高脂血症的诊断与治疗修正版

1、 曹中南 天津市第五中心医院心内科 2013-12-22高脂血症的诊断与治疗高脂血症的诊断与治疗血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TGTG）和其他类脂如磷和其他类脂如磷脂等的总称。脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TGTG。循环血液中的胆固醇和循环血液中的胆固醇和TGTG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白( (apoapo) )结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。一、基本概念一、基本概念 1. 胆固醇、胆固醇酯胆固醇、胆固醇酯 2.2.甘油三酯甘油三

2、酯 3.3.磷脂磷脂 4.4.载脂蛋白载脂蛋白脂蛋白的组成脂蛋白的形态结构电泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 -脂蛋白、乳糜微粒离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、 中间密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白血浆脂蛋白分类 脂蛋白代谢脂蛋白代谢、外源性代谢途径、外源性代谢途径 CM的合成与转变的合成与转变、内源性代谢途径、内源性代谢途径 VLDL的合成与转变的合成与转变 IDL代谢代谢 LDL代谢代谢、HDL代谢代谢-胆固醇逆转运胆固醇逆转运、外源性代谢途径、外源性代谢途径、内源性代谢途径、内源性代谢途径LDLLDL的代谢的代谢HDLHDL代谢代谢- -胆固醇逆转运胆固醇逆转运二、脂质异常与动脉粥

3、样硬化二、脂质异常与动脉粥样硬化1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDL;LDL;2.LDL2.LDL增高是一个强效、连贯并呈增高是一个强效、连贯并呈 梯度和前瞻性的冠心病危险因素梯度和前瞻性的冠心病危险因素; ;3.3.降低降低LDLLDL可以预防冠心病可以预防冠心病; ;4.4.低低HDLHDL是一个强效、连贯、呈梯是一个强效、连贯、呈梯 度和前瞻性的冠心病危险因素度和前瞻性的冠心病危险因素; ;5.VLDL5.VLDL和残体颗粒的作用尚未肯定。和残体颗粒的作用尚未肯定。 LDL是致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化 动脉粥样硬化的复合病变动脉粥样硬化的复合病变 动脉粥

4、样硬化斑块的解剖结构动脉粥样硬化斑块的解剖结构 粥样硬化动脉组织病理切片粥样硬化动脉组织病理切片 冠状动脉中破裂斑块冠状动脉中破裂斑块三、血脂异常分类 血脂异常通常指血浆中总胆固醇和血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/ /或甘油三或甘油三酯升高酯升高, ,俗称高脂血症俗称高脂血症(Hyperlipidemia) 。 实际上高脂血症也泛指包括低实际上高脂血症也泛指包括低HDL-CHDL-C血症在内血症在内的各种血脂异常。的各种血脂异常。 分类较为繁杂分类较为繁杂, ,归纳起来有三种归纳起来有三种 原发与继发、临床分型、基因分型原发与继发、临床分型、基因分型血清血清TCTC 5.18mmol/L( 5

5、.18mmol/L(200mg/dL)200mg/dL) 合适范围合适范围 5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL) 5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL) 边缘升高边缘升高 6.19mmol/L(6.19mmol/L( 240mg/dL)240mg/dL) 升升 高高血清血清LDL-CLDL-C 3.37mmol/L( 3.37mmol/L(130mg/dL)130mg/dL) 合适范围合适范围 3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL) 3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL) 边缘升高边缘升高 4.14mmol/L(

6、4.14mmol/L( 160mg/dL)160mg/dL) 升升 高高血清血清HDL-CHDL-C 1.55mmol/L( 1.55mmol/L( 60mg/dL)60mg/dL) 升升 高高 0.91mmol/L(0.91mmol/L(40mg/dL)40mg/dL) 减减 低低血清血清TGTG 1.70mmol/L( 1.70mmol/L(150mg/dL)150mg/dL) 合适范围合适范围 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL) 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL) 边缘升高边缘升高 2.26mmol/L( 2.26mmol/L( 200mg

