早产的诊断与治疗17.1

1、早产的诊断与治疗早产的诊断与治疗中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院陈汉青陈汉青早产的定义及分类早产的定义及分类p妊娠满妊娠满2828周或新生儿出生体质量周或新生儿出生体质量1 000 g1 000 g。p自发性早产自发性早产p 早产早产p 胎膜早破后早产胎膜早破后早产p治疗性早产治疗性早产p 因妊娠合并症或并发症，因妊娠合并症或并发症， 为母儿安全需要提前为母儿安全需要提前终止妊娠者终止妊娠者高危因素高危因素早产高危因素早产高危因素晚期流产或早产史晚期流产或早产史孕中期阴超查宫颈长度孕中期阴超查宫颈长度25 mm3535岁岁妊娠间隔过短（妊娠间隔过短（6 6月）月）过度消瘦（过度消瘦（B

2、MI19 BMI19 或体重或体重50kg50kg）多胎妊娠多胎妊娠辅助生殖技术助孕辅助生殖技术助孕胎儿及羊水量异常胎儿及羊水量异常有妊娠并发症或合并症有妊娠并发症或合并症烟酒嗜好或吸毒烟酒嗜好或吸毒早产的预测早产的预测p前次晚期自然流产或早产史但不包括治疗晚期流前次晚期自然流产或早产史但不包括治疗晚期流产或早产。产或早产。p妊娠妊娠2424周前阴道超声测量周前阴道超声测量CLCL（cervical lengthcervical length）25 mm25 mmp不推荐对早产低风险人群常规筛查不推荐对早产低风险人群常规筛查CLCL中华医学会妇产科学分会产科学组。早产临床诊断与治疗指南 （ 2

3、014）。中华妇产科杂志，2014,49（7）:481-487早产的预测早产的预测p妊娠妊娠2424周前阴道超声测量宫颈长度周前阴道超声测量宫颈长度p测量注意事项测量注意事项：p测量前排空膀胱后经阴道超声检查测量前排空膀胱后经阴道超声检查p探头置于阴道前穹隆，探头置于阴道前穹隆， 避免过度用力避免过度用力p标准矢状面，将图像放大到全屏的标准矢状面，将图像放大到全屏的75%75%以上，测量以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3 3次后取其次后取其最短值最短值p宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性 Practice Bull

4、etin No. 159: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol.2016;127(1): e29-38.早产的诊断早产的诊断p先兆早产先兆早产n孕孕2828周周-36-36+6+6周周n规律宫缩（每规律宫缩（每 2020分钟分钟 4 4次或每次或每 6060分钟内分钟内 8 8 次）次） n宫颈未扩张宫颈未扩张n经阴道超声测量经阴道超声测量 CL20 mmCL20 mmp早产临产早产临产n孕孕2828周周-36-36+6+6周周n规律宫缩规律宫缩n宫颈管进行性缩短（宫颈缩短宫颈管进行性缩短（宫颈缩短80%80%）伴有宫口扩张）伴有宫口扩张早产

5、的预防早产的预防p一般预防一般预防p孕酮的使用孕酮的使用p宫颈环扎术宫颈环扎术p子宫颈托子宫颈托一般预防一般预防n孕前宣教孕前宣教p 避免低龄 （35岁） 妊娠p 提倡合理的妊娠间隔 （6个月） p 避免多胎妊娠p 平衡饮食，避免过瘦或营养不良妊娠p 戒烟、 酒p 控制原发病如高血压、 糖尿病等p 停止服用可能致畸的药物。p 对有高危因素者进行针对性处理。一般预防一般预防n孕期注意事项孕期注意事项p早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠p双胎应了解绒毛膜性质。p测量胎儿颈部透明层厚度。p第一次产检时应详细了解早产高危因素，早起尽可能针对性预防。孕酮孕酮p目前证明能预防早产的孕酮有目前证明能预防早

6、产的孕酮有p微粒化孕酮胶囊微粒化孕酮胶囊p阴道孕酮凝胶阴道孕酮凝胶p1717羟己酸孕酮酯羟己酸孕酮酯孕酮的使用孕酮的使用p微粒化孕酮胶囊微粒化孕酮胶囊适应症：适应症：有晚期流产有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用短，均可推荐使用1717羟己酸孕酮酯羟己酸孕酮酯p阴道孕酮凝胶阴道孕酮凝胶适应症：适应症：有早产史，本孕有早产史，本孕2424周前宫颈周前宫颈CL25 mmCL25 mm，经阴道给予，经阴道给予微粒化孕酮胶囊微粒化孕酮胶囊 200 mg/d 200 mg/d 或孕酮凝胶或孕酮凝胶 90 mg/d90 mg/d， 至妊至妊娠娠34

