肾性贫血治疗中铁剂使用-20110122

1、Lloyd and Alexander, living with epilepsy8-10-2021口服铁剂口服铁剂在肾性贫血治疗在肾性贫血治疗中的使用中的使用2铁有多重要？铁有多重要？l新中国成立后的十年内，经济高速发展，我们国家最需要的是什么？l是铁！l1958年8月17日，中共中央在北戴河召开政治局扩大会议，通过全党全民为生产1070万吨钢铁而奋斗的 决议，从此掀起轰轰烈烈的全民大炼钢铁运动3铁有多重要？l新中国成立后的十年内，经济高速发展，我们国家最需要的是什么？l是铁！l1958年8月17日，中共中央在北戴河召开政治局扩大会议，通过全党全民为生产1070万吨钢铁而奋斗的 决议，从此掀

2、起轰轰烈烈的全民大炼钢铁运动45678l对于人来说，铁同样是十分重要的l对需要更多（如妇女和孕妇）和常存在贫血的病人（如尿毒症）更为如此l于是妇产科和肾科的人坐在了一起，来探讨一个共同关心的话题l补铁，补贴铁有多重要？铁有多重要？9引引 言言l肾性贫血是CRF患者常见的并发症l正确评估“铁缺乏”，及时处理缺铁是关键的问题之一l铁剂在肾性贫血治疗中具有重要作用,口服铁剂占重要位置10铁对机体的重要性铁对机体的重要性l铁是人体必需的金属元素l铁是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分l细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶都含有铁l严重的铁缺乏，不仅影响骨髓造血、引起贫血， 而且对神经、消化、心肺以及肌肉等都

3、有不良影响11CRF-透析患者缺铁的原因透析患者缺铁的原因l反复HD失血：透析器、管道的剩血，化验抽血等l长期HD，肝素应用而致出血，胃肠道出血等l饮食中铁摄入不足，营养不良及尿毒症胃肠功能低下，铁的吸收减少，生物利用度低l代谢性酸中毒，血和组织的 pH低下，铁的转运减少，分离增多，铁的吸收减少l促红素的应用，造血增加对铁的需要量相对增加12CRF患者的缺铁，患者的缺铁， 不仅是造成肾性贫血的原因之一，不仅是造成肾性贫血的原因之一， 也是影响也是影响EPO疗效，疗效， 使其治疗失败的重要因素使其治疗失败的重要因素 铁对铁对CFR患者的重要性患者的重要性13lCRF患者红细胞的产生至少需要三个条

4、件：需要有足够的造血干细胞和刺激红细胞产生的EPO造血原料充分，尤其是足够的铁的存储有效的铁的利用及输送(从储存部位释放，由转铁蛋白运送，到造血的骨髓进入原始红细胞)l因此若体内铁储备不足，铁的转送利用障碍，即使有了充足EPO， 贫血仍不能纠正CRF患者铁缺乏影响红细胞的生成患者铁缺乏影响红细胞的生成14CRF患者中缺铁的发生率患者中缺铁的发生率l根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告l460例CRF患者， 缺铁的发生率为77.6%15对对CKDCKD患者贫血的评估患者贫血的评估除Hb外，还包括红细胞计数(MCH/ MCV)网织红细胞绝对数和百分比血清铁蛋白(SF)用于评价储存铁TSAT用

5、于评价是否有足够的铁储备用于红细胞生成K-DOQI 2006如何监测缺铁？如何监测缺铁？16体内铁状况的检测体内铁状况的检测体内铁状况的主要检测指标：l血清铁蛋白（SF）l转铁蛋白饱和度(TSAT)这两个指标是反映机体铁状况的常见指标K-DOQI 200617 铁蛋白铁蛋白 lSF反映铁储备情况，即储存在肝、脾和骨髓的铁 l其水平过低或过高，可判断铁缺乏或铁负荷过重 lSF并不十分敏感，还是一个急性期的反应物。急性或慢性感染时SF都会增高 lTSAT和SF越低，病人铁缺乏的可能性越大lTSAT反映生成红细胞可获得的铁 l透析病人TSAT小于20%则诊断为铁缺乏K-DOQI 200618HD-C

6、KD患者： SF200ng/ml; 和TSAT20%ND-CKD和PD-CKD患者：SF100ng/ml; 和TSAT20%。肾性贫血患者铁剂治疗的目标：肾性贫血患者铁剂治疗的目标：凡低于此目标者需要补铁凡低于此目标者需要补铁K-DOQI 200619l缺铁期（贮存铁缺乏）: 血清铁蛋白减少，骨髓铁涂片显示骨髓小粒或块团中可染色铁（细胞外铁）消失，铁粒幼红细胞少于15% l缺铁性红细胞生成期: 除第一期所有表现外，SF、总铁结合力及TSAT降低l缺铁性贫血期:除第二期所有表现外，血红蛋白低于正常缺铁性贫血的分期缺铁性贫血的分期临床诊疗指南-血液学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社20 CRF

