2019血液净化医疗质控记录

1、透析科质控领导小组及工作职责一、质控领导小组成员：组长：副组长：成员：二、工作职责1、科主任是科室医疗质量安全第一责任人，负责全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。2、每月开展质量控制活动，每月召开质控会议一次。3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。4、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，作好医疗安全管理工作。5、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。6、做好科室质量自测

2、自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷、纠纷投诉、安全隐患等问题，并提出整改措施进行整改。科室医疗质量质控小组活动记录一.医疗质量控制重点血液透析病历（病历首页，首次病程记录，医嘱单，化验单，知情同意书,健康教育单，透析记录单，检验结果粘贴单等项目）存在问题1 .首页缺少，健康教育单缺少；2 .大部分病历缺少每半年一次胸片以及心超检查3 .透析记录单记录字迹潦草无法辨明，患者年龄出错，干体重大部分未记录，缺少医生护士以及核对者的签名，血压下降后通过处理后无医嘱，以及痈隋的描述；透析记录单生命体征等记录不全。血压记录次数不够，病人下机后体重未记录，临时急诊患者的透析记录单缺少核对，缺少处理内容；临

3、时医嘱单漏签名.原因分析.1 .法律观念淡薄，对可能引发的纠纷认识不足，只注重技术操作而忽视书写2 .临床经验缺乏，在观察以及询问病情时，往往不能从患者大同小异的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化，及时处理，个别医师责任心不强，容易忽略某些重要信息，医护沟通不及时，造成记录不全3 .没有完善病历规范化标准以及考核评分标准质控力度不够等.整改措施1 .制定对策.加强法律，法规知识的培训，从法律角度规范透析病历的书写和管理，建立血液净化中心透析记录书写监控小组，进行不定期检查以及交流经验，通过培训，以本科的专家做培训师，学习和加强质量控制，在短期内提高血液透析病历质量，病历书写和记录书写纳

4、入考核内容，一年出错率最多的医护人员不得评选优秀.2 .当班的医生护士必须认真对待透析记录单中的每一项记录，透析结束收回病历进行电脑登记以前进一步检查以发现漏项，及时补回后才能把病历放回病历车.3 .实行三级管理.由当班医生和管床护士，护士长，质控员三级管理.当班医生和管床护士把好书写关，护士长把好全科病历关，质控员每月检查把好质量关，尤其强调当班医生和管床护士的自查，从而减少透析病历带着问题归档.4 .定期在科室学习病历书写规范，每个医护人员要对病历潜在的法律问题进行分析讨论，提高医护人员的法律意识，在为病人提供优质医疗服务的同时保护自身的合法权益，降低职业风险.5 .加强专业知识学习，及时

5、分辨病情及时处理，提高临床的抢救能力以及准确书写水平，并强调医护的沟通，以保证医护记录的一致性.检查(1)平时检查和定期每月检查.平时检查由护士长，质控员负责，对透析病历进行自查，一般每周检查一次，发现问题及时纠正.而质控员要每个月详细对每一份病历进行逐项检查，将检查结果汇总，分析，在科室质量会议上总结，告知出错率较高的医护人员，根据结果找出可以预防的措施.(2)质控部每季度进行检查，对存在问题进行分析，提出改进措施.医疗质量与安全管理KANGQIAOHOSPITLA效果评价通过连续性监测，血液透病历书写水平得到提高，同时修改完善了病历规范化要求.科室医疗质量质控小组活动记录医疗质量控制重点：

6、科室急救备用药品管理存在问题透析准备室的药品管理一直是我科的管理盲区。由于科室工作的人员较少，工作量大及血液透析工作的特殊性，一直未固定专人对透析准备室及治疗车内的药品进行定期清点，只是由治疗班护士每日进行清点与交接，护士长月质控管理。而治疗班劳动强度大，护士每日一换,故存在护士责任心不强、未按时整理或流于形式的现象。在3月护理部质控检查工作中，质控老师在透析准备室内发现3支备用的去甲肾上腺素过期，被“单否”，检查为“不合格”，得分82.49%原因分析1 .药物乱放管理知识缺乏2 .药品裸放责任心不强3 .护士长未定期检查4 .药品混放无专人管理5 .存在不必要的药品存储6 .药品使用拿取放置

7、随意整改措施1 .组织全体护士学习药品管理制度及新的安全用药检查标准。2 .建立科室备用药品管理制度及流程，将药品领取使用规则写入管理制度中，并组织所有护士学习，保证人人知晓。3 .加强护士责任心教育，说明药品管理的重要性，保证药物按时清点、提前更换、使用有序。4 .护士、质控小组、护士长三级质控体系，仍由治疗班护士按职责清理药物，质控小组、护士长定期督查，保证药品安全有效。根据科室情况，由急诊1护士负责急诊当月的药品管理，保证药品管理人员相对固定，责任落实、方便督查。5 .减少科室备用药的种类及数量，同急救药品定基数管理，建立交接班本，班班交接，用后及时补充，保证使用。保证药品到科室及即检查

