血浆吸附疗法课件

1、 血浆吸附疗法中山大学附属第一医院肾内科 郑智华 余学清 2008， 广州【概述】血浆吸附疗法是将血液引出体外后首先进入血浆分离器将血液中的有形成分（血细胞、血小板）和无形成分（血浆）分开。有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附柱进行吸附，吸附后的血浆再回输至患者体内。常规全血吸附疗法由于血细胞和血小板直接进入吸附柱与吸附材料接触，对血细胞和血小板数量与功能的影响有时比较明显而常见。而血浆吸附由于血细胞、血小板未进入吸附柱直接回流至患者体内，故血细胞尤其是血小板的损伤较全血吸附较为轻微。血浆吸附疗法血浆分离器血浆成分吸附器血浆吸附的类型血浆吸附根据吸附剂的理化或生物特性分为不同的类型。目前，按照

2、吸附剂的特性主要分为两大类，一类是分子筛吸附，即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等；另一类是免疫吸附，即利用高度特异性的抗原抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白A吸附、LDL吸附等。【适应症】免疫相关性疾病：重症系统性红斑狼疮重症肌无力格林巴利综合症抗肾小球基底膜病（包括肺出血肾炎综合征）重症ANCA相关性血管炎免疫性肝病血脂代谢紊乱：严重家族性高胆固醇血症、高甘油三脂血症，脂蛋白性肾病。严重的或药物治疗不能有

3、效控制的高胆固醇血症、高甘油三脂血症。肝功能衰竭：重症肝炎，严重肝功能衰竭尤其是合并高胆红素血症患者。器官移植排斥：肾移植和肝移植排斥反应，PRA升高，移植后超敏反应。重症药物或毒物的中毒：化学药物/毒物，生物毒素。对于高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物，可选择血浆灌流吸附，或与血液透析联合起来治疗效果更佳。其它疾病：银屑病、慢性肾衰竭合并2-MG相关性腕管综合征、原发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、冷球蛋白血征、类风湿关节炎、甲亢危象等。【禁忌症】已知对血浆分离器、吸附柱的膜或管道有过敏反应不能耐受体外循环治疗。常见的血浆吸附技术血浆吸附疗法根据吸附剂的类型和治疗模式的不同有多

4、种方法：血浆灌流免疫吸附 Protein A 吸附 LDL吸附 内毒素吸附 其他：2MG、胆红素吸附、其他抗体吸附血浆滤过吸附（CPFA)等多种吸附技术血浆灌流吸附主要用于清除尿毒症中分子毒素(如2MG等)、药物中毒和毒物。其操作方法比较简单，需要一部体外循环机器，首先用膜式血浆分离器将血浆与血有型成分分开，将血浆经过吸附柱吸附后，血浆回流至患者体内。临床常用的吸附剂有活性炭和树脂两种。活性炭和树脂对中小分子物质(分子量5000 道尔顿)和与蛋白结合物质的吸附能力较强，但是由于活性炭直接与全血细胞接触会发生凝血和生物不相容性反应，故通常用生物材料包裹。目前新的合成聚合材料有很强的吸附能力，其吸

5、附分子量不受材料本身的影响，仅受材料表面包裹层孔径和结构的影响。血浆灌流吸附碳罐或树脂罐血浆分离器 免疫吸附 （immunoadsorption，IA）免疫吸附疗法是近年发展而来的一种血液吸附技术，它是通过体外循环，以抗原-抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合，制成吸附柱，利用其特异吸附性能，选择性或特异性地清除血液中致病物质，从而达到净化血液，缓解病情的目的。免疫吸附通常分5类型：抗原抗体结合型，补体结合型，Fc结合型，静电结合型，和疏水结合型5种。常用的载体有琼脂、糖凝胶、丙稀酰胺凝胶、羟基乙基丙稀酰胺凝胶、活性炭等。免疫吸附具有高度选择性和特异性，能清除循环中的自身抗

6、体，循环免疫复合物和炎症因子，并能清除凝血因子及其他影响血液动力学的致病介质，还能调节免疫功能，对缓解一些活动期免疫性疾病的临床症状有一定的作用。临床常用的有Protein A吸附、LDL吸附、内毒素以及胆红素吸附等。免疫吸附-Protein A 吸附治疗蛋白A是某些金黄色葡萄球菌株细胞壁的一种蛋白成分将蛋白A与基质按一定的比例和密度混合后制成吸附柱，当患者的血浆通过时，基质中的蛋白A可与血浆中的致病性抗体，特别是IgG型抗体结合，这是一种可逆性，pH敏感的结合将pH降至2.32.5时，蛋白A与所结合的抗体解离，抗体被洗脱清除将pH恢复到7.0时，蛋白A又恢复吸附能力，这样可以不断通过调节基质

