第2章损伤修复

1、第二章第二章 损伤的修复损伤的修复概概 述述修复的概念：修复的概念： 是指损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，是指损伤造成机体部分细胞和组织丧失后， 机体对所形成缺损进行修补恢复的过程。机体对所形成缺损进行修补恢复的过程。修复的形式：修复的形式： 再生性修复再生性修复 纤维性修复纤维性修复 第一节第一节 再再 生生 概念概念: : 组织和细胞损伤后，由邻近健康的组织和细胞损伤后，由邻近健康的同种细同种细胞胞分裂、增生，并取代坏死细胞，实现修复分裂、增生，并取代坏死细胞，实现修复的过程，称再生。的过程，称再生。一、再生的类型一、再生的类型1.1.生理性再生生理性再生: : 在正常生命活动中，细胞不

2、断衰老死亡，由新在正常生命活动中，细胞不断衰老死亡，由新生的同种细胞不断补充，以保持原有的结构和功生的同种细胞不断补充，以保持原有的结构和功能。如能。如表皮、消化道黏膜、子宫内膜、血细胞表皮、消化道黏膜、子宫内膜、血细胞等。等。2.2.病理性再生：病理性再生： 病理状态下细胞、组织缺损后所发生的再生。病理状态下细胞、组织缺损后所发生的再生。二、各种细胞的再生能力二、各种细胞的再生能力一般而言：一般而言：n低等动物组织和细胞的再生能力较强，低等动物组织和细胞的再生能力较强，n幼稚组织和细胞的再生能力较强，幼稚组织和细胞的再生能力较强，n易受损伤的组织和细胞再生能力较强，易受损伤的组织和细胞再生能

3、力较强，n生理状态下经常更新的组织和细胞再生能力较强生理状态下经常更新的组织和细胞再生能力较强根据细胞再生能力强弱，将细胞分为：根据细胞再生能力强弱，将细胞分为： 不稳定细胞、稳定细胞、永久细胞不稳定细胞、稳定细胞、永久细胞1.1.不稳定细胞（不稳定细胞（labile cellslabile cells） 这类细胞在生理状态下即不断分裂、增生，补这类细胞在生理状态下即不断分裂、增生，补充衰老死亡的细胞。充衰老死亡的细胞。 病理状态下也有强大的再生能力，如：病理状态下也有强大的再生能力，如： 被覆上皮细胞被覆上皮细胞 淋巴造血细胞淋巴造血细胞 间皮细胞间皮细胞 2.2.稳定细胞（稳定细胞（sta

4、ble cellsstable cells） 这类细胞在生理状态下增生不明显，处于细胞这类细胞在生理状态下增生不明显，处于细胞周期的静止期（周期的静止期（GG0 0），但在损伤的刺激下，可），但在损伤的刺激下，可进入进入GG1 1期（期（DNADNA合成前期），表现出较强的再合成前期），表现出较强的再生能力。生能力。 包括腺体和腺样组织的实质细胞，如：包括腺体和腺样组织的实质细胞，如： 腺体（肝、胰、汗腺、涎腺等）腺体（肝、胰、汗腺、涎腺等） 结缔组织、神经纤维、神经胶质细胞结缔组织、神经纤维、神经胶质细胞 骨组织骨组织 平滑肌细胞平滑肌细胞3.3.永久性细胞（永久性细胞（permanent

5、cellspermanent cells） 即一类再生能力弱或缺乏再生能力的细胞，即一类再生能力弱或缺乏再生能力的细胞，又称长寿细胞。又称长寿细胞。如：如： 神经细胞（神经元）神经细胞（神经元） 心肌细胞心肌细胞 骨骼肌细胞骨骼肌细胞n新近提出新近提出成体干细胞成体干细胞为机体原始状态的细为机体原始状态的细胞，它具有自我复制和更新、多向分化的胞，它具有自我复制和更新、多向分化的特点，用于维持新陈代谢和创伤修复，所特点，用于维持新陈代谢和创伤修复，所以有研究证明，以有研究证明，神经细胞、心肌细胞不能神经细胞、心肌细胞不能再生的传统观念，正逐渐改变再生的传统观念，正逐渐改变。三、各种组织的再生过程

