急性缺血性脑卒中早期血管重建策略

1、急性脑梗死研究的历史演变1933年，Tillett和Garner从C族-溶血性链球菌中制取链激酶1946年，Mcfarlane和Pilling从人尿中提取尿激酶1958年，溶栓治疗应用于脑梗死治疗1982年，Korninger报告了组织纤溶酶元激活剂(t-PA)的犬实验结果1985年， t-PA用于治疗人体急性心肌梗死1991年，血液稀释疗法证实无效1995年，NINDS研究证实rtPA有效1996年，美国FDA批准应用于临床1999年， PROACT研究 证实动脉溶栓对大脑中动脉闭塞有效2004年，MERCI取栓装置问世2008年，ECASS延长时间窗、Penumbra等多种机械再通手段应用

2、Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213. Top 5 of mortality from 2004 to 2005 in China (1/100,0

3、00)中国每年新发卒中中国每年新发卒中 200200万万缺血性卒中缺血性卒中 65%65%我国脑血管病特征Kim A S , Johnston S C Circulation 2011;124:314-323在中国,中风更容易导致死亡率增加我国脑血管病特征Dramatic Recovery in Acute Ischemic Stroke Is AssociatedDramatic Recovery in Acute Ischemic Stroke Is AssociatedWith Arterial Recanalization Grade and SpeedWith Arterial Re

4、canalization Grade and SpeedStroke. 2012;43:2998-3002前瞻性研究 255例病例 IV和/或IA血管重建是关键再通程度及时间是再通程度及时间是影响预后的关键影响预后的关键急性缺血性卒中：与时间赛跑血管重建的时间窗与方法0-4.5 小时 IV-tPA0-6 小时 IA-tPA0-8 小时 机械碎栓取栓超过8小时IV t-PA（0-3小时）: 证实有效关键证据 ：NINDS 试验(0-3 hours)90天恢复良好率增加30%症状性颅内出血率增加 0.6-6.4%, 其中半数后果严重或致死死亡率无变化Stroke. 2010; 41: 2381-2

5、390.静脉溶栓获益IV t-PA 3-4.5 小时:欧洲经验ECASS III trial IV rt-PA vs placebo at 3-4.5hrs post-strokePrimary outcome = mRS 0-1 at 90 daysAlteplase = 52.4% (2.4% sICH)Placebo = 45.2% (0.2% sICH)Additional exclusion criteriaAge 80yrsUse of warfarin (regardless of INR)Combination of prior stroke + diabetesNIHSS s

6、core 25Hacke W et al: N Engl J Med 359:1317, 2008静脉溶栓治疗最佳治疗快捷、适合任何级别卒中中心发病3-4.5h内适用严重的中风疗效差基线NIHSS 10或者出现MCA高密度征预后不佳大血管病变血管再通率低梗死面积大的患者更容易出现出血转化血管再通率低 M1段再通率13% Alexandrov CLOTBUST, NEJM 2004; 351: 2170-8静脉溶栓治疗治疗率低美国静脉溶栓比例4-6.4%22% 发病3h内就诊3.4%发病3-4.5h内就诊我国静脉溶栓率1.6%21.5%发病3h以内就诊其中12.6%符合溶栓条件不能溶栓的原因病情

7、原因既往药物或手术原因血检验结果静脉溶栓禁忌CT发现高密度病灶(出血)、明显占位效应伴中线结构移位（大面积梗塞）、急性低密度病灶或脑沟消失大于MCA供血范围的1/3，昏迷卒中症状在治疗开始前迅速好转的NIHSS大于25分6周内有卒中史癫痫起病既往有脑出血、肿瘤、SAH、AVM或动脉瘤病史者估计为脓毒栓子栓塞的近期急性心梗相关的心包炎近期（30天内）手术、实质脏器穿刺活检史近期（30天内）颅外伤、内脏损伤或溃疡史肯定的活动性溃疡、感染性肠炎或溃疡性结肠炎及肠憩室任何近期（30天内）活动性出血史遗传性或获得性出血素质者，血小板小于100000/mm3，血球压积小于25%，口服抗凝者INR大于1.7

