慢性病健康管理ppt课件

1、2019年慢性病安康管理考核目的年慢性病安康管理考核目的与方法与方法一高血压患者安康管理考核一高血压患者安康管理考核目的与方法目的与方法1 1、考核目的、考核目的高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率 管理人群血压控制达标率管理人群血压控制达标率 目的阐明目的阐明2、考核方法考核单位：督查的每个县区随机抽查考核单位：督查的每个县区随机抽查1 1个城个城市社区卫生效力中心、市社区卫生效力中心、1-21-2个乡镇卫生院；从所个乡镇卫生院；从所抽取基层医疗单位中抽查高血压患者安康管理档抽取基层医疗单位中抽查高血压患者安康管理档案。案。考核工具：采用考核工具：采用 对对所抽查的档案进展能否失访、真实

2、性、规范性与所抽查的档案进展能否失访、真实性、规范性与血压控制达标进展核对。血压控制达标进展核对。3 3、核对程序、核对程序能否失访：随机抽查能否失访：随机抽查1010以上高血压患者管理档案，进展能以上高血压患者管理档案，进展能否失访核对，最后每个县区否失访核对，最后每个县区) )找出不少于找出不少于1010份不失访档案份不失访档案转入真实性核对；转入真实性核对；真实性核对：对不失访的档案进展真实性的核对，记录真真实性核对：对不失访的档案进展真实性的核对，记录真实数、不真实数。最后每个县区实数、不真实数。最后每个县区) ) 找出不少找出不少1010份以上真份以上真实档案转入规范性核对与血压控制

3、达标核对；实档案转入规范性核对与血压控制达标核对；规范性核对：对经过真实性核对的有效档案，核对安康管规范性核对：对经过真实性核对的有效档案，核对安康管理任务和档案填写能否符合理任务和档案填写能否符合 的要求；的要求；血压控制达标核对：对经过真实性核对的有效档案，核对血压控制达标核对：对经过真实性核对的有效档案，核对最后一次随访血血压记录，判别血血压控制能否达标；最后一次随访血血压记录，判别血血压控制能否达标；记录核对结果，填写记录核对结果，填写 ；按照考核评分规范进展评分。按照考核评分规范进展评分。能否失访核对能否失访核对失访判别，有以下之一判别为该档案失访：真实性核对最后一次随访的最后一次随

4、访的4项效力指的是：项效力指的是： 讯问病症情况讯问病症情况 丈量血压情况丈量血压情况 了解用药情况了解用药情况 进展生活方式和安康指点进展生活方式和安康指点 可多项选择。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实 。规范性核对规范性核对要求：高血压安康管理档案的内容有：要求：高血压安康管理档案的内容有：安康档案封面安康档案封面个人根本情况表：包括姓名、性别等根底信息和既往史、个人根本情况表：包括姓名、性别等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息。家族史等根本安康信息。安康体检表：包括普通安康检查、生活方式、安康情况及安康体检表：包括普通安康检查、生活方式、安康情况及其疾病用药情况、安

5、康评价等。其疾病用药情况、安康评价等。高血压患者随访效力记录表高血压患者随访效力记录表 。他医疗卫生效力记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、他医疗卫生效力记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。会诊记录等。不规范判别规范：目前管理档案的内容至少包括不规范判别规范：目前管理档案的内容至少包括1414项，项，才算完好，缺其中一项均判别为不规范，未运用才算完好，缺其中一项均判别为不规范，未运用20192019年国年国家规范的体查表与随访表亦判别为不规范。家规范的体查表与随访表亦判别为不规范。安康管理档案相应表单及内容能否符合规范核对安康管理档案相应表单及内容能否符合规范核对要求：高血压患

6、者每年至少应进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可。体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进展粗测判别65岁以下，按照普通居民安康检查要求检查，详细内容详见 安康体检表。65岁以上包括65岁按照老年人安康管理效力内容开展。当年安康体检表记录能否符合规范当年安康体检表记录能否符合规范出现以下一种情况均判别为不合格：出现以下一种情况均判别为不合格：未进展体检；未进展体检；未丈量血压与记录血压值；未丈量血压与记录血压值；未填写现存主要安康问题；未填写现存主要