6、三、各种组织的再生过程1. 1. 上皮组织：上皮组织：1 1）被覆上皮再生（如：皮肤、胃肠粘膜）被覆上皮再生（如：皮肤、胃肠粘膜） 基底部细胞基底部细胞分裂增生分裂增生填补缺损填补缺损 2 2）腺上皮再生（如：汗腺、子宫内膜）腺上皮再生（如：汗腺、子宫内膜） (1)(1)腺体基底膜未损腺体基底膜未损 完全再生完全再生 (2)(2)腺体完全破坏腺体完全破坏 难以再生难以再生2. 2. 纤维组织的再生：纤维组织的再生：静止的纤维细胞静止的纤维细胞未分化间叶细胞未分化间叶细胞成纤维细胞成纤维细胞前胶原蛋白前胶原蛋白纤维细胞纤维细胞 + + 胶原纤维胶原纤维成纤维细胞：细胞体积大，有突起，核大而成纤维

7、细胞：细胞体积大，有突起，核大而 圆，染色浅，有圆，染色浅，有1212个核仁，个核仁， 胞质弱嗜碱性。胞质弱嗜碱性。成纤维细胞产生胶原纤维并转化为纤维细胞模式图成纤维细胞产生胶原纤维并转化为纤维细胞模式图3. 3. 血管的再生血管的再生（1 1）毛细血管的再生：）毛细血管的再生：又称血管形成又称血管形成 酶解基底膜酶解基底膜内皮细胞增生内皮细胞增生实性细胞索（血流冲实性细胞索（血流冲击）击）出现管腔出现管腔毛细血管毛细血管吻合成网。吻合成网。 随功能需要改建：小动脉、小静脉，未分化的间叶随功能需要改建：小动脉、小静脉，未分化的间叶细胞细胞分化分化平滑肌。平滑肌。（2 2）大血管的修复：）大血管

8、的修复： 需手术吻合需手术吻合内皮细胞增生内皮细胞增生恢复内膜结构，肌恢复内膜结构，肌层不易再生层不易再生由结缔组织增生由结缔组织增生瘢痕修复。瘢痕修复。4. 4. 软骨和骨组织：骨折愈合软骨和骨组织：骨折愈合前提：软骨膜、骨膜存在。前提：软骨膜、骨膜存在。5. 5. 肌肉的再生肌肉的再生（1 1）横纹肌：肌膜未被破坏时）横纹肌：肌膜未被破坏时: : 肌细胞完全断裂肌细胞完全断裂: :（2 2）平滑肌）平滑肌: :（3 3）心肌：）心肌： 6. 6. 神经纤维的再生神经纤维的再生 第二节第二节 纤维性修复纤维性修复一、肉芽组织一、肉芽组织 （granulation tissuegranulat

9、ion tissue）概念：概念：由新生的毛细血管及成纤维细胞和各种炎由新生的毛细血管及成纤维细胞和各种炎 细胞组成的幼稚的血管结缔组织。细胞组成的幼稚的血管结缔组织。肉眼：肉眼：鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的 肉芽，故称为肉芽组织。肉芽，故称为肉芽组织。镜下：镜下：新生的毛细血管新生的毛细血管 成纤维细胞成纤维细胞 炎细胞炎细胞1.1.肉芽组织的结构肉芽组织的结构1 1）新生的毛细血管：）新生的毛细血管：以生芽方式向创面以生芽方式向创面垂直垂直生生长长小动脉为轴心小动脉为轴心袢状弯曲毛细血管网。袢状弯曲毛细血管网。2 2）成纤维细胞：）成纤维细胞：不

10、同分化阶段的成纤维细胞，不同分化阶段的成纤维细胞，形成纤维结缔组织及肌成纤维细胞。形成纤维结缔组织及肌成纤维细胞。3 3）各种炎细胞：）各种炎细胞：巨噬细胞，中性白细胞、淋巴巨噬细胞，中性白细胞、淋巴细胞等。细胞等。肉芽组织肉芽组织肉芽组织肉芽组织2.2.肉芽组织在伤口愈合中作用：肉芽组织在伤口愈合中作用：1.1.填补创口及其他组织缺损填补创口及其他组织缺损2.2.抗感染保护创面抗感染保护创面3.3.机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物3.3.如何识别健康与不良的肉芽组织如何识别健康与不良的肉芽组织生长良好：生长良好： 颜色鲜红、柔软湿润、分泌物

11、少，表面颗粒均颜色鲜红、柔软湿润、分泌物少，表面颗粒均匀，触之易出血。匀，触之易出血。生长不良生长不良: : 颜色苍白、水肿状，松弛无弹性，表面颗粒不颜色苍白、水肿状，松弛无弹性，表面颗粒不均，色暗有脓苔，生长缓慢。均，色暗有脓苔，生长缓慢。 毛细血管毛细血管闭塞闭塞减少减少, , 炎细胞减少或消失，炎细胞减少或消失，成纤维细胞逐渐成熟为成纤维细胞逐渐成熟为纤维细胞纤维细胞, , 胶原纤维胶原纤维大量增多大量增多, , 成熟为纤维结缔组织最后发生成熟为纤维结缔组织最后发生玻玻璃样变璃样变, , 并且转入老化阶段瘢痕组织。并且转入老化阶段瘢痕组织。4. 4. 肉芽组织的结局肉芽组织的结局二、瘢痕

