NSAIDS药物在临床麻醉中的应用PPT学习教案

1、会计学1NSAIDS药物在临床麻醉中的应用药物在临床麻醉中的应用第1页/共34页NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗1全球每天服用此类药物的患者达全球每天服用此类药物的患者达3400万万1在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物1对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚除对乙酰氨基酚)临床常用镇痛药物临床常用镇痛药物2镇痛镇痛镇痛镇痛阿片类药物阿片类药物镇痛镇痛+抗炎抗炎1.徐建国等，徐建国等，疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学，2007:132-133

2、2.孙燕等，孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:28-29第2页/共34页消化道不良反应成为困扰非选择性消化道不良反应成为困扰非选择性NSAIDs临床应用的主临床应用的主要问题要问题研究发现环氧化酶研究发现环氧化酶COX存在两种异构体存在两种异构体COX-1与与COX-2 1最早最早NSAIDs 水杨酸钠首水杨酸钠首次用于治疗次用于治疗1西乐葆西乐葆获获SFDA批准在中国上批准在中国上市市挑战非选择性挑战非选择性NSAIDs胃肠损胃肠损伤的百年难题伤的百年难题 1全球第一个选择性全球第一个选择性COX-2抑制剂抑制剂-西乐葆西乐葆 (塞来

3、昔布塞来昔布)获获FDA批准在批准在美国上市美国上市 120世纪世纪60年代起年代起，NSAIDs陆续上陆续上市，包括布洛芬市，包括布洛芬、吲哚美辛、双、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生氯芬酸、萘普生、萘丁美酮等、萘丁美酮等 1特耐特耐TM (帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠)：全球第一种注射用选择性：全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂抑制剂2在中国上市，适用于手术后疼痛在中国上市，适用于手术后疼痛的短期治疗的短期治疗1875年年1960-1999年年1990 - 2001年年1.徐建国等，疼痛药物治疗学，徐建国等，疼痛药物治疗学，2007：131,1562.Dirk O. Stichtenoth,et a

4、l. Drugs. 2003;63(1):33-452008年年第3页/共34页前列腺素前列腺素抗炎镇痛抗炎镇痛主要为病理性主要为病理性花生四烯酸花生四烯酸主要为生理性主要为生理性主要为病理性主要为病理性 消化道损伤消化道损伤 血小板功能抑制血小板功能抑制抗炎镇痛抗炎镇痛花生四烯酸花生四烯酸COX-1主要为生理性主要为生理性 保护胃肠道粘膜保护胃肠道粘膜 调节血小板聚集调节血小板聚集徐建国等，徐建国等，疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学 2007:132,154,156选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂(治疗剂量治疗剂量)COX-2前列腺素前列腺素非选择性非选择性NSAIDs(治疗剂量治疗剂量)CO

5、X-1COX-2前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素第4页/共34页第5页/共34页第6页/共34页轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如: : 腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查如如: : 髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科如如: : 开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管( (主动脉主动脉) )手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润( (2)2)NSAIDs ( (排除禁忌证排除禁忌证) ) (3)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或硬膜

6、外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(PCIA)(1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)(2)NSAIDs( (排除禁忌证排除禁忌证) ) (3)(3)外周神经阻滞外周神经阻滞( (单次或持续注射单次或持续注射) )或曲马多或阿片类药物注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(PCIA)(1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)(2)NSAIDs( (排除禁忌证排除禁忌证) ) (3)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静

7、脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射第7页/共34页 外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs中选择性COX-2 抑制剂)抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs(选择性COX-2 抑制剂)抑制外周炎症硬膜外阻滞(Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs, , 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药) )第8页/共34页非选择性非选择性NSAIDs选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂口服口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺氯诺昔康昔康

8、塞来昔布塞来昔布注射用注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布帕瑞昔布备注备注 原则上所有原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇中度疼痛的镇痛痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分第9页/共34页不良反应不良反应阿司匹林阿司匹林非选择性非选择性NSAIDs选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂血小板功能血小板功能不可逆性改变不可逆性改变可逆性改变可逆性改变不影响不影响消化道损伤消化道损伤 低于非选择性低于非选择性NSAIDs肾脏损伤肾脏损伤

9、心血管副作用心血管副作用 备注备注COX-2选择性抑制剂的心血管风险并不比非特异性抑制剂高，目前认为所有的NSAIDs均有心血管副作用的风险，心血管风险是NSAIDs类药物的类反应第10页/共34页中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应

10、给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项第11页/共34页术后镇痛专家共识对术后镇痛专家共识对NSAIDS的建议的建议帕瑞昔布钠（特耐）的临床应用帕瑞昔布钠（特耐）的临床应用第12页/共34页正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线刺激强度刺激强度痛觉异常痛觉异常刺激导致的疼痛刺激导致的疼痛强度强度疼痛反应疼痛反应的敏感性增强的敏感性增强