7、安康问题；未填写安康评价或安康评价错误；未填写安康评价或安康评价错误；未填写危险要素控制或危险要素控制不正确。未填写危险要素控制或危险要素控制不正确。要求：至少每要求：至少每3个月随访个月随访1次，建档次，建档1年者至少要年者至少要完成完成4次面对面的随访，而且每两次间隔时间不少次面对面的随访，而且每两次间隔时间不少于于2个月，最长间隔不超越个月，最长间隔不超越4个月，而且不包括转个月，而且不包括转诊后两周随访，各次随访工程完好。诊后两周随访，各次随访工程完好。不规范判别规范：没按时间要求随访和随访次数不规范判别规范：没按时间要求随访和随访次数不够均视为不规范。不够均视为不规范。随访次数与时间

8、能否符合国家规范随访次数与时间能否符合国家规范随访记录应包括以下工程：随访日期随访记录应包括以下工程：随访日期 随随访方式访方式 病症病症 血压血压 生活方式指点生活方式指点 服药依从性此次随访分类服药依从性此次随访分类 用药情况用药情况 下下次随访日期次随访日期 随访医生签名随访医生签名 不规范判别规范：最近不规范判别规范：最近1次面对面随访记录，次面对面随访记录，空项、漏项或错项空项、漏项或错项3项或血压值未填为不合项或血压值未填为不合格。格。最近最近1次随访记录能否完好次随访记录能否完好能否对血压控制不称心患者开展安康干涉能否对血压控制不称心患者开展安康干涉血压控制能否达标核对血压控制能

9、否达标核对记录最后一次随访血压值，判别血压控记录最后一次随访血压值，判别血压控制能否达标；制能否达标；血压控制达标是指收缩压血压控制达标是指收缩压140且舒张压且舒张压90mmHg。不达标是指收缩压不达标是指收缩压140或舒张压或舒张压90mmHg。考核目的要求与评分规范考核目的要求与评分规范1、高血压患者规范管理率、高血压患者规范管理率目的要求目的要求60%；抽查评分规范：抽查评分规范：规范管理率规范管理率 60%得总分值；得总分值；低于低于60%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的规范管理率抽查的规范管理率/60%*总分值值不真实档案数总分值值不真实档案数*1分。分。 2、2019

10、年我省血压达标率年我省血压达标率目的要求目的要求 20%；抽查评分规范：抽查评分规范：血压达标率血压达标率 20%得总分值；得总分值；低于低于20%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的血压达标率抽查的血压达标率/20%*总分值值。总分值值。二二2型糖尿病患者安康管理考型糖尿病患者安康管理考核目的与方法核目的与方法1 1、考核目的、考核目的2型糖尿病患者规范管理率 管理人群血糖控制达标率 目的阐明2、考核方法考核单位：督查的每个县区随机抽查考核单位：督查的每个县区随机抽查1 1个城个城市社区卫生效力中心、市社区卫生效力中心、1-21-2个乡镇卫生院；从所个乡镇卫生院；从所抽取基层医疗单位

11、中抽查糖尿病患者安康管理档抽取基层医疗单位中抽查糖尿病患者安康管理档案。案。考核工具：采用考核工具：采用2 对所抽查的档案进展能否失访、真实性、规范对所抽查的档案进展能否失访、真实性、规范性与血糖控制达标进展核对。性与血糖控制达标进展核对。3 3、核对程序、核对程序能否失访：随机抽查能否失访：随机抽查1010以上管理档案，进展能否失访核对，以上管理档案，进展能否失访核对，最后每个县区最后每个县区) )找出不少于找出不少于1010份不失访档案转入真实性核份不失访档案转入真实性核对；对；真实性核对：对不失访的档案进展真实性的核对，记录真真实性核对：对不失访的档案进展真实性的核对，记录真实数、不真实

12、数。最后每个县区实数、不真实数。最后每个县区) ) 找出不少找出不少1010份以上真份以上真实档案转入规范性核对与血糖控制达标核对；实档案转入规范性核对与血糖控制达标核对；规范性核对：对经过真实性核对的有效档案，核对安康管规范性核对：对经过真实性核对的有效档案，核对安康管理任务和档案填写能否符合理任务和档案填写能否符合 的要求；的要求；血糖控制达标核对：对经过真实性核对的有效档案，核对血糖控制达标核对：对经过真实性核对的有效档案，核对最后一次随访血糖记录，判别血糖控制能否达标；最后一次随访血糖记录，判别血糖控制能否达标；记录核对结果，填写记录核对结果，填写 ；按照考核评分规范进展评分。按照考核