7、/dL) 200mg/dL) 升升 高高（胆固醇（胆固醇1mmol/L=38.66mg/dl1mmol/L=38.66mg/dl）( (甘油三酯甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)1mmol/L=88.5mg/dl) 高脂血症分类高脂血症分类高脂蛋白血症WHO分型分 型 血浆于4过夜后外观 TC TG CM VLDL LDL 附 注 奶油上层，下层清 胰腺炎a 透明 冠心病b 透明 冠心病 奶油上层，下层混浊 冠心病 混浊 冠心病 奶油上层，下层混浊 胰腺炎注注: : 升高升高; ; 降低降低; ; 正常正常血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症:L

8、DL:LDL受体缺损受体缺损 家族性高胆固醇血症诊断家族性高胆固醇血症诊断 分清原发与继发高脂蛋白血症；分清原发与继发高脂蛋白血症； 根据血脂水平及危险因素根据血脂水平及危险因素/动脉粥样硬化动脉粥样硬化 疾病对病人进行分层；疾病对病人进行分层； 根据分层决定开始治疗的方法；根据分层决定开始治疗的方法； 根据分层决定治疗的血脂目标值；根据分层决定治疗的血脂目标值； 长期观察随访治疗效果。长期观察随访治疗效果。 四、调脂治疗(Modification of dyslipoproteinemia)心血管病综合危险分层（心血管病综合危险分层（20072007） 冠心病及其等危症冠心病及其等危症高血压

9、，或其他危险因素高血压，或其他危险因素33高危高危高危高危高危高危中危中危高血压且其他危险因素高血压且其他危险因素11中危中危低危低危低危低危低危低危无高血压且其他危险因素无高血压且其他危险因素3 3 TC6.19mmol/LTC6.19mmol/L 或或LDL-C 4.14mmol/LLDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/LTC5.18-6.19mmol/L 或或LDL-C3.37-4.14mmol/LLDL-C3.37-4.14mmol/L危险分层危险分层注注: :其他危险因素包括：年龄（男其他危险因素包括：年龄（男4545岁，女岁，女5555岁）、吸烟、低岁）

10、、吸烟、低HDL-CHDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史、肥胖和早发缺血性心管病家族史冠心病冠心病 ACSACS 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 有客观证据的心肌缺有客观证据的心肌缺血血 冠脉介入及冠脉手术冠脉介入及冠脉手术后患者后患者冠心病等危症冠心病等危症有临床表现的冠脉以外有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化动脉的动脉粥样硬化糖尿病糖尿病多种危险因素其发生主多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的肌梗死或冠心病死亡的1010年危险年危险2020。冠心病及其等危症代谢综合征

11、具备以下的三项或更多即可作出诊断具备以下的三项或更多即可作出诊断 腹部肥胖腹部肥胖: :腰围男性腰围男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm 血甘油三酯：血甘油三酯：1.71.7mmol/Lmmol/L（150mg/dL150mg/dL） 血血HDLHDLC C：l.04mmol/L l.04mmol/L （40mg/dl40mg/dl） 血压：血压：130/85mmHg130/85mmHg 空腹血糖空腹血糖6.lmmol/L6.lmmol/L（ll0mg/dlll0mg/dl）或糖负荷后）或糖负荷后2h2h血血糖糖7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl

12、）或有糖尿病史。）或有糖尿病史。极高危人群的定义极高危人群的定义中国血脂指南定义中国血脂指南定义l急性冠脉综合征急性冠脉综合征l缺血性心血管病缺血性心血管病合合并并糖尿病糖尿病美国美国NCEP ATP IIINCEP ATP III定义定义心血管病合并心血管病合并: : 多重危险因素多重危险因素( (特别是糖尿病特别是糖尿病) )严重及未得到很好控制的危严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯（特别是甘油三酯 200mg/dL+200mg/dL+ 非非HDL-C HDL-C 130mg/dL,130

13、mg/dL,伴有伴有HDL-C 40mg/dL)HDL-C 40mg/dL)急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中缺血性心血管病：冠心病和缺血