8、有效期并立即写在药品盒上，药品采用右进左出、后进前出、先到期先使用的原则，保证药品使用有序。6 .血透室内所有药品，仅供患者使用，其他人员不得私自取用。特殊药品如：放射性、精神药品及毒麻药品应特殊保存；贵重药品应制定基数，指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。指定专人管理病区药品，每周检查；特殊药品、贵重药品应每日清点并记录；重点检查、清点药品种类、数量及质量，有无失效、过期及变质现象，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。护士长定期检查病区药品有记录。抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签和效期清楚，建立交接制度，每日检查，防止积压，确保应急使用。医

9、疗质量与安全管理KANGQIAOHOSPITLA科室医疗质量质控小组活动记录医疗质量控制重点：存在问题：护理质量护理质量无法满足透析患者不断增长的护理质量需求。科室质控小组有名无实，质控员没有完全履行职责，发现不了问题，即便发现了问题，督促整改力度不够整改措施1,找出血透室护理工作中存在的问题，分析产生问题的原因。2 .建立质量控制体系，成立"质控护士-组长-护士长"三级质控网络。设立透析护理组、护理安全组、规章制度实施组、消毒隔离组、健康宣教组。每个质控小组设质控组长1名，质控员2名，全科护理人员均成为质控小组的成员。质控组长由具有丰富的血透室工作经验、较强的工作责任心、

10、一定的管理协调能力的护理骨干担任。由科室护理人员讨论决定，护士长再根据各位组长的个人特点和工作特长进行具体分工，各司其责。3 .制定评价标准，综合扣分细则4 .血液净化标准操作规程、消毒技术规范和医院感染管理规范，结合科室实际制订护理质量控制的各个检查项目和评分标准，在年初科室全体护理人员分组讨论并通过新的1年护理质量考核标准。5,质控理论培训由护士长组织对全体护理人员进行质量教育，从护理质量管理、质量控制、质量标准、护理活动中怎样避免差错事故发生等方面进行教育。通过全员培训，使每位护理人员明确质控的内容及运作过程，提高全体成员的质控意识，学会自查、自纠。6,专科技能培训：血透室对护士的专业素

11、质和技术要求高，护士专业技能直接影响护理质量。由质控组长轮流每月一次专科操作示范，包括上机操作流程、下机操作流程、动静脉内痿的穿刺、中心静脉置管的护理、各项应急预案的演练。7,科内一级质控检查各个质控组成员是质量控制的基础，每个质控小组的成员在每天完成护理工作的同时，对自己的工作进行回顾和分析，对自己分管的护理项目进行自查、自评、自我完善，对发现的其他护士的不规范的操作及时予以指正。同时建立科内一级质控本，由科室质控员及时记录一级质控中存在的问题，由质控组长检查追踪反馈。8,科内二级质控检查各个质控小组组长是质控体系的重心，质控组长同组员按计划做到每周检查一次，根据检查计划核对照质量标准认真检

12、查每项内容。科室医疗质量质控小组活动记录医疗质量控制重点：血液透析病历存在问题1、首页缺失2、大部分病历缺少每半年一次的胸片及超声心动图检查3、透析记录单项目填写不全，签名缺失。4、病情变化描述不详，5、患者透后体重未记录原因分析1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；2、临床经验缺乏，在观察以及询问病情时，往往不能从患者大同小异的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化，及时处理。3、个别医师责任心不强，忽略重要信息；4、医患沟通不及时，记录不全5、缺少病历规范化标准以及考核评分标准6、质控力度不够整改措施1,利用科室质管培训及科室学习培训的时间进行病历书写规

13、范、及相关法律法规的培训。2、阶段测验中对培训效果进行评价3,科室质量管理小组拟定管理细则4 .科主任及护士长进行审核，定案5 .质管小组每月进行病历质量检查。6 .对检查结果进行评价和总结效果评价1、通过这一阶段的学习与培训，血透室医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%提高了对日常病历书写的重视程度。2、透析记录单、病程记录以及相应项目的完成情况较前明显改进。少添、漏添，字迹潦草现象基本杜绝。3、化验检查的完成百分比较前亦有提高。医疗质量与安全管理KANGQIAOHOSPITLA科室医疗质量质控小组活动记录医疗质量控制重点：提高内漏使用时间存在问题血透患者生存时间延长

