特殊人群糖尿病患者防治与管理

1、特殊人群糖尿病患者防治与管理讲授内容讲授内容F儿童及青少年糖尿病儿童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F围手术期糖尿病管理v通常指15岁之前发生的糖尿病v临床上不作为独立诊断3概概 念念4分分 型型分分 型型v 儿童及青少年糖尿病仍以1型为主v 2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿童v 分型困难的患儿 貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能 有条件者应进一步测定胰岛细胞自身抗体和 C肽释放水平 需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访5致病因素致病因素 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病遗传遗传单卵双胞发病一致率单卵双胞发病一致率30 50多基

2、因遗传多基因遗传环境因素环境因素病毒感染病毒感染营养过剩营养过剩化学物质（药物）化学物质（药物）肥胖肥胖婴儿牛乳喂养婴儿牛乳喂养活动减少活动减少6临床症状临床症状7化验检查化验检查v任意时间血糖11.1mmol/L，可诊断糖尿病vOGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大剂量为75g，结果判断与成人相同v 尿酮体检查81 1型糖尿病型糖尿病91 1型糖尿病型糖尿病- - -控制目标控制目标年龄段年龄段血糖目标值范围血糖目标值范围HbA1c理由理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）

3、5.0-10.05.6-10.08%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.37.5%v有严重低血糖的风险v需要考虑发育和精神健康v如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好101 1型糖尿病型糖尿病- - -门诊随访门诊随访v 每次携带病情记录本v 每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2hPG和HbA1cv 预防慢性并发症： 每半年至1年检测一次血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平、血压v 在诊断时应测定TSH及甲状腺自身抗体112 2型糖尿病型糖尿病 和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会随着

4、患儿生长、发育的改变而降低12132 2型糖尿病型糖尿病饮食治疗饮食治疗 以维持正常发育和标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛细胞的负担为原则运动治疗运动治疗2 2型糖尿病型糖尿病-治疗方案及原则治疗方案及原则 药物治疗药物治疗可先用饮食和运动治疗，观察 23 个月降糖药物的选择及应用基本上与成年人相同口服降血糖药物疗效及安全性尚需审慎评估：FDA 仅批准二甲双胍用于10 岁以上儿童患者R2 2型糖尿病型糖尿病-治疗方案及原则治疗方案及原则v心理教育和自我血糖监测 (SMBG)与 1 型糖尿病相同v控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG7.0mmol /L， HbA1c7.0%定

5、期随访，早期发现慢性并发症2 2型糖尿病型糖尿病-治疗方案及原则治疗方案及原则2 2型糖尿病型糖尿病- - -筛查筛查v 早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗v 对象：对象：有高危因素的儿童或青少年 肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，女孩有多囊卵巢综合征v 频率：频率：每半年至 1 年进行1次v 项目：项目：身高、体重、血压、血脂、血糖17儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准高危因素高危因素：超重（相对于同性别、年龄人群，BMI超过85个百分点）合并以下任意2项指标：家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；高风险种族；胰岛素抵特征(如黑棘皮症，高血压，血脂异常，多囊卵巢综合症等)；a)

6、 母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为GDM年龄年龄：10岁或青春期（如果青春期提前）筛选频率筛选频率：每隔3年18内容提要内容提要F儿童及青少年糖尿病F老年糖尿病老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F围手术期糖尿病管理老年糖尿病老年糖尿病21糖尿病患病率随年龄增加而增高糖尿病患病率随年龄增加而增高22老年糖尿病老年糖尿病-并发症并发症23老年糖尿病老年糖尿病- - -治疗的注意事项治疗的注意事项v 治疗原则与一般成人糖尿病相似，但有其治疗的特点v 减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要v 口服降糖药物选择 伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证 血糖

7、控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖24服用多种药物服用多种药物并发症多见并发症多见 需终身服药需终身服药 重视老年DM患者降糖药物安全性25老年患者应注意药物安全性老年患者应注意药物安全性v肾、心、肝功能不良者 忌用二甲双胍v 心功不全者心功不全者 避免使用噻唑烷二酮类药物v 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药 如格列本脲等，以避免低血糖v可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量v 血糖控制标准应遵循个体化个体化原则，重点避免发生低血糖低血糖老年糖尿病老年糖尿病- -

8、-治疗的注意事项治疗的注意事项老年糖尿病老年糖尿病-筛查筛查v老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键预防是关键v要从中年开始预防，对 40 岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查 老年糖尿病老年糖尿病-预防预防保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础28内容提要内容提要F儿童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F围手术期糖尿病管理妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠定定 义义妊娠期间首次发生或发现妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊在糖尿病诊断之后妊娠者娠者血糖特点血糖特点 血糖波动相对较

9、轻，血糖血糖波动相对较轻，血糖容易控制容易控制血糖水平波动较大，血糖水平波动较大，血糖较难控制血糖较难控制治疗方案治疗方案 多数可通过严格的饮食计多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛大多数需要使用胰岛素控制血糖素控制血糖妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠30妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病-筛查筛查v有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖 有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者 无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形

10、史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者v尽早监测血糖水平 FBG7.0mmol/L及（或）随机血糖11.1mmol/L，应在2周内重复测定 如血糖仍然如此可诊断v所有妊娠妇女 24-28周采用一步法或两步法测血糖32妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病-筛查筛查妊娠糖尿病妊娠糖尿病-诊断标准诊断标准 75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1 h10.0180服糖后2 h8.6155服糖后3 h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊断33妊娠糖尿病妊娠糖尿病- -分级分级34计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备35受孕前准备受孕前准备

11、v 血糖控制标准 FBG 3.96.5mmol/L PBG 8.5mmol/L HbA1c 用胰岛素治疗者 7.0% 在避免低血糖的情况下尽量 6.5%v 停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂v停用他汀类及贝特类调脂药物36妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理37v妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括 - 母亲发展为2型糖尿病、胎儿宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖发生等v通过饮食治疗血糖不能控制时，一律使用胰岛素治疗 - 人胰岛素优于动物胰岛素 - 初步临床证据显示，速效胰岛素类似物在妊娠期、使用是安全有效的妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿

12、病的管理39妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理v分娩后，应加强血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖v 糖尿病管理与一般患者相同，多数患者可以停用胰岛素v 分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访糖尿病合并妊娠时的特殊问题糖尿病合并妊娠时的特殊问题41 妊娠可使上述病变加重，需要与妊娠可使上述病变加重，需要与妇产科医师协商是否终止妊娠妇产科医师协商是否终止妊娠内容提要内容提要F儿童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F围手术期糖尿病管理围手术期糖尿病管理围手术期糖尿病管理v血糖与手术风险血糖与

13、手术风险v手术与糖代谢紊乱手术与糖代谢紊乱v高血糖与感染及手高血糖与感染及手术切口愈合术切口愈合v需要外科医师、糖需要外科医师、糖尿病专科医师、麻尿病专科医师、麻醉师之间的良好协醉师之间的良好协作作围手术期糖尿病围手术期糖尿病- - -术前术前管理管理择期手术全面评估：应当特别注意患者的心血管、呼吸、神经和肾脏的功能状态术前血糖：FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者-小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药-大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素44围手术期糖尿病围手术期糖尿病- - -术前术前管理管理急诊手术急诊手术评估及纠正血糖