14、性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg(BP140/90mmHg或降压药治疗或降压药治疗) )、低、低HDL-C (40mg/dL)HDL-C (40mg/dL)、早发缺血性心血、早发缺血性心血管病家族史管病家族史( (男性一级直系亲属男性一级直系亲属5555岁，女性一级直系亲属岁，女性一级直系亲属6565岁岁) )、年龄、年龄( (男性男性4545岁，女性岁，女性5555岁岁) )、肥、肥胖胖(BMI 28Kg/m(BMI 28Kg/m2 2) ) 1.1.改变饮食结构；改变饮食结构； 2.2.改变生活方式；改变生活方式； 3.3.药物调脂治疗

15、；药物调脂治疗； 4.4.其它其它( (外科手术、血浆净化外科手术、血浆净化) )高脂血症的治疗措施高脂血症的治疗措施血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则 心血管危险因素心血管危险因素 血脂水平血脂水平危险评估危险评估决定决定治疗治疗确定目标值确定目标值达标达标 v 饮食治疗饮食治疗v 保持合适体重保持合适体重v 适当体力活动适当体力活动治疗性改变生活方式（治疗性改变生活方式（TLCTLC）治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变( (TLC)TLC)的基本要素的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量热量体力活动体力活动调节到能够保持理想的体重

16、或能够预防体重增加调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量总热量1025克克/日日可溶性纤维素可溶性纤维素2克克/日日植物固醇植物固醇增加能够降低增加能够降低LDL-C的膳食成分的膳食成分200mg/日日膳食胆固醇膳食胆固醇总热量的总热量的7饱和脂肪酸饱和脂肪酸*减少使减少使LDL-C增加的营养素增加的营养素建议建议要素要素v治疗目标；治疗目标；v药物降脂作用机制；药物降脂作用机制；v药物的其他作用药物的其他作用( (降脂外作用与毒副作用降脂外作用与毒副作用) )；v联合治疗。联合治疗。血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)

17、2007LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)极高危：急性冠脉综合征，极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿或缺血性心血管病合并糖尿病病LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等危等危症，或症，或10年危险性年危险性1015LDL-C 130(3.37)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.37)TC 2

18、00(5.18)TC 240（6.21）TC 200(5.18)中危中危：(10年危险性年危险性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.22)TC 270(6.99)TC240(6.22)低危：低危：(10年危险性年危险性5%)治疗目标值治疗目标值药物治疗开始药物治疗开始TLC开始开始危险等级危险等级调脂药物治疗调脂药物治疗 他他汀汀类类 贝特类贝特类 烟酸类烟酸类 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 其他其他: : 普罗布考普罗布考, , -3-3脂肪酸脂肪酸药物治疗他汀的基石地位联合降脂治疗血脂异

19、常的药物治疗类别类别循证医学证据循证医学证据降脂疗效降脂疗效安全性安全性他汀类他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死亡率和致残率明显降低(4(4S S、CARECARE、LIPIDLIPID、WOSCOPSWOSCOPS和和AFCAPS/AFCAPS/TexCAPSTexCAPS) )，尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低( (AVERTAVERT、MIRACLMIRACL、LIPSLIPS、HPSHPS、PROSPERPROSPER、ASCOTASCOT、PROVE-ITPROVE-IT、TNTTNT和和IDEAL)IDEAL) LDL-CLDL-C明显明显 HDL-CHDL-C

20、 TG TG耐受性良好耐受性良好肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肌病肌病贝特类贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件( (临临床试验包括床试验包括HHSHHS、VA-HITVA-HIT、BIPBIP、DAISDAIS、FIELDFIELD等证实等证实) )TGTG明显明显肌病肌病( (吉非罗齐吉非罗齐) )烟酸烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率( (临床试验包括临床试验包括CDPCDP、CLASCLAS、FATSFATS、HATSHATS、ARBITER2ARBITER2等证实等证实) ) T

21、GTG HDL-C HDL-C明显明显不良反应有：不良反应有：颜面潮红颜面潮红高血糖高血糖高尿酸高尿酸上消化道不适上消化道不适 胆酸螯合剂胆酸螯合剂N/AN/A LDL-CLDL-C不良反应有不良反应有胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘 胆固醇吸胆固醇吸 收抑制剂收抑制剂( (依折麦布依折麦布) )N/AN/A 与他汀合用，与他汀合用， LDL-CLDL-C明显明显 HDL-CHDL-C明显明显 TGTG明显明显良好良好其他调脂药 普罗布考普罗布考 可使血浆可使血浆TCTC降低降低20%-25%, 20%-25%, LDL-CLDL-C降低降低5%-15%, 5%-15%, 而而HDL-CHDL-C

