三甲资料建档归档培训解析

1、医院评审中资料建档培训医院评审中资料建档培训三甲办三甲办20142014年年8 8月月一、职能科室管理资料建档职能科室管理资料建档二、医疗管理资料分类医疗管理资料分类三、临床科室资料建档临床科室资料建档四、医技科室资料建档医技科室资料建档职能部门管理文档建档职能部门管理文档建档文档的建档归档要求文档要供整个评审过程中随时使用，因此，文档要供整个评审过程中随时使用，因此，资料的整理建档归档要资料的整理建档归档要规范、完整，支撑规范、完整，支撑材料详实，可追溯。材料详实，可追溯。一定要按评审细则要求系统、完整的建立一定要按评审细则要求系统、完整的建立目录文档（目录文档（目录或索引），目录或索引），

2、编制目录文档编制目录文档应应直观、直观、各级条目清晰。各级条目清晰。文档建档方法与格式建立系统的完整的目录文档建立系统的完整的目录文档 按照评审标准直接对应建立文档盒、按照评审标准直接对应建立文档盒、文件夹的文档目录，且院微、格式、文件夹的文档目录，且院微、格式、字号统一。字号统一。文件盒的目录文档：文件盒的目录文档：侧面目录：按照医院现有的文件盒尺寸（宽按照医院现有的文件盒尺寸（宽4 4；高；高2020）建立侧面文档目录）建立侧面文档目录支撑材料较多的可支撑材料较多的可按节、款建侧面目录。按节、款建侧面目录。如如链接链接一所示。一所示。支撑材料较少的可支撑材料较少的可按分类、款建侧面目录。按

3、分类、款建侧面目录。如如链接链接二所示。二所示。文件盒的文件盒的正面正面目录目录只按款和款的内容对应编制。只按款和款的内容对应编制。如链接如链接三三所示。所示。文件夹索引目录文档的建立主要是按款以及款的A.B.C所对应的资料要求建立索引目录。索引目录。每个条款都必须建立索引目录，不能二款共一个每个条款都必须建立索引目录，不能二款共一个索引目录。索引目录。以表格的形式建立对应目录以表格的形式建立对应目录如如示例一：链接四如果该如果该条款的条款的A.B.CA.B.C内部逻辑性、关联或共性不强，内部逻辑性、关联或共性不强，内容要求相对独立、明确的，应建立分类内容要求相对独立、明确的，应建立分类、细化

4、、直观、清晰的目录文档。目录文档。如果一款对应的资料目录多，可建立多页索引目如果一款对应的资料目录多，可建立多页索引目录（将录（将A A和和B B对应的资料目录建在第二或三页索引对应的资料目录建在第二或三页索引目录文档）。目录文档）。如如示例一示例一：如果标准中条款的内容要求逻辑性强、相如果标准中条款的内容要求逻辑性强、相互关联，可以互关联，可以按照其内部逻辑结构排序建按照其内部逻辑结构排序建立索引目录。目录只对应到相应的立索引目录。目录只对应到相应的A A、B B、C C内容就可，不须再细化。内容就可，不须再细化。如示例如示例二二。可利用分类页码的作用将对应的支撑材料重复使用并作多个条款支撑

5、，节约纸张且易查找。如示例三所示。索引目录文档的格式索引目录文档的格式目录的格式要求统一、规范。目录的格式要求统一、规范。如如示例一：表格式样一三是统一的格式要求：统一A4纸张；页边距：上、下：2.3 ；左：2.8 ；右：2.3 。医疗管理资料分类医疗管理资料分类一、医疗管理资料分类一、医疗管理资料分类根据内容涉及的部门根据内容涉及的部门/科室，可分为：科室，可分为：职能科室资料职能科室资料（医务科、质控科（医务科、质控科）临床科室资料：临床科室资料：有具体指标的临床科室（麻醉科、重症科有具体指标的临床科室（麻醉科、重症科）无具体指标的临床科室（其余所有临床无具体指标的临床科室（其余所有临床科

6、室）科室） 医技科室医技科室二、医疗管理资料特点二、医疗管理资料特点内容繁杂，数量庞大相似内容在不同章节条款中可能反复出现非一次性资料，需长期维护建档资料涉及约150多个条款分类后建立的资料夹约30多个三、资料分类方法：三、资料分类方法：将条款中同类或近似的内容归类建档。将条款中同类或近似的内容归类建档。举例：举例： （1 1）如第二章第）如第二章第4 4节节“住院、转诊、专科服务流程管理住院、转诊、专科服务流程管理” 有有2.4.1.12.4.5.12.4.1.12.4.5.1共共6 6个条款，均为入院到出院过程中个条款，均为入院到出院过程中 的环节流程内容，可以把资料建立在同一个资料夹中的