12、组织的形态及作用二、瘢痕组织的形态及作用1.1.概念：概念：瘢痕（瘢痕（scarscar）组织是指肉芽组织改建成组织是指肉芽组织改建成熟形成的纤维结缔组织。熟形成的纤维结缔组织。2.2.病变特点：病变特点：肉眼：肉眼：灰色半透明、毛玻璃样，质硬，弹性差。灰色半透明、毛玻璃样，质硬，弹性差。镜下：镜下：大量老化的胶原纤维相互融合组成，呈均大量老化的胶原纤维相互融合组成，呈均质红染（质红染（玻璃样变性玻璃样变性），纤维细胞稀少，核细），纤维细胞稀少，核细长且深染，血管及各种细胞成分均减少。长且深染，血管及各种细胞成分均减少。3.3.对机体的影响：对机体的影响：有利：有利：1.1.保持组织器官完整性

13、保持组织器官完整性 2.2.保持组织器官坚固性保持组织器官坚固性不利：不利：1.1.瘢痕收缩影响功能瘢痕收缩影响功能 2.2.瘢痕性粘连瘢痕性粘连3.3.广泛纤维化玻璃样变致器官硬化广泛纤维化玻璃样变致器官硬化4.4.增生过度增生过度瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩疤痕组织疤痕组织第三节第三节 创伤愈合创伤愈合 (wound healing)(wound healing)概念：概念： 是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，包括了各种组织的再断或缺损后的愈复过程，包括了各种组织的再生，肉芽组织增生，瘢痕组织形成等过程的协生，肉芽组织增生，瘢痕组织形成等

14、过程的协同作用。同作用。一、皮肤创伤愈合一、皮肤创伤愈合1.1.创伤愈合的基本过程：创伤愈合的基本过程：（1 1）伤口的早期变化（）伤口的早期变化（1-21-2天）天） 坏死、出血、炎症反应，局部红肿，血液渗出坏死、出血、炎症反应，局部红肿，血液渗出形成凝血块、表面成痂皮。形成凝血块、表面成痂皮。（2 2）伤口收缩（）伤口收缩（2-32-3天开始）天开始） 使创面缩小，是由肌纤维母细胞收缩引起的。使创面缩小，是由肌纤维母细胞收缩引起的。（3 3）肉芽组织增生和瘢痕形成）肉芽组织增生和瘢痕形成 使伤口填平与皮肤表面平行。使伤口填平与皮肤表面平行。（4 4）表皮及其他组织再生）表皮及其他组织再生2

15、.2.创伤愈合的类型创伤愈合的类型根据损伤程度及有无感染，分为根据损伤程度及有无感染，分为二种二种一期愈合一期愈合 见于组织缺损少，创缘整齐，无感染，缝合见于组织缺损少，创缘整齐，无感染，缝合后创面对合严密的伤口，如无菌性手术伤口。后创面对合严密的伤口，如无菌性手术伤口。 一期愈合时间短，形成瘢痕少。一期愈合时间短，形成瘢痕少。二期愈合：二期愈合： 见于组织缺损较大，创缘不整，哆开，无法见于组织缺损较大，创缘不整，哆开，无法整齐对合或感染的伤口。整齐对合或感染的伤口。 痂下愈合（痂下愈合（healing under scarhealing under scar） 伤口表面的血液、渗出物及坏死组

16、织干燥伤口表面的血液、渗出物及坏死组织干燥后形成硬痂，在痂皮下进行的愈合过程。后形成硬痂，在痂皮下进行的愈合过程。1.1.所需时间长，因表皮生长必须先将痂皮溶解，所需时间长，因表皮生长必须先将痂皮溶解，然后再覆盖创面。然后再覆盖创面。2.2.痂皮干燥，不利于细菌生长。痂皮干燥，不利于细菌生长。二、骨折愈合二、骨折愈合1.1.骨折愈合的基本过程骨折愈合的基本过程血肿形成血肿形成（数小时）（数小时）纤维性骨痂形成纤维性骨痂形成（第（第2 23 3天天-2-2周）周） 肉芽组织机化血肿肉芽组织机化血肿纤维化纤维化纤维性骨痂纤维性骨痂骨性骨痂形成骨性骨痂形成（数周）（数周）骨母骨母CC产生骨基质产生骨