22、也明显降低也明显降低( (可达可达25%)25%)。主要适应于高胆固醇血。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-HDL-C C降低降低, , 但可使黄色瘤减轻或消退但可使黄色瘤减轻或消退, ,动脉粥样硬化病变减动脉粥样硬化病变减轻。常用剂量为轻。常用剂量为0.50.5g, 2g, 2次次/ /d d。 -3-3脂肪酸（鱼油）脂肪酸（鱼油） 主要为二十碳戊烯酸主要为二十碳戊烯酸( (EPAEPA，) )和和二十二碳已烯酸二十二碳已烯酸( (DHA)DHA)，海鱼油的主要成分，制剂为其海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。当用

23、量为乙酯。当用量为2-42-4g/dg/d时，可使时，可使TGTG下降下降25%-30%25%-30%。主要。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症。特殊人群的血脂异常治疗 住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。考值。 无论患者的基线无论患者的基线TCTC和和LDL-CLDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。疗。除非出现禁忌证

24、。 可使可使LDL-CLDL-C降至降至1.81.8mmol/L(70mgmmol/L(70mgdL),dL),或在原有基线上降低或在原有基线上降低50%50%。 在住院期间开始药物治疗的益处：（）能调动病人坚持降脂在住院期间开始药物治疗的益处：（）能调动病人坚持降脂治疗的积极性；（）能使医生和患者自己更重视出院后的长治疗的积极性；（）能使医生和患者自己更重视出院后的长期降脂治疗。期降脂治疗。急性冠脉综合征时的降脂治疗糖尿病LDL-C LDL-C 作为首要治疗目标：作为首要治疗目标： 治疗目标为治疗目标为 LDL-C100mg/dlLDL-C5.65 5.65mmolmmol/L /L (50

25、0/dl)(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TGTG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。老年人血脂异常的治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。

26、降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。用量。儿童血脂异常的治疗目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂( (考来考来烯胺或考来替泊烯胺或考来替泊) )，所用剂量应因人而异，一般主张，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。降低血浆胆固醇水平的效果。 他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿他汀类如阿托伐他汀、辛

27、伐他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。童严重高胆固醇血症的治疗。1.1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查( (肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等) )达标、安全达标、安全未未达标达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量 达标、安全达标、安全2. 482. 48周复查周复查 6-12 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测树脂（胆酸螯合物）树脂（胆酸螯合物）考来烯胺 地维烯胺烟酸烟酸 烟酸(Niacin) 阿西莫司(Acipimox)贝特类（纤维酸衍生物）贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐、非诺 贝特(力平脂)他汀类他汀类（HMG-HMG

28、-CoACoA 还原酶抑制剂）还原酶抑制剂） 洛伐他汀氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 西立伐他汀其它类及中草药其它类及中草药: :潘特生、鱼油、首乌潘特生、鱼油、首乌常用的降脂药物常用的降脂药物 胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL/LDL受体增高受体增高树脂（胆酸螯合物）树脂（胆酸螯合物）的作用机制的作用机制.考来烯胺考来烯胺 用量用量:16-24 g日，日，分次分次服用。服用。 目标目标:LDL-C 15- 30 , HDL-C 3 -5, TG不变或不变或 适应症适应症:家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症血症 副反应副反应:便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少 禁忌症禁忌症:过高过高.地维烯胺地维烯胺 用量用量:6-12g日，分次服用。日，分次服用。 适应症、副反应、禁忌症适应症、副反应、禁忌症:同考来烯胺同考来烯胺 树脂（胆酸螯合物）树脂（胆酸螯合物）的用法的用法 烟烟 酸酸 主要机制:抑制cAMP形成甘油三酯酶活 脂肪脂解血中NEFA肝脏合 成VLDLIDL与