二尖瓣成形术在二尖瓣反流疾病中应用的研究进展

1、二尖瓣成形术在二尖瓣反流 疾病中应用的研究进展前言根据最新统计结果，二尖瓣疾病在成人心脏瓣膜疾病中发病率位于第二位。自二尖瓣成形手术方式的概念提出以来，与二尖瓣成形相比，因为其能够较好的保留左心功能、术后远期并发症低和无需终身抗凝等诸多优点1 ，赢得了大量心脏外科医生对其的青睐，所以对于不同二尖瓣疾病的手术方式，也成为心脏外科一直以来不断的实践和探索的目标。笔者认为 鉴于二尖瓣成形术在心脏外科手术中的重要地位，本文对二尖瓣成形术在二尖瓣反流疾病中的应用的研究进展予以综述。1 二尖瓣的正常解剖与反流机制：二尖瓣是由二尖瓣瓣环、瓣叶、乳头肌、左心房及左心室组成，也称为二尖瓣装置(mitral ap

2、paratus ) ；正常的二尖瓣通畅具有肾形瓣口、与瓣口面积完全匹配的瓣叶组织、充分活动度的瓣叶、较大的对合面和瓣膜平面下方的瓣叶游离缘。 二尖瓣正常工作由二尖瓣装置各个组成部分密切配合才能完成，每个组成部分出现结构异常及功能障碍均能导致二尖瓣关闭不全。Carpentier s 根据瓣叶的运动情况将二尖瓣关闭不全分为以下四种类型，I 型瓣叶运动正常；II 型：瓣叶运动受限；IIIa 型：舒张期瓣叶运动受限；IIIb 型：收缩期瓣叶运动受限2。2 二尖瓣返流的手术适应症由于二尖瓣成型手术很低的死亡率和良好的远期效果，以及对二尖瓣置换术的风险和未治疗的严重的二尖瓣反流风险的深入认识，二尖瓣的外科

3、手术指针发生了明显的变化3。由于有症状的二尖瓣患者，特别是心功能较差的患者二尖瓣成 型 术后的远期生存率较差，而心功能较好的瓣膜为退行性病变的患者接受成 型手术后的远期生存率与相同年龄段人群的远期寿命相似4 ， 所以对于有症状的二尖瓣患者都应及早手术治疗。对于无症状的患者，反流面积40mm2，5中重度的二尖瓣反流或者有典型的左心功能损害的表现的(EF 60%、中重度肺动脉高压、心室收缩力下降等），也应考虑手术治疗改善远期预后。63 I 型二尖瓣反流3.1 手术方式：在早期阶段，二尖瓣瓣环扩大被认为是二尖瓣反流的根本原因。所以恢复瓣环的大小是当时成型 手术的主要理念，通常的修复技术包括瓣叶交接垫

4、片缝合术和纤维环瓣环支撑术，主要是通过使后瓣叶向前靠向二尖瓣前叶，来改善反流症状，由于瓣叶功能失调、折叠的瓣膜交接纤维化、以及瓣环的持续扩大等原因，术后二尖瓣反流的复发和二尖瓣狭窄较为常见。直到机械瓣膜的应用这些缩瓣环的手术方式便逐渐被抛弃了。因为重塑成型 环具有将二尖瓣环稳定在收缩期的位置确保了最合适的瓣叶对合面，不损害瓣叶的运动，稳定了瓣环结构，消除了复发的风险的优点，7 所以成型环的植入成为纠正I 型反流的主要方式。3.2 成型环的选择目前主要存在三种重塑成型环经典环、生理环和缺血环（IMR 环） 。针对不同的瓣膜疾病导致的瓣膜功能失调应选择不同的成型环。生理环主要适用于退行性瓣膜疾病，