7、患者应如何补铁患者应如何补铁?K-DOQI 2006l 纠正缺铁的原因l 补铁l 口服补铁l 静脉补铁l 栓剂l 膏药l 喷雾剂21 CRF患者应如何补铁？患者应如何补铁？l静脉补铁和口服补铁各有优劣口服补铁静脉补铁起效速度相对较慢快提升血红蛋白水平好很好安全性较安全有风险方便性较方便不太方便22 口服铁剂治疗口服铁剂治疗 l当使用口服铁剂治疗时：成人每日应用的元素铁剂量应为200mg，分2-3次口服儿童2-3mg/(kg.d)。口服铁剂在空腹及不与其他药物同服时吸收最好23l 疗效与副反应的矛盾l 生物利用度低，含铁率低 硫酸亚铁 20，葡萄糖酸铁 11.5%，枸橼酸铁 17 l 游离铁离子

8、的副作用 消化道的腐蚀，口腔异味，口味差，铁中毒一般口服铁剂治疗中存在的问题一般口服铁剂治疗中存在的问题最佳口服铁剂的标准最佳口服铁剂的标准l 具有与硫酸亚铁相同的吸收率具有与硫酸亚铁相同的吸收率l 服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色l 对胃肠粘膜无腐蚀性对胃肠粘膜无腐蚀性l 进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在l 无毒或相对无毒无毒或相对无毒l 无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用现有的铁剂符合理想铁剂的情况现有的铁剂符合理想铁剂的情况 药名 1 2 3

9、4 5 6 硫酸亚铁片 + + 硫酸亚铁控释片（福乃得） + + # + 琥珀酸亚铁片 （速力菲） + + + + # 多糖铁复合物 （力蜚能） + + + + + +力蜚能是目前铁剂中最理想的选择力蜚能是目前铁剂中最理想的选择26常用铁剂的特点常用铁剂的特点硫酸亚铁：硫酸亚铁：0.3g tid为利于吸收应不带糖衣n优点：价格便宜 药源丰富n缺点：胃肠道反应大很少人能完成疗程n改变用法：饭后吞服、减量吞服、加糖衣、同服胃保护药物硫酸亚铁治疗副反应发生率明显高于安慰剂硫酸亚铁治疗副反应发生率明显高于安慰剂每天mg Fe+ 服两周28常用铁剂的特点常用铁剂的特点 硫酸亚铁缓释片硫酸亚铁缓释片(维铁

10、控释片维铁控释片)n组方：硫酸亚铁组方：硫酸亚铁525mg + Vit.C 500 g、Vit.B6、 Vit.B2 烟酸、泛酸钙、腺苷辅酶、维生素烟酸、泛酸钙、腺苷辅酶、维生素B12l优点：缓慢释放铁离子，减少对胃、肠的刺激作用优点：缓慢释放铁离子，减少对胃、肠的刺激作用l缺点：缺点：药片太大，难于吞服药片太大，难于吞服不能咬开服，小儿不能服用不能咬开服，小儿不能服用胃肠道反应胃肠道反应19.20%,吸收不完全吸收不完全28%有黑便有黑便在空肠中吸收逃避了最佳吸收部位在空肠中吸收逃避了最佳吸收部位多种维生素是否必要多种维生素是否必要29常用铁剂的特点常用铁剂的特点 琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁n优点

11、：与琥珀酸形成亚铁盐，促进吸收优点：与琥珀酸形成亚铁盐，促进吸收n缺点：缺点：为糖衣片，影响铁剂的吸收为糖衣片，影响铁剂的吸收稳定性不如硫酸亚铁稳定性不如硫酸亚铁肠腔中仍有铁离子，有消化道副反应肠腔中仍有铁离子，有消化道副反应给足治疗剂量给足治疗剂量0.2tid,日治疗费用较高日治疗费用较高大部分口服铁剂存在的副作用大部分口服铁剂存在的副作用l消化道腐蚀：铁离子侵蚀消化道粘膜消化道腐蚀：铁离子侵蚀消化道粘膜l口腔异味，牙齿染黑口腔异味，牙齿染黑l便秘：铁离子与食物成分形成沉积物便秘：铁离子与食物成分形成沉积物l铁中毒：铁离子破坏肠粘膜吸收铁的控制机制，大量铁中毒：铁离子破坏肠粘膜吸收铁的控制机

