酸碱平衡紊乱

1、2022-5-6 退出退出2022-5-6 体液酸碱物质的来源体液酸碱物质的来源退出退出主菜单主菜单预测值的最大值，CO2潴留，代酸+呼酸； 如实测值预测值的最大值， HCO3-过多，呼酸+代硷；如实测值 SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性代偿性 1 mmol/L 慢慢性性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性代偿性 3.5 3.5 mmol/L 增加肺泡通气量增加肺泡通气量(Increase in alveolar ventilation)应用碱性药物应用碱性药物(supplement of base)(Pathophysiological b

2、asis of prevention and treatment)三、代谢性碱中毒三、代谢性碱中毒概念概念(concept): 以血浆以血浆 HCO3- 原发原发性增加性增加和和pH升高为特征的升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。酸碱平衡紊乱类型。1. 消化道失消化道失H(H loss from the gastrointestinal tract) 2. 肾失肾失H(H Loss from the Kidney)低氯性碱中毒低氯性碱中毒(alkalosis induced by chloride depletion) 盐皮质激素增多盐皮质激素增多( (mineralocorticoid exces

3、s) 原发性、继发性原发性、继发性( (循环血量减少循环血量减少)利尿剂利尿剂髓袢髓袢Cl-、Na、H2O重吸收重吸收 远曲小管尿流速远曲小管尿流速 K- -Na交换交换排排H+ +,HCO3 3- - 重吸收重吸收 , ,血血K细胞细胞3 3. H H向细胞内转移向细胞内转移 血血KH+H+KK肾小管肾小管H+ Na交换交换K Na交换交换碱中毒碱中毒 低血钾低血钾反常性酸性尿反常性酸性尿 碱性药物摄入过多碱性药物摄入过多 输入大量库存血输入大量库存血 脱水脱水浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒血氨升高，尿素合成障碍，血浆中醛固酮增多血氨升高，尿素合成障碍，血浆中醛固酮增多 盐水反应性碱中毒盐水反应性

4、碱中毒血容量减少，低钾，低氯，盐水治疗有效血容量减少，低钾，低氯，盐水治疗有效 盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒原发性醛固酮增多，严重低钾，全身性水原发性醛固酮增多，严重低钾，全身性水肿，肿，Cushing综合症，盐水治疗无效综合症，盐水治疗无效2.呼吸调节呼吸调节: H 肺通气量肺通气量 CO2排出排出 1.血浆的缓冲血浆的缓冲: HCO3-+HPr H2CO3+Pr- 代偿有限代偿有限 细胞外液细胞外液H 肾小管腔肾小管腔H H+Pr-HPrK Na交换交换 碱中毒碱中毒低血钾低血钾 3. 细胞内缓冲细胞内缓冲(intracellular buffering)血血K KH Na交换交换 v

5、 泌泌H+ + v 泌氨泌氨v HCO3- -重吸收重吸收 v 尿尿pH 体液的缓冲和细胞内外离子交换体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节肺的代偿调节OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pHH K交换交换低钾血症低钾血症呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg） 肾的代偿调节肾的代偿调节泌泌H泌泌NH4 减少，减少，HCO3 -重吸收减少重吸收减少反常性碱性尿反常性碱性尿作用不大作用不大四种方式均可调节（突出表现为肺的调节作用 ） 预测PaCO2=40+0.7 HCO3-5 应用代碱公式判断酸碱失衡三原则 ： 如实测PaCO2在预测PaCO2范围之内，单纯型代硷； 如

6、实测值预测值的最大值，CO2 潴留，代硷+呼酸； 如实测值预测值的最大值，HCO3-过多， 呼硷+代硷； 如实测值预测值的最小值, HCO3-过少, 呼硷+代酸。 例1 癔病患者：pH 7.42，HCO3-19 mmol/L， PaCO229mmHg； 预测HCO3- =24+0.5(2940)2.5=1621 实际HCO3- =19，在范围（1621）内， 单纯呼碱 例2 ARDS并休克病人:pH 7.41， HCO3-11.2 mmol/L，PaCO218 mmHg； 预测HCO3- =24+0.5(1840)2.5=11.5-15.5 实际HCO3-=11.2，低于预测最低值11.5，呼

7、碱合并代酸 例3 肝硬化腹水患者大量利尿治疗后： pH 7.65，HCO3- 32 mmol/L， PaCO230 mmHg； 预测HCO3- =24+0.5(3040)2.5 =16.521.5 实际HCO3- =32，高于预测最高值21.5，呼碱合并代碱v PaCO2 脑血流量脑血流量急急性性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10 mmHg HCO3代偿性代偿性 2 mmol/L 慢慢性性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性代偿性 4 mmol/L 治疗原发病治疗原发病(treatment of primary disease)(Patho

8、physiological basis of prevention and treatment) 同一病人体内有两种或两种同一病人体内有两种或两种 以上的酸碱平衡紊乱同时存在。以上的酸碱平衡紊乱同时存在。v pHv PaCO2 v HCO3- 一、呼酸合并代酸一、呼酸合并代酸(A mixed respiratory acidosis- metabolic acidosis) 1. 病因病因(causes) 2. 特点特点( characteristics )v pH v PaCO2 v HCO3- 二、呼碱合并代碱二、呼碱合并代碱(A mixed respiratory alkalosis-

9、metabolic alkalosis)1. 病因病因(causes) 2. 特点特点( characteristics )v pH (-)、v PaCO2 v HCO3- 三、呼酸合并代碱三、呼酸合并代碱(A mixed respiratory acidosis- metabolic alkalosis)1. 病因病因(causes) 2. 特点特点( characteristics )四、呼碱合并代酸四、呼碱合并代酸(A mixed respiratory alkalosis-metabolic acidosis)1. 病因病因(causes) 2. 特点特点( characteristi