5、经典环用于风湿性瓣膜疾病，IMR 环主要用于缺血性瓣膜病。8, 9不管是何种类型瓣膜病变，成型环的选择都依赖于二尖瓣前瓣的测量，根据前瓣的基部宽带和高度选择合适大小的成型环。而二尖瓣后瓣高度的测量主要对预防前瓣的SAM现象具有重要的作用。如果后瓣任一节段的高度大于20mm应予以适当减小，避免SAM现象的发生。104 II 型二尖瓣返流4.1 : 二尖瓣前叶脱垂二尖瓣前叶脱垂常见于退行性瓣膜病、 和风湿 性瓣膜疾病，感染性心内膜炎等 11 ，根据脱垂的大小可将前叶脱垂分为局限性脱垂和广泛性脱垂，而根据Carpentier s “一种病变一种手术方式”的原则， 有助于对各种疾病手术方式的选择。12

6、4.1.1 局限性脱垂:局限性脱垂是指脱垂范围少于1/4 前瓣游离缘长度。当脱垂范围比较小时且脱垂的长度1/5 前叶游离缘长度时可选择瓣叶的三角形切除术，应尽量注意前叶的切除范围应10%瓣叶面积；若当脱垂瓣叶内侧存在一根粗大腱索、距离脱垂瓣叶游离缘距离5mm可选择使用次级腱索瓣叶固定术，如果距离,5mm，则次级腱索转位技术则优先考虑。124.1.2 广泛性脱垂：脱垂范围大于1/4 前瓣游离缘长度称为广泛性脱垂，在病因上可分为由腱索断裂、 腱索延长、和乳头肌病变三种。腱索断裂引起的广泛性脱垂如果存在次级腱索可采用前叶次级腱索转位术，如果无前叶次级腱索可选择后瓣叶腱索转位术；13所有的腱索转位手术

7、都要切记不能有超过4mm长的游离段没有腱索支持，一旦可用的次级腱索周围的次级腱索不足，可以考虑联合施行局限性三角形切除和人工腱索手术；腱索延长所致的广泛性脱垂是退行性瓣膜疾病中引起脱垂的常见原因，其手术方式的选择取决于腱索延长的长度，若腱索延长的距离10mm时，可选择乳头肌滑行成型术。如果腱索延长的距离10mm， 一般建议使用腱索缩短术， 目前因其操作具有较高的失败率而存有争议；14乳头肌病变引起的广泛脱垂常见于心肌梗死或外伤后，根据其病变部位的不同，如果乳头肌延长可采取乳头肌缩短或折叠手术，乳头肌头部断裂有头部再植术和人工腱索术可以选择，对于乳头肌断裂，一般行乳头肌再植术或直接行换瓣手术。4

8、.2 二尖瓣后叶脱垂二尖瓣后叶脱垂是退行性瓣膜病导致二尖瓣反流中最常见的功能失调, 最常见的脱垂部位是P2区，脱垂通常是由于腱索断裂和延长导致的。15根据 Laplace定律：球体部分的半径越大，其表面张力越大，12随着时间的增加，脱垂的P2区瓣叶不断扩大。因此必须要将多余的瓣叶去除，才可以有效预防反流和复发。同二尖瓣前叶脱垂根据脱垂面积的大小也分为局限性脱垂和广泛性脱垂。4.2.1 局限性脱垂：局限性脱垂是指脱垂的区域少于后瓣游离缘的1/3. 当脱垂节段的长度小于受累瓣叶节段总长度的1/3 时可采用三角形切除术。当脱垂的瓣叶不伴有扩大的瓣叶组织结构，次级腱索转移和腱索移植术是一个可以考虑的选

9、择。若脱垂是由于腱索延长导致的则可以使用腱索缩短手术。4.2.2 广泛性脱垂：脱垂区域累及范围超过后瓣叶相应节段游离的1/3 称为广泛性脱垂。广泛性脱垂的范围较大，不建议使用腱索转移技术和人工腱索技术，因为过多的多余的瓣叶组织可能导致重建后瓣叶以及腱索的张力增加，有导致复发的风险；而较大的三角形切除术会导致瓣叶的运动受限可能产生幕帘效应，故也不建议使用。这时我们可以采用瓣叶矩形切除术伴瓣叶折叠术来避免。但是矩形切除还是存在导致二尖瓣前瓣叶收缩期前向运动的缺陷。当脱垂瓣叶的高度大于20mm时，可以在瓣叶的基底部做局部三角形切除，进而调整瓣叶高度；若切除脱垂瓣叶的基底部20mm，为了避免重建后的瓣