17、基质类骨组织类骨组织软骨母软骨母C C 软骨组织软骨组织骨痂改建或再塑骨痂改建或再塑（6-126-12个月）个月）骨性骨痂骨性骨痂 新骨形成改建新骨形成改建骨折愈合骨折愈合骨性骨痂骨性骨痂钙盐钙盐沉着沉着 破骨破骨C C 骨母骨母C Cn 2.2.影响骨折愈合的因素：影响骨折愈合的因素： 骨折断端得及时、正确的骨折断端得及时、正确的复位复位 骨折断端及时、牢靠的骨折断端及时、牢靠的固定固定 早日进行早日进行功能锻炼功能锻炼，保持局部良好的血液供应，保持局部良好的血液供应三、影响创伤愈合的因素三、影响创伤愈合的因素伤口治疗原则：伤口治疗原则：缩小创面，防止再损伤和促进缩小创面，防止再损伤和促进

18、组织再生。组织再生。1.1.全身因素：全身因素： (1)(1)年龄：青少年组织再生能力强，老年人相反年龄：青少年组织再生能力强，老年人相反 (2)(2)营养：营养：含硫氨基酸缺乏含硫氨基酸缺乏肉芽组织、胶原形肉芽组织、胶原形成不良，成不良，维维C C缺乏缺乏前胶原分子难形成前胶原分子难形成影响胶影响胶原纤维形成，原纤维形成，锌锌促进伤口愈合。促进伤口愈合。 (3)(3)药物：肾上腺糖皮质激素，抗癌药物；药物：肾上腺糖皮质激素，抗癌药物； 局部因素：局部因素：局部血液循环局部血液循环感染感染/ /异物异物应清创应清创使二期愈合向一期转化使二期愈合向一期转化神经支配神经支配 如麻风如麻风损伤神经损

19、伤神经皮肤溃疡不易愈合皮肤溃疡不易愈合电离辐射：电离辐射： 能破坏细胞，损伤小血管，抑制组织再生。能破坏细胞，损伤小血管，抑制组织再生。 （因此能阻止瘢痕形成）（因此能阻止瘢痕形成）四、再生修复的分子机制四、再生修复的分子机制n 不仅取决于组织细胞的再生能力，不仅取决于组织细胞的再生能力，同时也受许多细胞因子及其他因素的调同时也受许多细胞因子及其他因素的调控。控。1.1.血小板源生长因子血小板源生长因子(PDGF)(PDGF) 来源于胶质细胞血小板及颗粒促进纤维母细胞、来源于胶质细胞血小板及颗粒促进纤维母细胞、平滑肌细胞、胶质细胞和单核细胞增生平滑肌细胞、胶质细胞和单核细胞增生2.2.纤维母细

20、胞生长因子纤维母细胞生长因子(FGF)(FGF) 刺激几乎所有的间叶细胞，主要作用于内皮细胞刺激几乎所有的间叶细胞，主要作用于内皮细胞3.3.角化细胞生长因子角化细胞生长因子(KGF)(KGF) 对角化细胞有特异趋化性和促有丝分裂，还能刺对角化细胞有特异趋化性和促有丝分裂，还能刺激毛囊、皮脂腺和汗腺激毛囊、皮脂腺和汗腺（一）促增生因子（一）促增生因子( (常见的生长因子常见的生长因子) )4.4.表皮生长因子表皮生长因子(FGF)(FGF) 从颌下腺分离出的转从颌下腺分离出的转6KD26KD2多肽对上皮细胞、纤多肽对上皮细胞、纤维母细胞、脂质细胞及平滑肌细胞有促增生作用维母细胞、脂质细胞及平滑

21、肌细胞有促增生作用5.5.转化生长因子转化生长因子(TGF)(TGF) 许多细胞有分泌许多细胞有分泌TGFTGF。TGF-TGF-与与EGF33%-44%EGF33%-44%同源序列，也可与同源序列，也可与EGFEGF受体结合，故有相同作用。受体结合，故有相同作用。TGF-TGF-对纤维母细胞和平滑肌细胞增生的作用因对纤维母细胞和平滑肌细胞增生的作用因其浓度而异。其浓度而异。低浓度低浓度诱导诱导PDGFPDGF合成分泌为间接分裂源。合成分泌为间接分裂源。高浓度高浓度抑制抑制PDGFPDGF受体表达，生长受抑制。受体表达，生长受抑制。TGF-TGF-可促进纤维化发生。可促进纤维化发生。6.6.血