10、cs )v pH (-)、v PaCO2 v HCO3- 五、代酸合并代碱五、代酸合并代碱(A mixed metabolic acidosis- metabolic alkalosis) 1. 病因病因(causes) 2. 特点特点( characteristics )v pH 、PaCO2 、HCO3- 不定不定 三重性三重性 分析酸碱失衡病例的基本思路和规律分析酸碱失衡病例的基本思路和规律 一看pH,定酸or碱中毒 二看病史,定HCO3- 和PaCO2谁为原发or继发改变(or/and参考H-H公式) 三看原发改变,定代谢性or呼吸性酸硷失衡 如果原发HCO3-or,定代谢性硷or酸中

11、毒 如果原发PaCO2or,定呼吸性酸or硷中毒 四看AG, 定代酸类型 五看代偿公式,定单纯型or混合型酸硷失衡 代偿调节的方向性 方向一致为单纯性酸碱紊乱 方向相反为混合性酸碱紊乱 例：某门脉性肝硬变患者，II级肝昏迷两天PaCO224mmHg,HCO-316mmol/L，pH7.44 分析：HCO3-/H2CO3 , H2CO3为原发性,HCO3-代偿性, 代偿方向一致,pH正常, 为完全代偿性呼吸性碱中毒。 例：患者男性,60岁,肺心病伴发心衰,心功能不 全 ,休克.pH7.25,PaCO280mmHg， BE-4.6mmol/L,SB21mmol/L. 分析:HCO3-/H2CO3,

12、 pH,H2CO3为原发性, HCO3-反而代偿方向相反, 故为呼酸合并代酸。代偿的预计值和和代偿限值代偿调节方向相反肯定是混合性酸碱紊乱 方向相同可能是单纯性酸碱紊乱,也有可能是混合性酸碱紊乱 若代偿调节或代偿预计值或代偿限值,则可能是混合性酸碱紊乱 例：一尿闭患者入院时放置导尿管，两日后 有低血压和发热，尿中含大量白细胞和细 菌。血气分析：pH7.32, PaO280mmHg, PaCO220mmHg,HCO3-10mmol/L. 分析:HCO3- /H2CO3 ,pH, 病情符合败血性休克并发代酸, 故HCO3- 为原发性变化, 代偿调节方向一致, 为失代偿性代酸。 计算预计值：PaCO

13、2=1.5HCO3- +82 =1.510+82=232 实测值预计值,故本例为代酸合并呼碱。例：某肺心病患者,右心衰竭，下肢凹陷性水 肿。pH7.52,PaCO258.3mmHg, HCO3- 46mmol/L.分析: HCO3-/H2CO3,pH,H2CO3 为原发性改变 HCO3-=0.4PaCO23 =0.4(40-58.3)3=-7.33 HCO3-=24-(-7.3)3=31.33 实测值预计值,故为呼酸合并代碱。 看AG定二、三例：某慢性肺心病合并腹泻患者,pH7.12, PaCO284.6mmHg,HCO3-26.6 mmol/L, Na+137mmol/L,Cl-85mmol

14、/L.分析:本例原发性变化PaCO2,似为失代偿性呼酸。 HCO3-=0.4PaCO23=-17.8 3 HCO3-=24-(-17.8) 3=41.8 3 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=25.4(mmol/L) 故本例为呼酸合并高AG性代酸。例：某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者，用利尿剂、 激素治疗。pH7.43，PaCO2261mmHg，HCO3- 38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-74mmol/L， K+3.5mmol/L.分析:该例PaCO2为原发性变化,HCO3-为继发性代偿性.HCO3-=0.4PaCO23=0.4(-21) 3=-8.4 3 HCO3-=

15、24-(-8.4) 3=32.43 实测值预计值 AG=140-(74+38)=28(mmol/L), 该例为呼酸+代碱+AG性代酸。例:某冠心病、左心衰合并发肺部感染患者因 呼吸困难3小时入院。 pH7.70, PaCO216.6mmHg,HCO3- 20mmol/L,Na+120mmol/L,Cl-70mmol/L.分析:患者原发性变化为PaCO2,继发性HCO3- HCO3-=0.5PaCO22.5=11.7 2.5 HCO3-=24-11.72.5=12.3 2.5, 实测值预计值,合并代碱 AG=120-(70+20)=30(mmol/L) 故本例为呼碱+代碱+AG性代酸 掌握掌握：

16、四种酸碱紊乱的名词解释：四种酸碱紊乱的名词解释 反常性酸性尿，反常性碱性尿反常性酸性尿，反常性碱性尿 各种酸碱紊乱的机体代偿方式是什各种酸碱紊乱的机体代偿方式是什 么？有什么特点？（注意比较）么？有什么特点？（注意比较） 熟悉熟悉：四种酸碱紊乱的主要病因，以及对机体：四种酸碱紊乱的主要病因，以及对机体的的 主要影响是什么？主要影响是什么？ 了解了解：各种酸碱紊乱发病原因的致病机理是什：各种酸碱紊乱发病原因的致病机理是什 么？么？1.某慢性肺心病人，其血气分析和电解质测 定结果如下：pH7.40，PaCO267mmHg ,HCO-340mmol/L,血Na+140mmol/L,CL- 90mmol/L,问：该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？2、某冠心病继发心力衰竭患者，服用地高辛及利尿药数月。血气分析和电解质测定显示：pH7.59，PaCO230mmHg（3.99kPa），HCO328mmol/L，问：该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？3.某糖尿病患者，化验结果显示：血PH 7.30,PaCO2 4.13KPa(31mmHg),SB 16mm