7、环节流程内容，可以把资料建立在同一个资料夹中 住院服务流程住院服务流程 （2 2）部分同类内容分散在不同章节中，可以归为一类，如：）部分同类内容分散在不同章节中，可以归为一类，如：“危急值危急值”管理，在第三章的第管理，在第三章的第2 2节和第节和第6 6节均有内容（节均有内容（3.2.3.13.2.3.1、3.6.1.13.6.1.1、3.6.2.13.6.2.1 ），可以归为一个资料夹），可以归为一个资料夹 临床临床“危急值危急值”管理管理 （3 3）“临床路径临床路径”管理，第一章有，第四章不同节不同款也有，可以管理，第一章有，第四章不同节不同款也有，可以归为归为临床路径单病种临床路径单

8、病种资料夹资料夹资料夹建立的具体方法：资料夹建立的具体方法：根据评审标准制定详细的目录根据评审标准制定详细的目录各资料夹均应标注所收录的全部条款号各资料夹均应标注所收录的全部条款号按目录内容依据标准进行创建，依次将支撑资料按目录内容依据标准进行创建，依次将支撑资料 归档放置归档放置合理划分页码合理划分页码责任到人责任到人活页形式更便于资料维护活页形式更便于资料维护临床科室资料建档临床科室资料建档临床科室主要涉及标准临床科室主要涉及标准医疗质量管理组织及工作记录（第四章第一节）医疗质量管理组织及工作记录（第四章第一节）职责、制度、预案、流程（第四章第二节）职责、制度、预案、流程（第四章第二节）诊

9、疗指南与操作规范（第四章第二节）诊疗指南与操作规范（第四章第二节）技术管理（资质的申请、审批、授权、变更等）技术管理（资质的申请、审批、授权、变更等） （第四章第三节）（第四章第三节）临床路径与单病种质量管理（第四章第四节）临床路径与单病种质量管理（第四章第四节）继续教育及培训管理（第一章第五节）继续教育及培训管理（第一章第五节）临床临床“危急值危急值”管理（第三章第六节）管理（第三章第六节）其他如诊疗流程、患者安全、手术管理等其他如诊疗流程、患者安全、手术管理等 （第二、三、四章部分内容）（第二、三、四章部分内容）急诊管理与持续改进麻醉管理与持续改进重症医学管理与持续改进感染性疾病管理与持续

10、改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进放射治疗管理与持续改进临床科室主要资料：临床科室主要资料： 职责汇编、制度汇编、流程汇编、预案汇编医疗质量与安全诊疗指南与操作规范医疗技术管理临床路径与单病种临床继续教育“危急值”报告及处理登记本 其他如诊疗流程、患者安全、手术管理等 制度落实的体现病历 各专项指标资料 临床科室资料：临床科室资料：有具体指标的临床科室有具体指标的临床科室 （急诊科、麻醉科、重症科、中医科、康（急诊科、麻醉科、重症科、中医科、康复科复科）无具体指标的临床科室无具体指标的临床科室（其余所有临床科室）（其余所有临床科室）有具体指标的科室有具体指标的科室 各类各类汇编汇编+

11、 5+ 5个档案夹个档案夹 + 1+ 1本危急值本危急值登记本登记本 + + 专项指标档案夹专项指标档案夹无具体指标的科室无具体指标的科室 各类各类汇编汇编+ 5+ 5个档案夹个档案夹 + 1+ 1本危急本危急值登记本值登记本专项指标资料建档：专项指标资料建档： 与医疗管理职能部门的资料建档方式基本相同与医疗管理职能部门的资料建档方式基本相同 建立资料夹（根据内容的量和分类确定数建立资料夹（根据内容的量和分类确定数目）目） 以各条款标准为基础建立目录以各条款标准为基础建立目录 按照目录顺序归置相关支撑材料按照目录顺序归置相关支撑材料 其他其他5 5个资料夹及个资料夹及“危急值危急值”管理资料建

12、档管理资料建档医疗质量与安全管理医疗质量与安全管理（一）（一）资料夹内放置的内容：院级管理制度、体系构架、管理方案、考核标准 （由医务科提供由医务科提供）科室管理组织、管理方案（或计划）、工作记录 （需科室完成的内容）（需科室完成的内容）主管职能部门检查反馈 （职能部门定期检查后整理成反馈表下发，科室及时归档）（职能部门定期检查后整理成反馈表下发，科室及时归档）科室质量管理分析总结 （需科室完成的内容）（需科室完成的内容）一、医院医疗质量与安全管理一、医院医疗质量与安全管理（一）医院医疗质量管理制度（一）医院医疗质量管理制度 （有公章的医院发文复印件）（有公章的医院发文复印件）（二）医院医疗质