7、的pH值重复循环吸附抗体，从而达到治疗疾病的目的Protein A 吸附系统Protein A 吸附系统主要由血浆分离装置和免疫吸附装置组成。利用血泵将血液引出体外，通过血浆分离装置，从全血中分离出血浆，并将血浆送入免疫吸附装置。免疫吸附过程由预冲、吸附、洗脱、平衡和贮存组成，从而完成这个治疗。免疫吸附通常需要二个吸附柱交替进行，一个吸附柱吸附治疗时，另一个吸附柱自动洗脱再生。 Protein A 免疫吸附示意图吸附后血浆冲洗液PH2.2缓冲液PH7.0吸附后血浆冲洗液PH2.2缓冲液PH7.0吸附后血浆抗凝剂缓冲液 pH7.0冲洗液 pH2.2Protein A 吸附柱废血浆废液血浆分离器L

8、DL吸附清除目前血脂的分离技术主要有:免疫吸附（包裹有抗Apo-B抗体的吸附柱）糖酰脂纤维素吸附法（DSC）以及在低PH条件下由肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统（HELP） 全血直接吸附（DALI）血脂吸附治疗流程图免疫吸附治疗相关的问题免疫吸附治疗相关的不良反应相对较少，80%以上的并发症与血管穿刺相关，抗凝剂引起的出血少见，少数可有恶心，皮疹等反应。由于免疫吸附的治疗的患者大多必需与免疫抑制剂联合应用，才能更好地控制一些自身免疫性疾病活动期对组织器官的损害，使患者安全地渡过危险期，而经过免疫吸附治疗后患者多伴有免疫球蛋白的缺乏，故感染的发生率增高，常见呼吸道，泌尿道感染等。有

9、学者报道补充免疫球蛋白可以降低患者的感染发生率。血浆疗法临床应用的常见疾病J Clin Aphere 2005;20:101-10619942004，Italian registry system, 1477patients,15,285 treatment血浆疗法的常见模式和疾病Italian registry systemJ Clin Aphere 2005;20:101-106血浆疗法技术分布-Italian registry systemJ Clin Aphere 2005;20:101-106 40%56%2.7%血浆疗法的临床预后-Italian registry systemJ

10、Clin Aphere 2005;20:101-10638 LN cases, 5years , into three groups receivingplasmapheresis (PP), intravenous cyclophosphamide pulse therapy (IVCY), both PP and IVCY (synchronized PPIVCY) as the treatments added to steroid therapyKen Yamaji Therap Aphere and Dial 2007; 12(4):298305免疫吸附免疫抑制剂治疗SLE免疫吸附免

11、疫抑制剂治疗SLE疗效Ken Yamaji Therap Aphere and Dial 2007;12(4):298305免疫吸附免疫抑制剂治疗SLE血生化指标Ken Yamaji Therap Aphere and Dial 2007;12(4):298305免疫吸附免疫抑制剂治疗SLE副作用Ken Yamaji Therap Aphere and Dial 2007;12(4):298305LDL Apheresis-家族性高胆固醇血症27 patients (14 girls, 13 boys) affected by familial hypercholesterolemia LDL

12、 apheresis treatment before the age of 15 were studied.mean length of follow up was 12.6 years.LDL chol 7210 %Tendinous xanthomas 62 Milan B Therap Aphere and Dialy 2008;12(3):195201治疗模式家族性高胆固醇血症疗效和副作用Adverse effect: 9例 轻度过敏反应、3例 心绞痛植物神经紊乱：全身乏力、 疲劳、虚弱, 轻度的一过性低血压内毒素吸附内毒素(LPS)己被认为是脓毒血症及感染性多脏器衰竭的重要致病因素

13、。内毒素是大分子脂多糖物质，类脂质A是LPS的生物活性成分。多粘菌素B纤维柱(PMX一F)与LPS的脂质A有很强的亲和力，故能特异性结合吸附内毒素，从而降低血浆中内毒素水平，并且降低由LPS介导的细胞因子(TNF-a, IL-1)的释放。PMX一F的安全性和生物相容性较好。临床应用于全身性严重感染患者的治疗。内毒素吸附一般认为，符合以下3条标准之一的患者可实施治疗包括: 内毒素血症或怀疑为G阴性杆菌感染; 临床表现为全身炎症反应综合征（SIRS）; 感染性休克需要血管活性药物支持。polymyxin B治疗败血症-mata analysisA total of 28 publications

14、9 randomized controlled trials, 7 non-randomized parallel studies, and 12 pre-post design studies that reported at least one of the specified outcome measures (pooled sample size, 1,425 patients: 978 PMX-F and 447 conventional medical therapy). mean arterial pressure (MAP) increased by 19mm Hg ( p 0

15、.001) Dopamine/dobutamine dose decreased by1.8 g/kg per minute ( p =0.01) after PMX-F. There was significant intertrial heterogeneity for these outcomes (p 0.001), which became non-significant when analysis was stratified for baseline MAP. The mean arterial partial pressure of oxygen/fraction of ins

16、pired oxygen (PaO2/FiO2) ratio increased by 32 units ( p 0.001). PMX-F therapy was associated with significantly lower mortality risk .Dinna et al Clin Care 2007；11（2）47.Lixelle血浆吸附K Tsuchida, et al Terap apher dialy 2006;10:25CPFA血浆滤过吸附(CPFA)配对血浆滤过吸附（Couple Plasma Filtration Adsorption, CPFA）是指全血先由