10、叶张力过大可使用瓣叶滑行技术，最新研究的Buttlefly 技术对于后瓣过高引起的SAM现象有较好的纠正作用。16 行二尖瓣后叶广 泛性脱垂术，一般切除瓣叶的面积需小于总面积的40%，若脱垂更加广泛，可以手术切除病变最严重的部分，剩下区域可以通过腱索转移或人工腱索的方式来恢复瓣叶的功能状态。后叶的脱垂的方式有不同的方式，但手术方式的选择总的来说是基于脱垂的范围和剩余瓣叶多少，这两个方面来考虑的。175 III 型二尖瓣反流据 capentier s 分型由瓣叶运动受限导致的二尖瓣反流称为III 型二尖瓣反流，发生在舒张期的为IIIa 型，发生在收缩期的则为IIIb 型。5.1 IIIa 型风湿

11、热是引起绝大多数舒张期瓣叶运动受限的主要原因，瓣叶运动受限是因为瓣叶增厚、瓣膜交界融合、腱索纤维化及钙化等。这些病变可能导致二尖瓣狭窄或反流，亦或者狭窄合并反流，根据病变导致的不同的病变类型，需采取不同的成型方式。5.1.1 瓣膜狭窄二尖瓣狭窄时，瓣膜的交界处以及瓣叶闭合处的纤维化较为常见，根据融合的程度不同可分为三个等级。I 级是交界部融合，腱索正常；II 级为交界完全融合，但前后瓣叶间界限清晰；III 级为交界完全融合，同事交 界腱索也融合，前后瓣叶间无明显界限。18 对于交界融合，可以通过交界切开术来矫正，为了防止术后关闭不全的发生，切口应距离瓣环至少5mm以上。对于瓣膜下结构的病变，可

12、以通过对增厚的次级腱索切除，或者“开窗术”来增加瓣叶活动度。在二尖瓣狭窄中如果合并瓣环扩大，交界切开术可能会导致术后二尖瓣反流，所以使用成型环恢复足够的瓣叶对合面积是很有必要的。5 1 2 瓣膜反流对于 IIIa 型瓣膜反流因为其病变的复杂性，所以对其施行是否施行二尖瓣成型手术需要手术医师术中对病变二尖瓣结构做好充分评估。对于瓣下结构轻度病变，瓣叶柔顺性较好的可以根据脱垂的机制进行修复。当瓣叶有增厚、收缩、钙化导致柔顺性较差的使用瓣叶延展技术可能恢复瓣膜的功能结构；对于瓣下结构严重受损或伴有广泛钙化可能无法进行恢复，这时二尖瓣置换手术不失为一个良好的选择。因为 III 型的瓣膜反流，已经累及到

13、瓣环，所以即使成行手术后瓣叶的活动度及瓣叶的扩大恢复后，也应该使用成型环避免瓣环的进一步扩大。195.2 IIIb 型IIIb 型反流常见于缺血性心肌病或终末期心肌病，主要是因为室壁运动减弱或瓣环的变形导致瓣叶受到牵拉引起的反流，而瓣叶的形态通常是正常的。所以可以采取降低型号的成型环来恢复瓣叶的对合面积。19同时也可以根据术中情况， 适当运用一些补充技术如瓣叶延展术、乳头肌复位术等来帮助恢复瓣叶活动度。6 问题与展望目前我国心脏瓣膜疾病中，二尖瓣病变占有很大比例，因为手术难度较大、病变导致二尖瓣的组织结构改变较大、再次修补的不可逆性等客观条件的存在，所以绝大多数患者依然采取瓣膜置换手术。15怎