7、 34 周周。 p1717羟己酸孕酮酯羟己酸孕酮酯适应症：适应症：无早产史孕无早产史孕2424周前阴超发现宫颈周前阴超发现宫颈CL20 mmCL20 mm， 使用使用微粒化孕酮胶囊微粒化孕酮胶囊200 mg/d200 mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶阴道给药，或阴道孕酮凝胶90 90 mg/dmg/d，至妊娠，至妊娠3636周周。宫颈环扎术宫颈环扎术p经阴道的经阴道的McDonaldsMcDonalds术式术式p经阴道改良的经阴道改良的ShirodkarShirodkar术式术式p经腹完成的宫颈环扎术（开腹或腹腔镜）经腹完成的宫颈环扎术（开腹或腹腔镜）3 3种手术的效果相当，种手术的效果相当，

8、 McDonaldsMcDonalds术式侵入性最小，经术式侵入性最小，经腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者p适应症适应症n宫颈机能不全，宫颈机能不全， 有典型孕中期宫颈机能不全流产有典型孕中期宫颈机能不全流产史史n有前次早产或晚期流产史、本孕单胎妊娠有前次早产或晚期流产史、本孕单胎妊娠 24 24 周周前前 CL25 mmCL25 mmp禁忌症禁忌症n早产临产、绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早产临产、绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎宫颈环扎术宫颈环扎术p手术时间手术时间n 孕孕12-2

9、6 12-26 周，最佳时间周，最佳时间14-1614-16周周p术前检查术前检查n明确宫颈机能不全的诊断（病史、检查）明确宫颈机能不全的诊断（病史、检查）n11-1311-13+6+6周超声查周超声查NTNT及胎儿情况，排除胎儿畸形及胎儿情况，排除胎儿畸形n查生殖道分泌物排除生殖道感染查生殖道分泌物排除生殖道感染n充分交代清楚手术风险及预后充分交代清楚手术风险及预后宫颈环扎术宫颈环扎术p不考虑使用宫颈环扎不考虑使用宫颈环扎n子宫发育异常子宫发育异常n宫颈锥切术后宫颈锥切术后 n双胎妊娠双胎妊娠宫颈环扎术宫颈环扎术子宫颈托子宫颈托p孕孕18-2218-22周，周，CL25 mmCL25 mm，

10、使用子宫颈托能明显减，使用子宫颈托能明显减少孕少孕3434周前早产的风险周前早产的风险p无证据支持的预防方法无证据支持的预防方法n卧床休息卧床休息n富含富含3 3 脂肪酸或富含蛋白质的饮食脂肪酸或富含蛋白质的饮食n口服阿司匹林口服阿司匹林n治疗牙周病治疗牙周病n子宫收缩的监测子宫收缩的监测n筛查遗传性或获得性易栓症筛查遗传性或获得性易栓症n筛查宫颈阴道筛查宫颈阴道 B B 族溶血性链球菌感染族溶血性链球菌感染早产的预防早产的预防早产的治疗早产的治疗p不同孕周早产的预后不同孕周早产的预后n28283232周：早早产周：早早产: :占远期神经系统发病率的占远期神经系统发病率的5050，占新生儿死亡

11、率的占新生儿死亡率的6060n34343737周：近足月早产与足月产儿患病率、死周：近足月早产与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异亡率几乎没有差异 3030周前，胎儿在母体内增加周前，胎儿在母体内增加1 1天，生存率提高天，生存率提高3 3 p目标目标n延长孕周延长孕周n创造创造足够时间进行皮质类固醇治疗足够时间进行皮质类固醇治疗n减少新生儿的死亡率和残疾率减少新生儿的死亡率和残疾率n减少减少NICUNICU的住院时间及的住院时间及花费花费n减少表面活性剂的花费减少表面活性剂的花费早产的治疗早产的治疗早产的治疗早产的治疗p早产治疗措施包括早产治疗措施包括n抑制宫缩抑制宫缩n硫酸镁的使用硫酸镁的

12、使用n促胎肺成熟促胎肺成熟n抗生素的使用抗生素的使用n分娩方式及产时处理分娩方式及产时处理抑制宫缩抑制宫缩p适应症适应症n规律宫缩规律宫缩n根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂n阴道超声测量阴道超声测量 CL20 mmCL140140次次/ /分钟分钟p 多胎妊娠多胎妊娠p 与皮质类固醇合用与皮质类固醇合用p 滴速过快滴速过快 每次查房均需询问患者及听诊心肺每次查房均需询问患者及听诊心肺22肾上腺素受体兴奋剂肾上腺素受体兴奋剂n 注意事项注意事项n 掌握适应证和禁忌证掌握适应证和禁忌证n 低剂量开始静点，左侧卧位，必要时可吸氧低剂量开始静点，左侧卧位，必要时可吸