14、，糖尿病、高血压、肥胖病增加，血管通路建立越来越困难，由于穿刺位置、距离、角度选择不当、健康教育不到位等诸多因数，内漏血肿、感染、血栓等并发症发生率升高。原因分析1 .没有加强对常规内漏（上臂血管转位内漏、上臂高位内漏、内漏迂曲拉直、肥胖患者血管浅表化）的培训2 .透析过程中内漏护理观察和监测不到位3,非常规内漏没有正确的压迫止血4 .健康教育不到位整改措施1 .组织教育讲座，科主任讲解内漏的建立、术后观察、监测方法、穿刺要点和并发症的处理的知识，提高全体护理人员的内漏护理知识和操作水平2 .制定内漏护理常规，根据外科手术特点，制定术后护理常规，血液透析前、中、后的护理常规，严格执行无菌操作，

15、强调规范化技术操作的落实3 .加强观察和监测。在原透析记录基础上，增加了内漏的监测和护理操作记录，内容包括内漏评估，绘制内漏图谱，动静脉穿刺点标医疗质量与安全管理KANGQIAOHOSPITLA记等，以指导护士全面观察内漏情况，科学、有计划的穿刺内漏，提高穿刺成功率4 .观察药物反应，责任护士密切观察患者应用抗凝药、促红细胞生成素等药物的反应，医师根据患者凝血功能（PT、APTT,血红蛋白等检验结果，随时调整肝素用量5 .加强健康教育，对已使用内漏患者均发给内漏健康教育手册，并由责任护士按照手术后及维持透析全过程3个阶段，对患者和家属进行一对一的健康教育。使他们学会自我检查内漏方法，自觉采取相

16、应措施预防并发症发生医疗质量与安全管理KANGQIAOHOSPITLA科室医疗质量质控小组活动记录医疗质量控制重点：动静脉内漏血肿存在问题1 .新内漏血管评估不准确，护理人员穿刺操作不正确2 .透析后没有正确按压穿刺点3 .透析患者松解绑带方法不规范，松解时间不正确原因分析1 .从护理技术操作方面分析，由于年轻护士穿刺技术经验不足，没有按规范绑止血带，血管充盈度不够，进针角度过大，着急进针，平时缺乏自我练习。透析结束时，穿刺按压不到位，透后回去后健康教育不到位，导致患者提前时间松解绑带，引起动静脉血肿发生2 .从患者角度分析，老年患者动脉硬化，血管壁脆性大。部分患者高位痿，血管张力大，易发生皮

17、下血肿。部分患者透析过程中依从性差，手随意弯动。另有小部分患者有不安腿综合征，透析时手不自主抖动。改进措施1 .对新内痿重新评估，根据血管确定进针角度及走向，新内痿穿刺点在吻合口5-6cm处，避免损伤吻合口，造成内漏狭窄和闭塞，单次动脉端穿刺，减低新内痿血管张力，使用2-4次后，待新内痿血管压力减轻后，方可过渡到传统的两针穿刺方法2 .不定期检查护士操作情况，针对护士根据血管走向，进行正确的穿刺角度进行穿刺，防止因进针角度过大穿透血管而发生动静脉内痿血肿3 .透析下机时，正确按压穿刺点，科室加强相关培训，达到人人过关4 .强化健康宣教，正确指导每个患者下机回去后进行松解绑带的方法及松解时间，减

18、低透析患者由于透后未能正确松解绑带发生动静脉内痿血肿发生效果评价通过分析存在的问题，制定针对性解决方案，能够充分发挥护士主观能动性和潜能，提高了工作效率和护理质量，减低了动静脉内痿血肿发生率，有效延迟了透析患者内痿使用寿命，进而提升了透析患者生存质量。科室医疗质量质控小组活动记录医疗质量控制重点：手卫手执行情况存在问题1、对手卫生的态度：大部分科室管理者对手卫生不重视，以为工作繁忙，病人需要优先，频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入上增加科室支出造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门的检查。2、对手卫生的知识：部分科室管理者及医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。3、手卫生设施：洗手设施不完善，部分科室洗手液、速干手消毒剂未及时补充。4、手卫生执行中存在问题：多数医护人员未养成良好的手卫生习惯,接触体液后和无菌操作前手卫生依从性明显高于接触患者前、后和接触患者周围环境后，发现有感控人员在场执行较好，洗手方法正确，但干手方法错误。卫生手消毒时使用消毒剂不足。手卫生改进措施此次手卫生依从性调查反映出我院多数科室的手卫生依从性较低，分析原因后，采取相应措施，以逐步提高手卫生依从性：1、创造手卫生的氛围，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组的积极性，经常性地以各种方式，如现场指导