17、血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附剂吸附后与血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析后回输到体内。CPFA具有溶质筛选系数高、生物兼容性好、兼有清除细胞因子和调整内环境功能等特点，因此CPFA主要是用于非选择性清除血液透析、血液滤过等血液净化治疗不能清除的中大分子物质。CPFA需要血浆分离器、吸附柱和血滤器三种。治疗是将血浆分离、血浆吸附和血液透析（或血液滤过）联合在一起。故CPFA集合了血浆吸附和血液透析滤过的优势，既可以用血液透析清除小分子物质又可以用血浆吸附清除中大分子物质。CPFA治疗流程CPFA 血流量CPFA 抗凝CPFA清除中大分子毒素和细胞因子Ronco C et al Contri

18、b Nephrol. 2007, vol 156, pp 405410 Blood Purif 2004;22:7377【操作程序】由于血浆吸附疗法存在不同的吸附剂类型和不同的治疗模式，其操作程序也有不同，故治疗前一般要求参照不同治疗方法和不同吸附柱的相关说明书进行。一般地，操作程序包括治疗前的准备，治疗过程的监测，以及治疗后的观察以及一些共有的注意事项。一、治疗前准备（一）整体评估首先要病人的疾病类型与诊断、血净中心具有的技术条件和价效成本分析，来决定患者治疗的方法。然后要了解患者的病情、生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温）、意识状态、心理状态、对治疗的认知和配合程度。血管通路情况：通常要求建

19、立中心静脉血路，成人一般为1113F深静脉置管，儿童一般用4F8F的中心静脉置管。了解血浆吸附机器的各项功能和参数指标。确定治疗模式和制定治疗处方。（二）准备物品无菌静脉穿刺包、血浆分离器、吸附柱、血滤器、循环管道、0.9%生理盐水 20005000ml、5葡萄糖500ml、肝素注射液200300mg。血浆吸附机器应至少要有3个循环血泵才能有效操作。二、治疗过程（一）血浆分离器、吸附柱、透析器和循环管道等的安装和预充正确无菌安装血浆分离器，吸附柱和血透器，并正确安装管道。安装后复查一次。预充方法：先用5%的葡萄糖注射液500ml灌注吸附系统和管道系统，然后用2000ml4000肝素生理盐水（每

20、500ml盐水加20mg肝素）对吸附和管道系统进行冲洗，速度为100-200ml/min，冲洗时，需用手轻拍及转动吸附柱，排除气泡，同时观察有无颗粒随液体流出，如有则禁止使用。最后将动静脉管路连接成闭路循环，再用500ml生理盐水（内加100mg肝素），（200ml/min）不少于20min，以保证吸附柱充分肝素化。（二）采用全身肝素化的方法首次剂量按0.5mg/kg1.0mg/kg体重，在治疗前10 min一次性给入。静脉给肝素10min后，才能开始血浆吸附系统的体外循环，以后每半小时一次追加肝素8-12mg。吸附治疗结束前30min 停止用肝素。如使用低分子肝素，可用首剂60008000抗

21、XaIU，治疗过程中可根据体外循环的情况，适当增加剂量。但免疫吸附治疗时考虑到吸附剂对低分子肝素的吸附作用，一般不推荐用低分子肝素。因个体对肝素的敏感性及肝素的效价差异较大，为了不发生凝血，最好根据凝血时间调节肝素用量，使体外循环ACT和APTT保持在正常值的150%-200%。冬季室温过低时应对血路管路适当保温，以防凝血。二、治疗过程（三）吸附治疗处方初始时全血流量从50 ml/min逐渐至100150 ml/min，经模式血浆分离器行血浆分离，分离的血浆再以2550ml/min血浆流量经血浆吸附柱吸附，吸附后回流体内。如蛋白A吸附时，需要进行吸附柱再生，利用pH2.2洗脱液500ml进行缓

22、慢洗脱（3050ml/min），再用500mlpH7.0缓冲液进行缓慢冲洗（3050ml/min），恢复吸附功能。一般单次吸附治疗的剂量为23个血浆容量，治疗持续时间为23小时为宜。若有必要可更换一只吸附柱继续吸附，或定时、定期再进行吸附，具体疗程可根据患者的治病行抗体水平或免疫球蛋白G水平来评定。血浆容量的计算公式：血浆容量（PV）ml=(b+cW)(1-Hct) 其中Hct为红细胞压积，W为干体重，b：男性1530、女性864，c 男性41，女性47.2。二、治疗过程（四）治疗过程监护检测各种透析参数和病人生命体征，观察病情的变化尤其是对吸附器和管道的过敏反应等。避免管道弯曲，保持充足的血流量和通畅的静脉回路。监测各项压力，包括静脉压、动脉压和跨膜压，压力明显增高时予生理盐水50-100ml冲洗分离器