13、评分规范进展评分。能否失访核对能否失访核对失访判别，有以下之一判别为该档案失访：真实性核对可多项选择。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实 。最后一次随访的最后一次随访的4项效力指的是：项效力指的是： 讯问病症情况讯问病症情况 丈量空腹血糖情况丈量空腹血糖情况 了解用药情况了解用药情况 进展生活方式和安康指点进展生活方式和安康指点 规范性核对规范性核对要求：糖尿病患者安康管理档案的内容有：要求：糖尿病患者安康管理档案的内容有：安康档案封面安康档案封面个人根本情况表：包括姓名、性别等根底信息和既往史、家族史等根个人根本情况表：包括姓名、性别等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息。

14、本安康信息。安康体检表：包括普通安康检查、生活方式、安康情况及其疾病用药安康体检表：包括普通安康检查、生活方式、安康情况及其疾病用药情况、安康评价等。情况、安康评价等。2 2型糖尿病患者随访效力记录表型糖尿病患者随访效力记录表 。其他医疗卫生效力记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记其他医疗卫生效力记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。录等。不规范判别规范：目前管理档案的内容至少包括不规范判别规范：目前管理档案的内容至少包括1414项，才算完好，缺项，才算完好，缺其中一项均判别为不规范，未运用其中一项均判别为不规范，未运用20192019年国家规范的体查表与随访表年国家规范的

15、体查表与随访表亦判别为不规范。亦判别为不规范。安康管理档案相应表单及内容能否符合规范：安康管理档案相应表单及内容能否符合规范：要求：要求：2 2型糖尿病患者每年至少应进展型糖尿病患者每年至少应进展1 1次较全面的安康检查，次较全面的安康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可。访表即可。体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功

16、能等进展粗测判别对口腔、视力、听力和运动功能等进展粗测判别6565岁以下，按照普通居民安康检查要求检查，另体格检查部岁以下，按照普通居民安康检查要求检查，另体格检查部分必需检查足背动脉搏动，辅助检查要求检查空腹血糖，详分必需检查足背动脉搏动，辅助检查要求检查空腹血糖，详细内容详见细内容详见 安康体检表。安康体检表。6565岁以上包括岁以上包括6565岁按照老年人安康管理效力内容开展。岁按照老年人安康管理效力内容开展。当年安康体检表记录能否符合规范当年安康体检表记录能否符合规范体检表出现以下一种情况均判别为不合格：体检表出现以下一种情况均判别为不合格：未进展体检；未进展体检；未检测空腹血糖与记录

17、检测值；未检测空腹血糖与记录检测值；未填写现存主要安康问题；未填写现存主要安康问题；未填写安康评价或安康评价错误未填写安康评价或安康评价错误未填写危险要素控制或危险要素控制不正确。未填写危险要素控制或危险要素控制不正确。要求：至少每要求：至少每3个月随访个月随访1次，建档次，建档1年者至少要完成年者至少要完成4次面对面的随访，而次面对面的随访，而且每两次间隔时间不少于且每两次间隔时间不少于2个月，最长个月，最长间隔不超越间隔不超越4个月，不包括转诊后两周个月，不包括转诊后两周随访，各次随访工程填写完好。随访，各次随访工程填写完好。不规范判别规范：没按时间要求随访不规范判别规范：没按时间要求随访

18、和随访次数不够均视为不规范。和随访次数不够均视为不规范。随访次数与时间能否符合国家规范随访次数与时间能否符合国家规范随访记录应包括以下工程：随访日期随访记录应包括以下工程：随访日期 随随访方式访方式 病症病症 空腹血糖空腹血糖 生活方式指生活方式指点点 服药依从性此次随访分类服药依从性此次随访分类 用药情况用药情况 下次随访日期下次随访日期 随访医生签名随访医生签名 不规范判别规范：最近不规范判别规范：最近1次面对面随访记录，次面对面随访记录，空项、漏项或错项空项、漏项或错项3项或空腹血糖值未填为项或空腹血糖值未填为不合格。不合格。最近最近1次随访记录能否完好次随访记录能否完好能否对血压控制不称心患者开展安康干涉能否对血压控制不称心患者开展安康干涉血糖控制能否达标核对血糖控制能否达标核对记录最后一次随访表空腹血糖值，判别血糖记录最后一次随访表空腹血糖值，判别血糖控制能否达标；控制能否达标；血糖控制达标是指空腹血糖值血糖控制达标是指空腹血糖值7.0mmol/L。 不达标是指空腹血糖值不达标是指空腹血糖值 7.0mmol/L 。糖尿病患者管理考核目的要求与评分规范糖尿病患者管理考核目的要求与评分规范2型糖