14、么让更多的患者从二尖瓣成型手术中获益，需要我们临床医师不断学习，努力提升手术技巧，掌握不同类型二尖瓣病变的特征，采取合适的成型手段来使更多患者获益。当然随着科技的进步，各种新式二尖瓣成型手术方法的产生，如胸腔镜下二尖瓣成型技术、机器人辅助二尖瓣成型、Mitra-Clip 技术等的成功进展，20-22 也是我们外科医生需要不断努力，为之前行的方向。 参考文献 1 师恩祎 , 谷天祥 , 喻磊 , et al. 微创与常规二尖瓣成形和置换术治疗单纯二尖瓣病变患者的病例对照研究J. 中国胸心血管外科临床杂志, 2013, 3): 294-7.2 REMENYI B, WEBB R, GENTLES

15、T, et al. Improved long-term survival for rheumatic mitral valve repair compared to replacement in the young J. World J Pediatr Congenit Heart Surg, 2013, 4(2): 155-64.3 NISHIMURA R A, VAHANIAN A, ELEID M F, et al. Mitral valve disease-current management and future challenges J. Lancet, 2016, 387(10

16、025): 1324 34.4 BRAUNBERGER E, DELOCHE A, BERREBI A, et al. Very long-term results (more than 20 years) of valve repair with carpentiers techniques in nonrheumatic mitral valve insufficiency J. Circulation, 2001, 104(12 Suppl 1): 8-11.5 于红军 . 无症状二尖瓣反流患者预后的影响因素J. 中国老年学, 2014, 18): 5122-4.6 DELLING F

17、N, RONG J, LARSON M G, et al. The Evolution of Mitral Valve Prolapse: Insights from the Framingham Heart Study J. Circulation, 2016, 7 韩劲松, 王辉山, 尹宗涛, et al. 两种人工瓣环置入修复单纯二尖瓣环扩张引起的二尖瓣关闭不全的比较J. 中国组织工程研究, 2015, 19(16): 2578-82.8 韩劲松, 尹宗涛, 王辉山, et al. Carpentier-Edwards 生理环在退行性二尖瓣关闭不全二尖瓣成形术中的应用J. 中国心血管病研

18、究, 2015, 13(5): 464-6.9 GOLDSTEIN D, MOSKOWITZ A J, GELIJNS A C, et al. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation J. New England Journal of Medicine, 2016, 374(4):10 DELOCHEA , JEBARAV A, RELLAND J Y, et al. Valve repair with Carpentier techniques. The second de

19、cade J. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery, 1990, 99(6): 1001-2.11 MICK S L, KESHAVAMURTHY S, GILLINOV A M. Mitral valve repair versus replacement J. Heart, 2015, 4(3): 230-37.12 CARPENTIER A. Cardiac valve surgery-the French correction J. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery, 1983

20、, 86(3): 323-37.13 MURALIDHAR PADALA B C, LAZARINA I. GYONEVA, VINOD H. THOURANI, AJIT P. YOGANATHAN. COMPARISON OF ARTIFICIAL NEOCHORDAE AND NATIVE CHORDAL TRANSFER IN THE REPAIR OF A FLAIL POSTERIOR MITRAL LEAFLET: AN EXPERIMENTAL STUDY J. Annals of Thoracic Surgery, 2013, 95(2): 629-33.14 刘磊 , 姚建

21、民 . 二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的临床进展J. 医学综述, 2015, 21(2):249-51.15 GOSEV I, YAMMINE M, LEACCHEM , et al. Long term outcomes of posterior leaflet folding valvuloplasty for mitral valve regurgitation J. Annals of Cardiothoracic Surgery, 2015, 4(5): 428-32.16 ASAI T. The butterfly technique J. Annals of Cardiothor

22、acic Surgery, 2015, 4(4): 370-5.17 FALETRA F F, DEMERTZIS S, PEDRAZZINI G, et al. Three-dimensional transesophageal echocardiography in degenerative mitral regurgitation J. Journal of the American Society of Echocardiography Official Publication of the American Society of Echocardiography, 2015, 28(4): 437-48.18 舒骏 , 丛伟 , 陈凡 , et al. 二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全临床分析J. 华西医学, 2012,7): 1007-10.19 DAVID T E, DAVID C M, MANLHIOT C.