13、氧n 口服片剂最大量不超过口服片剂最大量不超过1212片天片天n 使用前需行心电图、心脏彩超排除心脏疾病。使用前需行心电图、心脏彩超排除心脏疾病。n 静脉点滴安宝最初静脉点滴安宝最初2-42-4小时可心电监护，后密切监测生命体征。小时可心电监护，后密切监测生命体征。n 观察宫缩情况观察宫缩情况n 应用安宝前需做糖尿病筛查。应用安宝前需做糖尿病筛查。n 血钾：使用安宝血钾：使用安宝1 1周以上，需要监测血钾，必要时补钾周以上，需要监测血钾，必要时补钾 n 长期应用者应监测肝功能。长期应用者应监测肝功能。n 尽量避免长时间应用，及时停药。尽量避免长时间应用，及时停药。 问题：医嘱如何反映监测安宝的

14、作用？问题：医嘱如何反映监测安宝的作用？22肾上腺素受体兴奋剂肾上腺素受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂缩宫素受体拮抗剂阿托西班阿托西班( (针剂针剂) )p 作用机理：与缩宫素受体结合拮抗缩宫素而起效长期使作用机理：与缩宫素受体结合拮抗缩宫素而起效长期使用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性。用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性。p 用法用法:1:1瓶瓶0 0. .9 9mlml( (小小）+8+8瓶瓶 5 5mlml（ 大大）; ;先注后滴先注后滴; ;配置液配置液体比例体比例1:101:10。p 禁忌症：无禁忌症：无p 副作用：基本没有副作用：基本没有步骤步骤给药方式给药方式速率速率用药用药时间时间1

15、 1静脉静脉注射注射单次单次1 1分钟内分钟内2 2静脉滴注静脉滴注2424毫升毫升/ /小小时时3 3 小小时时3 3静脉滴注静脉滴注8 8毫升毫升/ /小小时时4141小小时时宫缩抑制剂的注意事项宫缩抑制剂的注意事项p早产尤其未足月胎膜早破时使用宫缩抑制剂的目早产尤其未足月胎膜早破时使用宫缩抑制剂的目的是的是抑制宫缩、有时机促胎肺成熟抑制宫缩、有时机促胎肺成熟。p原则上短期应用（原则上短期应用（4848小时）。小时）。p避免联合应用避免联合应用p静脉点滴抑制宫缩后改口服，再发可再次静脉点静脉点滴抑制宫缩后改口服，再发可再次静脉点滴。滴。p及时停药。及时停药。p掌握各种宫缩抑制剂的用法、副作

16、用及禁忌症。掌握各种宫缩抑制剂的用法、副作用及禁忌症。硫酸镁硫酸镁p目前目前不推荐不推荐使用硫酸镁作为宫缩抑制药物。使用硫酸镁作为宫缩抑制药物。p推荐妊娠推荐妊娠 32 32 周前早产者常规应用硫酸镁作为周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗。胎儿中枢神经系统保护剂治疗。p长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙。长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙。p中毒剂量与有效剂量非常接近。中毒剂量与有效剂量非常接近。硫酸镁硫酸镁( (针剂针剂) )p作用机理：神经保护作用机理尚不清楚。作用机理：神经保护作用机理尚不清楚。q适应症：孕适应症：孕3232周前早产临产，宫口已扩张。周前早产临产，宫口已扩

17、张。q用法：用法：q静脉点滴：负荷剂量静脉点滴：负荷剂量4.0g4.0g静脉点滴，静脉点滴，30 min30 min滴滴完，然后完，然后1 g/h1 g/h维持至分娩。维持至分娩。q用药时间不超过用药时间不超过4848小时。小时。q禁忌症：肌无力、肾功能衰竭禁忌症：肌无力、肾功能衰竭硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁( (针剂针剂) )q 副作用：副作用：q 血管扩张：头痛、出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、心悸血管扩张：头痛、出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、心悸q 胎心基线变异减低胎心基线变异减低q 呼吸骤停呼吸骤停q 注意事项：注意事项：密切监测血镁浓度，注意镁中毒密切监测血镁浓度，注意镁中毒 严

18、密监测呼吸、尿量、膝反射严密监测呼吸、尿量、膝反射备好拮抗剂备好拮抗剂 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙问题：医嘱如何反映监测硫酸镁的作用？问题：医嘱如何反映监测硫酸镁的作用？硫酸镁硫酸镁促胎肺成熟促胎肺成熟倍他米松、地塞米松（针剂）倍他米松、地塞米松（针剂）p 作用机理作用机理: :促进肺表面活性物质的产生；增加肺的顺应性促进肺表面活性物质的产生；增加肺的顺应性p 适应症：适应症：28-3428-34+6+6周的先兆早产、早产临产周的先兆早产、早产临产p 用法：n 倍他米松12mg肌内注射，Q24h2天，共 2次n地塞米松地塞米松6mg6mg肌内注射，肌内注射，Q12hQ12h2 2天，天， 共共4 4次次p 体重体重1000g1000g或者或者孕孕2828周的胎儿意义不大周的胎儿意义不大p 早产临产，来不及完成完整疗程，也应给药早产临产，来不及完成完整疗程，也应给药p应用糖皮质激素能显著降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，缩短新生儿住NICU的时间。p重复使用可使新生儿头围及体重显著下降重复使用可使新生儿头围及体重显著下降p最佳疗程促胎肺