12、制，大量进入血液进入血液力蜚能力蜚能-150N-non 非非I-ionized 离子型离子型FER-ferric 铁铁EX-complex 复合物复合物多糖铁复合物多糖铁复合物(Polysaccharide-Iron Complex,PIC)32力蜚能的成份和化学结构力蜚能的成份和化学结构l成份：多糖铁复合物（成份：多糖铁复合物（PIC）l化学结构：多糖碳链铁氧体核心化学结构：多糖碳链铁氧体核心l规格：规格： 150mg x10 粒粒/ 盒盒l适应症：治疗缺铁性贫血适应症：治疗缺铁性贫血 n成人 150300mg Qdn6岁以上儿童 100150mg Qd n6岁以下儿童 50mg Qd33力

13、蜚能的历史力蜚能的历史l美国中央大药厂美国中央大药厂:创建于创建于1904年年,以生产系列补铁制剂闻以生产系列补铁制剂闻名于世，有名于世，有“ 补铁专家补铁专家” 之美誉之美誉l1972年，力蜚能研制成功上市年，力蜚能研制成功上市l1995年德国许瓦兹收购美国中央大药厂，力蜚能过继年德国许瓦兹收购美国中央大药厂，力蜚能过继给许瓦兹公司给许瓦兹公司 l1992年，被纳入美国国家储备药物（年，被纳入美国国家储备药物（NSN），提供所），提供所有联邦机构、武装部队、海外军事基地使用有联邦机构、武装部队、海外军事基地使用l已经在包括美国在内的已经在包括美国在内的19个国家获得了专利个国家获得了专利l临

14、床应用临床应用30多年，其安全性和可靠的疗效被广为认可多年，其安全性和可靠的疗效被广为认可l“力蜚能力蜚能”系列是西方治疗缺铁性贫血的首选药物系列是西方治疗缺铁性贫血的首选药物铁剂在体内的吸收过程铁剂在体内的吸收过程l胃酸作用下，氧化成二价的亚铁，与蛋白形成胃铁蛋白的复合体，l十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位l在胃铁阀的主动转运下，吸收入血，参与人体的合成血红蛋白和其他的作用力蜚能力蜚能在体内过程在体内过程lPIC分子中有一个铁氧体核心，由氧分子和铁元素组成，与铁蛋白的结构类似，这决定了它与传统铁剂吸收机制上的差别l普通铁剂以Fe2+铁蛋白的形式吸收，而PIC以分子形式吸收l传统铁剂（硫酸

15、亚铁，葡萄糖酸亚铁等）均为铁盐，在胃内以铁离子Fe2+的形式对胃肠粘膜有极大刺激和腐蚀，并以Fe2+形式被小肠粘膜细胞吸收l而力蜚能以PIC的形式存在，不含游离铁离子，对胃肠粘膜无刺激和腐蚀作用，以分子形式吸收力蜚能含铁量最高力蜚能含铁量最高力蜚能力蜚能的生物利用度高，保证良好的疗效的生物利用度高，保证良好的疗效l稳定的高水溶性稳定的高水溶性l以以PIC分子形式完整吸收分子形式完整吸收l不受不受pH值等因素影响值等因素影响l吸收率：不低于硫酸亚铁的吸收率。（目前所有研究吸收率：不低于硫酸亚铁的吸收率。（目前所有研究口服铁剂的吸收率，是以硫酸亚铁为标准来做参照的）口服铁剂的吸收率，是以硫酸亚铁为

16、标准来做参照的）38转铁蛋白饱和度和铁蛋白三个月平均上升幅度的比较 *中华内科杂志 2000年（39）6：380-383力蜚能力蜚能在纠正肾性贫血疗效优于速力非在纠正肾性贫血疗效优于速力非力蜚能力蜚能耐受性良好，极少消化道不良反应耐受性良好，极少消化道不良反应l以整个完整的分子的形式被吸收的，无游离铁离子存在，以整个完整的分子的形式被吸收的，无游离铁离子存在，极少消化道副反应极少消化道副反应l无口腔异味无口腔异味，且，且加入了天然的橙香调味品加入了天然的橙香调味品，口味良好，口味良好，增加增加顺应性顺应性瑞金医院 李秀松40力蜚在治疗肾性贫血中副反应的发生率明显少于力蜚在治疗肾性贫血中副反应的发生率明显少于二组副作用的比较二组副作用的比较 力蜚能组(n=138)的副作用发生率明显少于琥珀酸亚铁组(n=65)16.7%60%*中华内科杂志 2000年（39）6：380-383力蜚能力蜚能安全系数高，是普通铁剂的安全系数高，是普通铁剂的13倍倍LD50 小鼠 (mg/kg)LD50 大鼠 (mg/kg) 力蜚能是高性价比口服铁剂力蜚能是高性价比口服铁剂药名规格(mg/粒)用法元素铁(mg/粒)单价(元/粒)日费用（元）硫酸亚铁片3001-2 tid600.01560.06硫酸亚铁控释片(福乃得)5251 bid1052.85.6琥珀酸亚铁片(速力菲) 1001-2 tid351.16