11、刺激导致的疼刺激导致的疼痛强度痛强度正常正常疼痛反应疼痛反应痛觉敏化痛觉敏化0.99.21.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-131068420手术创伤引发痛觉敏化手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移使正常疼痛曲线左移痛觉超敏痛觉超敏疼痛强度疼痛强度第13页/共34页1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth

12、 Pain Med. 2006; 31(1):6-13正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线刺激强度刺激强度痛觉异常痛觉异常刺激导致的疼痛强度刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛刺激导致的疼痛强度强度正常疼痛正常疼痛反应反应痛觉超敏痛觉超敏COX-2抑制剂抑制剂9.20.95.51086420痛觉敏化痛觉敏化抑制痛觉超敏抑制痛觉超敏疼痛强度疼痛强度第14页/共34页帕瑞昔布具有外周中枢双重作用优势帕瑞昔布具有外周中枢双重作用优势Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13外周神经元外周神经元背角

13、背角背根神经节背根神经节调解调解外周伤害性感受器外周伤害性感受器选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂抑制抑制COX-2过量表达过量表达降低术后痛觉超敏降低术后痛觉超敏选择性选择性COX-2抑制剂抑制外周抑制剂抑制外周COX-2表达，镇痛抗炎表达，镇痛抗炎传入传入第15页/共34页膝关节置换手术模型研究显示：特耐膝关节置换手术模型研究显示：特耐TMTM单支剂量单支剂量 40mg 40mg 静注镇痛疗效与酮咯酸静注镇痛疗效与酮咯酸 30mg 30mg 静注相当静注相当Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343第16页/共34页P0.05P=NS

14、妇科经腹术模型研究显示：特耐妇科经腹术模型研究显示：特耐TMTM单支剂单支剂量量 40mg40mg肌注镇痛疗效优于吗啡肌注镇痛疗效优于吗啡 6mg6mg肌注肌注T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:454-60 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg IM(n=62)安慰剂安慰剂(n=70)吗啡吗啡6mg IM(n=70)吗啡吗啡12mg IM(n=62)P0.01P=NS02468101214给药后给药后4h给药后给药后6h疼痛缓解评分总和疼痛缓解评分总和(TOTPAR)第17页/共34页 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg bid IV(n = 41)安慰

15、剂安慰剂(n = 41)酮咯酸酮咯酸30mg qid IV(n = 40)*P 0.001酮咯酸酮咯酸vs帕瑞昔布钠、安慰剂帕瑞昔布钠、安慰剂 *Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580 P =NS帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠vs安慰剂安慰剂 内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率第18页/共34页帕瑞昔布在非心血管手术帕瑞昔布在非心血管手术(骨科、外科、妇科骨科、外科、妇科)中连用中连用3天不增加心血管危险天不增加心血管危险 心肌梗塞心肌梗塞 P=1.0Nancy A. Nussme

16、ier, et al. Anesthesiology 2006; 104:51826帕瑞昔布帕瑞昔布/伐地昔布组伐地昔布组安慰剂组安慰剂组 心脏骤停心脏骤停 急性缺血急性缺血性脑卒中性脑卒中 深静脉深静脉 血栓形成血栓形成 肺动脉肺动脉栓塞栓塞 心血管心血管 不良事不良事件件心血管不良事件发生率心血管不良事件发生率(%)第19页/共34页首剂用药方案首剂用药方案1特耐特耐TM40mg IV(麻醉诱导前麻醉诱导前30-45min)首剂用药方案首剂用药方案2特耐特耐TM40mg IV手术结束前手术结束前(缝皮前缝皮前)禁食期或术后禁食期或术后3天天特耐特耐TM40mg IV/IM bid在已有的国

17、外研究和中国注册研究中，证实以下给药方式是有效而安全的在已有的国外研究和中国注册研究中，证实以下给药方式是有效而安全的1,2如为重度疼痛，可在使用特耐如为重度疼痛，可在使用特耐TM基础上加用阿片类药物，多模式镇痛基础上加用阿片类药物，多模式镇痛31.Girish P. Joshi, et al.Anesth Analg 2004; 98:336-422.吴新民等吴新民等,中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志2007;1 (1):7-103.徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:273第20页/共34页COX-2COX-2抑制剂围手术期用法参考抑制剂围手术期用法参考 推荐使用：推荐使用：术前术前3 3天，天，塞来昔布塞来昔布 200mg200mg，BID poBID po或（术前或（术前8 8小时小时400mg400mg）；）；术前术前1 1小时小时/ /手术结束缝皮前手术结束缝皮前, ,静注静注 帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg40mg术后，术后，帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg BID 40mg BID 静注静注 3 3天天术后术后4-54-5天，序贯天，序贯 塞来昔布塞来昔布 200mg200mg，bid pobid po出院康复期，推荐出院康复期，推荐 塞来昔布塞来昔布 继续服用继续服用1-21-2周周第21页/共34页第22页/共34页第23页/共34页第24页/共3