分总分 6 6分分术前评估（通常术前评估（通常(tngchng)(tngchng)使用使用CHADS2CHADS2评分系统评分系统 ）第12页/共34页第十三页，共34页。

4、CHADSCHADS2 2得分得分 脑卒中发生率（脑卒中发生率（/100/100人年）人年） 0 0分分 1.21.2 1 1分分 2.8 2.8 2 2分分 3.6 3.6 3 3分分 6.46.4 4 4分分 8.08.0 5 5分分 17.017.0 6 6分分 44.044.0第13页/共34页第十四页，共34页。剂量为剂量为81325mgd。第14页/共34页第十五页，共34页。第15页/共34页第十六页，共34页。第16页/共34页第十七页，共34页。 脑梗塞高血压的处理脑梗塞高血压的处理（1）当收缩压）当收缩压220mmHg和和/或或舒张压舒张压 120mmHg时，可密切时，可密

5、切(mqi)观察，不降压治疗观察，不降压治疗 除非有高血压脑病、主动脉夹除非有高血压脑病、主动脉夹层、急性层、急性 肾衰、急性肺水肿、急性心肌肾衰、急性肺水肿、急性心肌梗死等需要梗死等需要 紧急处理时。紧急处理时。第17页/共34页第十八页，共34页。（2）当收缩压）当收缩压220mmHg和和/或舒张或舒张120mmHg时，谨慎使用时，谨慎使用(shyng)降压药。降压药。 拉贝洛尔拉贝洛尔1020mg/iv，12min 尼莫通尼莫通3060mg/次，静滴次，静滴 下降下降1015%为目标。为目标。第18页/共34页第十九页，共34页。（3）当舒张压）当舒张压140mmHg时，建议立即静脉时，

6、建议立即静脉使用使用(shyng)速效降压药（硝酸甘油速效降压药（硝酸甘油1020mg，硝普钠，硝普钠50mg/次，静滴次，静滴 ）。）。第19页/共34页第二十页，共34页。血压下降血压下降(xijing)的目标：的目标：（1）有）有HBP病史者：病史者： BP：180/100mmHg。（2）无）无HBP病史者：病史者： BP：160180/90100mmHg。第20页/共34页第二十一页，共34页。第21页/共34页第二十二页，共34页。 脑卒中高血糖产生的原因脑卒中高血糖产生的原因:（1）本身存在糖尿病。）本身存在糖尿病。（2）脑内机制与生理应激。）脑内机制与生理应激。 皮质醇、生长激素

7、、胰高血糖素、儿茶酚皮质醇、生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等分泌胺等分泌(fnm)增加增加 血清胰岛素浓度下降，组织对胰岛素的敏血清胰岛素浓度下降，组织对胰岛素的敏感性下降感性下降 糖调节中枢受损或受到影响糖调节中枢受损或受到影响（3）医源性因素）医源性因素 含糖液输入过多含糖液输入过多 糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用第22页/共34页第二十三页，共34页。脑卒中急性期高血糖的处理脑卒中急性期高血糖的处理（1）血糖的控制：）血糖的控制： 降血糖的速度每小时降血糖的速度每小时 糖尿病患者糖尿病患者:空腹空腹6.7mmol/L,餐后餐后10mmol/L 非糖尿病者：血糖控制在正常范围内。非糖尿病

8、者：血糖控制在正常范围内。（2）限制）限制(xinzh)含糖液的输注含糖液的输注（3）病因的治疗）病因的治疗第23页/共34页第二十四页，共34页。过术前值的20%，并且维持时间长，则会使围手术(shush)期脑卒中率增加 。第24页/共34页第二十五页，共34页。第25页/共34页第二十六页，共34页。1. 急性期（急性期（1个月）个月） 2. 恢复期（恢复期（26个月）个月）3. 后遗症期（后遗症期（6个月以后个月以后(yhu)）第26页/共34页第二十七页，共34页。 1. 急性期（急性期（1个月）个月） （1）第一阶段（发病）第一阶段（发病2448h内）内） 在在36h内符合条件者，可

9、用尿激酶内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。等溶栓。 不适于溶栓治疗者，可酌情降纤克栓不适于溶栓治疗者，可酌情降纤克栓酶、降纤酶）抗凝（低分子肝素酶、降纤酶）抗凝（低分子肝素(n s)）抗血小板制剂等。）抗血小板制剂等。第27页/共34页第二十八页，共34页。 还可酌情选用影响血压还可酌情选用影响血压(xuy)及血容量少、及血容量少、作用缓和的改善血循环的治疗（如丹参、川弓作用缓和的改善血循环的治疗（如丹参、川弓嗪、三七、银杏叶制剂等）、钙离子拮抗剂、嗪、三七、银杏叶制剂等）、钙离子拮抗剂、低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，

10、如能量制剂如能量制剂、维生素制剂、胞二磷胆碱、激素、甘露醇。、维生素制剂、胞二磷胆碱、激素、甘露醇。第28页/共34页第二十九页，共34页。抗脑水肿降低颅内压，重症者宜用甘露醇、速尿抗脑水肿降低颅内压，重症者宜用甘露醇、速尿、甘油果糖、激素、甘油果糖、激素(j s)、伴有脑疝危象者须手术、伴有脑疝危象者须手术减压。减压。加强护理，防治合并症。加强护理，防治合并症。在最初的在最初的1224h内不宜用葡萄糖水，内不宜用葡萄糖水， 可用盐水可用盐水或林格氏液。或林格氏液。第29页/共34页第三十页，共34页。（2）第二阶段（）第二阶段（314天）天） 基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂、善血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂、抗脑水肿、降颅内压等措施抗脑水肿、降颅内压等措施(cush)的延续的延续。生命体征稳定者，尽早行康复治疗。生命体征稳定者，尽早行康复治疗。第30页/共34页第三十一页，共34页。（3）第三阶段（）第三阶