13、量管理三级网络构架图（二）医院医疗质量管理三级网络构架图 （体现（体现”院级管理委员会院级管理委员会主管职能部门主管职能部门科室科室”三级三级) )（三）医院年度医疗质量与安全管理方案（三）医院年度医疗质量与安全管理方案 （有公章的医院发文复印件）（有公章的医院发文复印件）（四）临床科室医疗质量与安全管理考评标准（四）临床科室医疗质量与安全管理考评标准 （只放本科室的考核标准）（只放本科室的考核标准）二、科室质量与安全管理（一）科室年度医疗质量与安全管理方案（或计划）（二）科室医疗质量与安全管理小组成员及职责（三）科室医疗质量与安全管理小组日常工作记录 1.疑难病例讨论登记表 2.死亡病例讨论

14、登记表 3.术前讨论登记表 4.医疗安全（不良）事件上报登记表（四）科室医疗质量与安全管理自查表（五）科室质量与安全管理工作讨论会议记录表三、主管职能部门检查反馈（一）医务质控检查反馈（二）门诊办检查反馈 （分类按时间顺序放置）（三）医保科检查反馈四、科室医疗质量与安全管理分析总结（一）科室医疗质量与安全管理PDCA项目实施表（二）科室本年度上半年医疗质量与安全管理分析总结（三）科室全年医疗质量与安全管理分析总结 诊疗指南及操作规范诊疗指南及操作规范( (二二) )资料夹内放置的内容：资料夹内放置的内容：科室主要疾病诊疗指南科室常用技术操作规范 工作重点及注意事项：工作重点及注意事项：疾病/操

15、作选择常见病和常规操作/手术各10个左右注明参考书目统一的格式目目 录录( (模板模板) )一、一、临床诊疗指南临床诊疗指南1、.（病种名称1）2、 .（病种名称2） . . .二、二、技术操作规范技术操作规范（一）有创操作技术规范（本科室常用的操作）（本科室常用的操作） 1、 .（技术名称1） 2、 .（技术名称2） . （二）科室常规手术操作规范（手术科室需要有）（手术科室需要有） 1、 .（手术名称1） 2、 .医疗技术管理医疗技术管理( (三）三）资料夹内放置的内容： 医院技术管理相关制度医院技术管理相关制度 技术资质准入流程技术资质准入流程 （由医务科提供由医务科提供） 科室医师技术

16、资质汇总表科室医师技术资质汇总表 科室医师技术资质审批结果通知科室医师技术资质审批结果通知目录：目录： 一、医院医疗技术管理制度一、医院医疗技术管理制度（一）（一）（二）（二）（三）（三） 二、科室人员技术资质二、科室人员技术资质（一）科室执业医师名单（一）科室执业医师名单（二）科室医疗技术操作人员资质汇总表（二）科室医疗技术操作人员资质汇总表（科室人员各类资质准入后的汇总）临床路径与单病种管理临床路径与单病种管理（四）（四）资料夹内放置的内容：院级管理制度、规定科室管理组织科室路径文本及表格科室临床路径管理工作记录单病种质量控制指标、信息汇总、分析总结目录目录1 1一、临床路径管理一、临床路

17、径管理（一）医院临床路径管理制度及规定（一）医院临床路径管理制度及规定（医务科制定下发）（医务科制定下发）（二）科室临床路径管理资料（二）科室临床路径管理资料 1.1.科室临床路径实施小组成员名单及职责科室临床路径实施小组成员名单及职责 （科主任负责完成制定）科主任负责完成制定） 2.2.实施路径病种的临床路径文本及路径表单实施路径病种的临床路径文本及路径表单 （根据国家的路径及表单修订，按次序放）根据国家的路径及表单修订，按次序放） 3.3.科室临床路径管理信息月报表科室临床路径管理信息月报表 4.4.科室科室临床路径管理工作季度分析临床路径管理工作季度分析 5.5.科室临床路径管理工作年度

18、总结科室临床路径管理工作年度总结目录目录2 2二、单病种质量管理二、单病种质量管理 1. 1.单病种质量及信息上报规定单病种质量及信息上报规定（医务科制定下发）（医务科制定下发） 2. 2.单病种质量监控指标总结 3.3.单病种质量单病种质量工作年度总结工作年度总结继续教育与培训继续教育与培训（五）（五） 资料夹内放置的内容： 年轻医师培养（包括实习、住院医师、进修医师） （培训计划、培训记录） 科室业务学习 （学习计划、学习记录） 主管部门督导检查反馈目录目录一、医院继续教育培训实施方案一、医院继续教育培训实施方案（由医务科制定下发）（由医务科制定下发）二、科室住院医师培训管理（含进修二、科室住院医师培训管理（含进修/ /实习医师）实习医师） 1 1、培训名单记录表、培训名单记录表 2 2、科室年度培训计划表、科室年度培训计划表 3 3、培训记录、培训记录三、科室业务学习管理三、科室业务学习管理 1 1、科内业务计划表、科内业务计划表 （需科室完成）（需科室完成） 2 2、科室业务学习记录、科室业务学习记录四、科室人员外出进修学习管理四、科室人员外出进修学习管理 1 1、外出进修学习记录表、外出进修学习记录表 2 2、外出进修学习结业证书或学分证书复印件、外出进修学习结业证书或