8、妊娠期、哺乳期和前30天分娩者其他严重疾患或估计生命不足1年者其他肯定的溶栓风险大者，如淀粉样脑血管病不能控制的高血压需要排除血糖异常引起Kleindorfer et al, Stroke 2004; 35: e27-e29Stroke. 2012 Jun;43(6):1591-5. Epub 2012 Mar 22.Stroke. 2011,1658血管内治疗的优势不适宜静脉溶栓治疗或无效者依然适用时间窗延长至8小时,后循环更久神经功能残障明显者适用(NIHSS16)提示着颈部或颅内大血管闭塞血管内途径目前比较公认对以下情况有效：大血管闭塞导致的脑卒中IV t-PA后症状无改善大的血栓栓塞事

9、件预计残余神经功能缺损较严重主要的方法溶栓机械取栓支架成形术动脉溶栓发病6h以内静/动脉联合溶栓IA溶栓：PROACT II研究证实了动脉溶栓对于发病6个小时以内由于大脑中动脉闭塞导致的急性缺血性脑梗死的安全性和有效性Stroke 2002; 33:1557-1567Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II Study: A randomized controlled trial. JAMA. 1999;282:20

10、03-2011.mRS8分初级终点81.6% 血管再通率3.2% 产品相关严重不良事件次级终点症状性颅内出血: 11.2%临床症状改善25% 达到mRS=258%出院NIHSS减少4分以上beforeafterrecanalizationmRS 0-2ICH69.5%36%9.8%72.4%37.9%7%81.6%25%11.2%5%45% (mRS 0-1)100%90.9%50%9%Nov 2010N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300阴性结果NIHSS

11、20分大动脉闭塞适合病例适合病例阴性结果NIHSS20分大动脉闭塞N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300总体策略栓塞机械取栓为主微导丝、支架、取栓装置狭窄继发血栓溶栓取栓血管成形术溶栓比例低的原因院内诊断延误(诊疗流程)就诊不及时(科普宣教)医生教育方法选择延误时间长Onset-to-needle 180 minDoor-to-Needle 116 minImaging-to-needle 90 minAnalysis of results From the

12、 Chinese National Stroke Registry. Stroke. 2011,1658尽量减少院内延误时间至关重要尽量减少院内延误时间至关重要多模式MR成像组织成像形态学变化灌注成像血流储备变化血管成像闭塞或狭窄DWIPWIMRA多模式CT影像组织扫描形态学变化灌注扫描血流储备变化血管扫描闭塞或狭窄CTPCTCTA一站式DSA影像组织成像形态学变化灌注成像血流储备变化血管成像闭塞或狭窄DynaCTCBVDSATime is BrainTime is Brain治疗方式选择流程患者就诊，由急诊分诊患者就诊，由急诊分诊怀疑急性脑卒中，应立即通知急诊卒中小组（神经科医生和神经介入医

13、生）怀疑急性脑卒中，应立即通知急诊卒中小组（神经科医生和神经介入医生）卒中小组快速评价卒中小组快速评价,行行 CT/MR卒中小组讨论决定治疗方案梗死梗死 4.5 hrs4.5hrs梗死梗死 8hrs手术/药物治疗方式治疗方式:IV tPA#治疗方式治疗方式:IA 介入治疗介入治疗:机械或动脉溶栓机械或动脉溶栓P/D Mismatch: 机械取栓大血管闭塞,有溶栓禁忌后循环*24 hrs 昏迷#没有改善，应立即转为动脉机械取栓等治疗没有改善，应立即转为动脉机械取栓等治疗*如果证实为基底动脉闭塞，建议急诊血管成形术或支架成形术如果证实为基底动脉闭塞，建议急诊血管成形术或支架成形术怀疑为后循环脑梗死，治疗时间窗可以延长至怀疑为后循环脑梗死，治疗时间窗可以延长至24小时小时病变血管残余狭窄超过病变血管残余狭窄超过70%,且影响远端灌注时且影响远端灌注时,行血管成形术行血管成形术出血出血无效理想的模式出现症状长海医院脑血管中心120急救社区医院血管评估溶栓治疗影像排查血管内干预病房治疗未好转好转卒中分级救治网络高级卒高级卒中中心中中心初级卒初级卒中中心中中心初级卒初级卒中中心中中心初级卒初级卒中中心中中心社区医院社区医院社区医院社区医院社区医院社区医院社区医院社区医院CorePenumbra卒中诊疗团队神经内科医生