22、管内皮生长因子血管内皮生长因子(VEGF)(VEGF) 从肿瘤组织中分离提纯，对肿瘤血管形成有促进从肿瘤组织中分离提纯，对肿瘤血管形成有促进作用，也可促进正常胚胎的发育、创伤愈合及作用，也可促进正常胚胎的发育、创伤愈合及慢性炎症时的血管增生，还可增加血管的通透慢性炎症时的血管增生，还可增加血管的通透性，为纤维母细胞和血管内皮细胞长入提供临性，为纤维母细胞和血管内皮细胞长入提供临时基质。时基质。7.7.胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子(IGF)(IGF) 与胰岛素有明显的同源性，分为与胰岛素有明显的同源性，分为IGF-IIGF-I和和IGF-IIIGF-II，IGF-IIGF-I对血管内皮细胞有

23、趋化作用，促进血管的对血管内皮细胞有趋化作用，促进血管的形成形成8.8.具有生长作用的细胞因子具有生长作用的细胞因子粒细胞巨噬细胞集落刺激因子粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)(GM-CSF)，激，激发单核细胞的化学趋化性和活性，进一步分化为发单核细胞的化学趋化性和活性，进一步分化为巨噬细胞，巨噬细胞对组织的修复过程有重要的巨噬细胞，巨噬细胞对组织的修复过程有重要的调节作用，活化后产生多种细胞因子。调节作用，活化后产生多种细胞因子。9.9.白细胞介素白细胞介素1(IL-1)1(IL-1)和白细胞介素和白细胞介素2(IL-2)2(IL-2) 刺激单核细胞和淋巴细胞，纤维母细胞增生及刺激单

24、核细胞和淋巴细胞，纤维母细胞增生及胶原合成。胶原合成。10.10.肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF)(TNF) 刺激纤维母细胞增生及胶原合成、血管再生。刺激纤维母细胞增生及胶原合成、血管再生。 抑素抑素 (Chalon)(Chalon) 具有组织特异性，似乎任何组织都可以产生一种具有组织特异性，似乎任何组织都可以产生一种抑素，抑制本身的增殖。抑素，抑制本身的增殖。接触抑制接触抑制 (contact inhibition)(contact inhibition) 皮肤损伤时，缺损部周围上皮细胞移动，分裂增皮肤损伤时，缺损部周围上皮细胞移动，分裂增生，将划伤面覆盖而相互接触时，细胞停止生长，生，将

25、划伤面覆盖而相互接触时，细胞停止生长，不至于堆积，这种现象称接触抑制。不至于堆积，这种现象称接触抑制。（二）抑素与接触抑制（二）抑素与接触抑制 它不仅是把细胞连接在一起的它不仅是把细胞连接在一起的连接和支持连接和支持物物，决定着细胞的形态，还通过信号传递，决定着细胞的形态，还通过信号传递控制细控制细胞生长分化胞生长分化，在，在器官发生、再生修复器官发生、再生修复方面也起重方面也起重要作用。要作用。（三）细胞外基质（三）细胞外基质（ECMECM）病例讨论病例讨论 王王，男，男，1212岁，因岁，因“车祸左小腿疼痛活动车祸左小腿疼痛活动受限受限2 2小时小时”入院。患者入院。患者2 2小时前被车撞

26、倒在地，当小时前被车撞倒在地，当时左小腿弯曲、疼痛，不能活动。入院检查：体温时左小腿弯曲、疼痛，不能活动。入院检查：体温3737，脉搏，脉搏100100次次/ /分，血压分，血压90/60mmHg90/60mmHg，左小，左小腿肿胀，短缩，局部有压痛，可触及骨擦感，左小腿肿胀，短缩，局部有压痛，可触及骨擦感，左小腿不能活动。腿不能活动。 B B超：超：腹内脏器未见异常。腹内脏器未见异常。 实验室检查：实验室检查：血常规、尿常规均正常。血常规、尿常规均正常。X X线检查：线检查： 左胫骨中下段左胫骨中下段1/31/3斜形完全性骨折，左腓骨上斜形完全性骨折，左腓骨上1/31/3骨骨折折临床处理：临床处理：术后术后X X线报告对位、对线尚可。术后一周线报告对位、对线尚可。术后一周再次复查，结果同前。一月后复查，对位、对线良再次复查，结果同前。一月后复查，对位、对线良好，见少量骨痂形成。牵引一月后改为石膏固定二好，见少量骨痂形成。牵引一月后改为石膏固定二月。月。术后三月复查：术后三月复查：骨性骨痂形成骨性骨痂形成1.1.该骨折愈合属于哪种类型的修复该骨折愈合属于哪种类型的修复? ?2.2.骨折愈合的基本过程如何？骨折愈合的基本过程如何？3.3.哪些因素可影响骨折的愈合？