第七章 急诊护理评估

1、第七章 急诊护理评估 概念：概念：初步评估初步评估（initial assessment）亦称为急诊患亦称为急诊患者评估者评估（ initial patient assessment） ，是常规收，是常规收集患者集患者主观和客观主观和客观信息的过程。信息的过程。 特点：特点：病种多，涉及的专科种类多，存在的问题多。病种多，涉及的专科种类多，存在的问题多。 设置：设置：建立建立系统的急诊护理评估。系统的急诊护理评估。第七章 急诊护理评估意义：意义： 对立即识别危及生命的状况，判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至并重要。原则：原则： 在进行初步评估时，必须进行复苏，维持生命体征 治疗优先于诊

2、断过程：过程： 初级评估（初级评估（primary assessment） 次级评估（次级评估（secondary assessment）初级评估(Primary asserment)目的目的: :快速识别有生命危险需要立即抢救的患者。快速识别有生命危险需要立即抢救的患者。内容内容: : 气道和颈椎气道和颈椎 呼吸功能呼吸功能 循环功能循环功能 神志状况神志状况 暴露患者暴露患者发现任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救。发现任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救。ABCDEABCDE一、气道及颈椎A：airway patency with simultaneous cervical

3、spine protection for trauma patient检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断气道是否通畅。气道是否通畅。观察有无可能造成气道阻塞的原因。观察有无可能造成气道阻塞的原因。处理方法：如果气道部分或完全阻塞处理方法：如果气道部分或完全阻塞1. 1. 开放气道开放气道 抬颌法或推颌法，同时注意颈椎制动。抬颌法或推颌法，同时注意颈椎制动。2.2.负压吸引，人工气道、止血等保持气道通畅。负压吸引，人工气道、止血等保持气道通畅。3.3.气道阻塞、换气不良及无意识者气管插管气道阻塞、换气不良及无意

4、识者气管插管二、呼吸功能B：breathing effectiveness检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。查看呼吸频率、节律和深度以及皮肤颜色、颈静脉充盈、气管位置、查看呼吸频率、节律和深度以及皮肤颜色、颈静脉充盈、气管位置、软组织和胸骨完整程度。软组织和胸骨完整程度。听诊呼吸音是否存在或减弱听诊呼吸音是否存在或减弱处理方法：处理方法：1、患者没有呼吸或不正常，给予辅助呼吸、患者没有呼吸或不正常，给予辅助呼吸2、呼吸困难者，吸氧及辅助呼吸、呼吸困难者，吸氧及辅助呼吸3、张力性气胸者，

5、开放性气胸者对症处理、张力性气胸者，开放性气胸者对症处理三、循环功能C：circulation effectiveness检查有无脉搏检查有无脉搏 、脉搏是否正常、脉搏是否正常 、每分钟脉搏次、每分钟脉搏次 数、脉搏强弱数、脉搏强弱 、节律、节律 （规则（规则 /不规则）、外出血情况不规则）、外出血情况 、毛细血管充盈时间、皮肤颜色、毛细血管充盈时间、皮肤颜色 （红（红润润 /苍白苍白/黄黄/ 青紫）和湿度青紫）和湿度 （干（干/湿）以及温度湿）以及温度 （冷（冷/暖暖/热），判热），判断循环功能状况断循环功能状况注意意识状态，循环不良时，脑血流量灌注降低可导致意识改变注意意识状态，循环不良时

6、，脑血流量灌注降低可导致意识改变处理方法：处理方法：1、心电血压监护、心电血压监护 2、建立静脉通路，对症处理：止血、输液、输血、用药、建立静脉通路，对症处理：止血、输液、输血、用药3、心肺复苏、心肺复苏4、体温过低者，保温、体温过低者，保温四、意识状况D：disability 评估患者是否清醒，可应用评估患者是否清醒，可应用“清、声、痛、否清、声、痛、否” （ AVPU法）简单快法）简单快速评估其清醒程度速评估其清醒程度清（清（alert）：清醒）：清醒声（声（vocal）：对语言刺激有反应）：对语言刺激有反应痛（痛（pain）：对疼痛刺激有反应）：对疼痛刺激有反应否（否（unrespons

7、ive）：不清醒，对任何刺激无反应）：不清醒，对任何刺激无反应初步判断后，深入查体及应用高级量表评估初步判断后，深入查体及应用高级量表评估五、暴露患者/环境控制E：exposure/environment control 评估时可移除患者的衣物以评估和识评估时可移除患者的衣物以评估和识 别任何潜在的疾病或损伤症状别任何潜在的疾病或损伤症状 注意给患者保暖和保护其隐私注意给患者保暖和保护其隐私初级评估(Primary asserment)初级评估的内容初级评估的内容主要症状主要症状处理方法处理方法A 气道及颈椎气道及颈椎(airway)能否说话能否说话,发音是否正常发音是否正常,气气道是否通畅道

8、是否通畅,1.开放气道开放气道 抬颌法或推颌法抬颌法或推颌法 2.负压吸引负压吸引 3.气管插管气管插管B 呼吸功能呼吸功能 (breathing)是否自主呼吸是否自主呼吸,频率频率,胸廓起胸廓起伏是否对称伏是否对称1.吸氧吸氧2.气管插管气管插管 3.机械通机械通气气,4.减压减压C 循环循环(circulation)心率心率,脉搏脉搏 肤温肤温,血压血压1.心电监护心电监护 2.建立静脉通路建立静脉通路 3.心肺复苏心肺复苏D 神志神志(disability)AVPU(清清,声声,痛痛,否否)GCS(格拉斯昏迷分级法格拉斯昏迷分级法睁眼睁眼,语言语言,肢体运动肢体运动1.密观病情密观病情,

9、2.昏迷患者昏迷患者,入抢入抢救室救室,保持气道通畅保持气道通畅,维持呼维持呼吸功能吸功能3.查因查因E 暴露患者暴露患者/ 环境控制环境控制深入检查深入检查,评估和识别任何潜评估和识别任何潜在的疾病或损伤在的疾病或损伤注意保暖及隐私保护注意保暖及隐私保护次级评估(Secondary assessment)目的：初级评估后，患者初步情况稳定，没有生命危险时，进行次级评估，识别疾病与损伤的指征，完成分诊级别的确定。识别疾病与损伤的指征，完成分诊级别的确定。 时间：时间：3-5min内容内容: （一）问诊（一）问诊 （二）生命体征测量（二）生命体征测量 （三）重点评估（三）重点评估（一）问诊：就诊原因问诊时应与患者有适当的目光接触 以示尊重问诊前，先称呼患者，后介绍自己如有陪诊者，亦应打招呼，留意其与患者的关系 尽量用开放性的问题问诊，但如果求诊者答非所问则需用引导性的问题进行提问，缩小范围，有效控制时间 要尊重患者的隐私和秘密交谈时避免应用医学术语 注意患者用词，细致记录 如有疑问，及时澄清，需要时作概述总结（二）生命体征1.T 2.P 3.R 4.BP 5.SPO2 GCS 及及AVPU法法:判断昏迷指数及意识障