LYH心肌梗死、冠状动脉瘤1例

1、病史特点：病史特点：男，52岁，在职人员。 主诉：突发胸痛90分钟。（入科时间：2015-1-5 23:55）静息时突发胸骨后压迫样疼痛，伴胸闷、心慌，持续不能缓解，难以忍受，无出汗，急诊送至我院。PE：BP:132/60mmHg，口唇紫绀，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率70次/分，律不齐，杂音（-），腹部（-），桡动脉、足背动脉搏动对称。入院即刻心电图入院即刻心电图：窦性心律，心室率70bpm， 、avF ST段抬高0.3-0.5mv， 度型AVB。V7-V9导联ST段抬高0.2mv危险因素危险因素 BMIBMI：31.331.3 25 kg/m25 kg/m2 2 吸烟吸

2、烟10年，年， 饮酒饮酒10年，年， 未戒烟、酒未戒烟、酒 高脂血症高脂血症5 5年年高血压病高血压病5年年有高血压、冠有高血压、冠心病家族史心病家族史初步诊断初步诊断1.1.STSTEMIEMI( (下壁、后壁下壁、后壁) ) 度型AVB Kiliip I 级2.高血压病高血压病3级级(很高危很高危)3.高脂血症高脂血症治疗策略？治疗策略？首选再灌注治疗首选再灌注治疗 -STESTEMIMI诊断和治疗诊断和治疗ESCESC指南（指南（20142014）急诊介入？急诊介入？溶栓和随后的介入？溶栓和随后的介入？CABG？治疗方案1-6 00:05监护、建立iv通道, 镇痛、吸氧, 口服“阿司匹林

3、0.3、氯吡咯雷0.6”与家属反复沟通“急诊PCI”或“溶栓”？00:25 家属同意急诊PCI，准备去导管室时突发心室颤动，立即胸外心脏按压，360J非同步电复律先后8次转复窦性心律。 由于反复室颤，心肺复苏同时溶栓，给予“尿激酶150万U”30 min内 ivgtt。溶栓后心电图即刻即刻 30min 90min 2h 24h溶栓再通？2小时内患者胸痛明显缓解2小时内心电图ST段回落小于50%CKMB酶峰出现在14h。2-3h内出现心律失常：室性加速性心律临床判断：未通！临床判断：未通！心肌酶峰心肌酶峰2014ESC/EACTS血运重建指南溶栓后常规治疗：溶栓后常规治疗：阿司匹林0.1 qd，

4、氯吡咯雷75mg qd，阿托伐他汀钙40mg qn，坎地沙坦2mg qd，低分子肝素5000u ih q12h*5天24小时内患者及家属考虑手术风险大，拒绝补救PCI，患者于2周内行延迟PCI治疗01:26 患者胸痛缓解，胸闷、心悸好转。心电监护：心电图： 间歇度 型AVB、室性早搏、短阵室速，床旁安置临时起搏（漂浮导管）保护，“利多卡因”抗心律失常。辅助检查血常规正常。生化：血糖：6.8mmol/L，TC：5.53mmol/L，LDL：3.9 mmol/L，TG：3.09mmol/l，hsCRP：3.2mg/L感染性疾病筛查：阴性（梅毒抗体阴性）甲状腺功能、免疫球蛋白正常心脏彩超胸部胸部CT

5、CT未见主动脉夹层、气胸、肺动脉增宽LVEDLVED: :65mm65mmLVEF:58%LVEF:58%左室舒张功能减退左室舒张功能减退左室壁运动呆板左室壁运动呆板CAGCAGLM瘤样扩张，LAD近中段斑块；LCX全程斑块，中远段70%狭窄；RCA中段瘤样扩张，中远段完全闭塞。延迟延迟PCIPCI治疗治疗PT2-MS导丝在微导管辅助下送入RCA远端，更换BMW导丝；maverick2.0*20mm球囊扩张后造影见RCA中远段弥漫性长病变，最重90%狭窄；予以序贯植入Firebird2 2.5*29mm, Firebird2 3.0*29mm支架,以14atm*10sec释放支架。术后诊断1.

6、急性下壁、后壁急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 心脏骤停心脏骤停 度度型型AVB 心室颤动心室颤动 短阵室速、室性早搏短阵室速、室性早搏 Kiliip I 级级2.冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤样扩张CAE（11mm，大于正常，大于正常2倍倍）3.高血压病高血压病3级级 很高危很高危4.高脂血症高脂血症CAE病因病因彩超不支持多见于儿童或青少年血液检查较多危险因素冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 98%肌纤维发育不良（少见）冠状动脉漏其他病因：其他病因：感染（梅毒、真菌、败血症），医源性损伤等先天性心脏病：马凡综合征等先天性心脏病：马凡综合征等结缔组织病结缔组织病川崎病川崎病 日

7、本日本15-25%先天性先天性后天性后天性CAG排除冠状动脉漏CAE治疗口服抗凝口服抗凝药药与抗血小板与抗血小板药药物物实行PCI治疗，双抗药物是必须给予的；当CAE合并心肌梗死的时候，三联抗凝抗血小板治疗可以联合使用。血管血管扩张剂扩张剂： ：冠状动脉痉挛钙通道阻滞剂和B受体阻滞剂但硝酸酯类会加重缺血症状。外科治外科治疗疗与与PCI选择选择动脉瘤切除术、血栓切除术及CABG曾被认为是CAE合并冠心病的主要治疗手段于CAE毗邻区域行PCI治疗，早期和晚期疗效均取得了良好结果强化控制冠心病危险因素。由于CAE存在血流缓慢、内皮功能不全、易痉挛和易血栓形成病理特点。合理、强效抗血小板和抗凝治疗是CAE治疗基础。随访半年无胸闷、胸痛再发症状BP 120/78mmHg，心率52bpm华法林3.75mg qd，阿司匹林0.1 qd，氯吡咯雷75mg qd，阿托伐他汀钙20mg qn，坎地沙坦4mg qd生化：TC：4.28mmol/L、LDL：2.4 mmol/L、TG：1.76mmol/l。INR：2-2.5心电图：窦缓， 导联Q波。彩超：LVED 56mm，LVEF 62%。启示启示急性心肌梗死原因：最终要造影证实。急性心肌梗死不适合急诊PCI时，溶栓治疗时是重要