过敏性休克完整版本VIP

过敏性休克

过敏性休克是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏患者，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。除引起休克的表现外，常伴有喉头水肿，气管痉挛，肺水肿等征象。致死原因：突然血压测不到，继而呼吸心搏骤停。严重喉头水肿以致窒息。如不紧急处理，常导致死亡。定义Ⅰ型变态反应即速发型超敏反应，由于抗原与IgE为主的抗体相互作用，引起细胞活化，释放活性介质导致。Ⅱ型变态反应又称细胞毒型反应。是机体产生对细胞本身成分或固着于细胞抗原的抗体，当与相应抗原发生抗原抗体反应时，由于补体，吞噬细胞或K细胞的作用，细胞被破坏。Ⅲ型变态反应又称免疫复合物型反应。免疫复合物是指对某种抗原产生的沉降性抗体与该抗原形成的抗原抗体复合物，该复合物较容易沉着于血管壁基底膜及其周围，发生以小血管壁为中心的变化，由此发生器官及组织的损伤。Ⅳ型变态反应又称迟发型反应。为细胞介导的一种病理表现，它是由T细胞介导的。过敏反应特异性过敏原过敏性休克发生机制过敏性休克临床表现特点患者接触过敏原后迅速发病。按症状出现距过敏原进入的时间不同，可分为两型：①急发型过敏性休克：休克出现于过敏原接触后0.5小时之内，约占80%-90%,多见于药物注射，昆虫蛰伤或抗原吸入等途径。此型往往病情紧急，来势凶猛，预后较差。如青霉素过敏性休克常呈闪电样发作，出现在给药后即刻或5分钟内。②缓发型过敏性休克：休克出现于过敏原接触后0.5小时以上，长者可达24小时以上，约占10%-20%。多见于服药过敏，食物或接触物过敏。此型病情相对较轻，预后亦较好。过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到80/50mmhg以下，患者出现意识障碍；二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。主要表现：①由于喉头或支气管水肿与痉挛引起的呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现，也是最重要的死因。患者出现喉头堵塞感，胸闷，气急，呼吸困难，窒息感，发绀等。②循环衰竭症状：如心悸，苍白，出汗，脉速而弱，四肢厥冷，血压下降与休克等。有冠心病背景者在发生本症时由于血浆的浓缩与血压下降，常易伴发心肌梗死。

③神经系统症状：如头晕，乏力，眼花，神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁，抽搐，昏迷等。④消化道症状：如恶心，呕吐，食管梗阻感，腹胀，肠鸣，腹绞痛或腹泻等。⑤皮肤黏膜症状：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括一过性的皮肤潮红，周围皮痒，口唇，舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿。还可出现喷嚏，水样鼻涕，刺激性咳嗽，声音嘶哑等。辅助检查过敏性休克的诊断与治疗一般不需影像学检查等辅助检查。除常规心电图检查外，辅助检查主要用于评估反应的严重程度或在诊断不详时用于支持诊断或鉴别诊断。①血常规检查。②血液生化指标：电解质，肝肾功，淀粉酶，心肌酶谱，凝血功能，血乳酸等。③氧合情况：动脉血气或混合静脉血气分析，血氧饱和度监测等。④尿液分析与监测。⑤其他检查：床旁X线检查，超声检查等。过敏性休克治疗需要立即评估气道，呼吸，循环，功能障碍等，及时进行救治。同时要给予切断过敏原，应用肾上腺素，糖皮质激素，积极扩容，补液（因为休克时没有有效的循环血量，肾上腺素也是无效的）以及抗组胺药等综合救治措施。肾上腺素具有兴奋心肌，升高血压，松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱，血压下降，呼吸困难等症状。当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素或者过量时，可能会导致患者恶心，呕吐，胸痛，高血压，心动过速，室速（VT），甚至室颤（VF）而死亡。治疗措施：一线+二线用药肾上腺素糖皮质激素抗组胺药物0.3-0.5mg,im更加严重者1mg+NS10ml，iv，5-15分钟重复琥珀酸氢化可的松200-400mg,ivgtt异丙嗪25mg,im甲泼尼龙120-240mg，ivgtt地塞米松10-20mg,iv治疗过敏性休克的常用药物肾上腺素肌肉注射：最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。剂量：按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5mg.儿童给药方案各异，按年龄的肌注剂量如下：6个月以下，50ug(0.05ml)6个月-6岁，120ug(0.12ml)6-12岁，250ug(0.25ml)肾上腺素重复应用，间隔5-15分钟，直到患者的状况稳定。静脉注射急危重患者，如收缩压0-40mmhg，或有严重喉头水肿征象的患者。配制：取规格为1ml的肾上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。剂量：取1:10000肾上腺素注射液3-5ml，缓慢静推至少5分钟。特别注意：静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图，血压，脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动。病例特点：男，33岁，主诉“上腹痛，伴恶心呕吐，腹泻，发热3小时”入院。既往史：体健，无药物过敏史。查体：T38℃，P80次/分，R18次/分，BP90/60mmhg，急性面容，自主体位，心肺听诊无异常。上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进，肝脾未触及。实验室检查：血常规：WBC12×109/L，便常规未见异常，心电图检查正常，肝胆脾胰腺彩超检查未见异常。门诊拟诊急性胃肠炎。给予左氧氟沙星0.3g静脉滴注，1次/日。约5分钟后患者诉胸闷，头晕。检查：患者面色苍白，脉搏细弱100次/分。考虑为腹痛加剧所致。案例

观察2分钟后，患者诉肛门坠胀有便意，站起时瘫软在地。此时患者意识丧失，脉搏触不到，血压测不出，小便失禁，全身及颜面皮肤潮红，同时出现凹陷性水肿，双眼球固定，眼睑/球结膜水肿，双眼不能睁开。立即给予吸氧，历时2分钟，血压仍测不到，四肢冰冷，面色灰暗。此时考虑左氧氟沙星过敏。案例输液反应和过敏性反应的鉴别诊断鉴别诊断病因突出表现累及器官与输液量症状与体温过敏反应IgE介导的胸闷憋喘，甚至休克，一般血压明显下降多器官数滴即可发生症状与体温无关，如38℃致意识障碍。输液反应致热源，微粒，微生物寒战发热，一般血压无明显下降发热有关需要一定量液体症状与体温平行，如41℃致意识障碍。救治措施立即采取平卧位，给予吸氧插管，呼吸机辅助通气。立即停止输液。肌注肾上腺素0.5mg.另外建立两条静脉通道。静脉注射地塞米松20mg，同时应用尼可刹米，洛贝林，多巴胺肌肉注射异丙嗪25mg.治疗效果5分钟10分钟20分钟30分钟1小时2小时BP（mmhg）80/5090/6010