功能失调性子宫出血诊治进展课件

1、功能失功能失调调性子性子宫宫出血出血诊诊治治(zhnzh)进进展展2010第一页，共三十九页。1234Contents前言(qin yn)定义(dngy)及分类诊断(zhndun)治疗第二页，共三十九页。下丘脑 GnRH第三页，共三十九页。正常正常(zhngchng)月月经经周期周期v大脑、下丘脑大脑、下丘脑-垂体垂体-卵巢卵巢(luncho)轴的启动轴的启动n卵巢内卵泡发育、雌激素正反馈LH峰排卵n卵泡分泌雌激素作用子宫内膜产生增殖期增殖期变化n排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期n卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落第四页，共三十九页。正常正常(z

2、hngchng)月经的自限机制月经的自限机制v子宫子宫(zgng)内膜同步剥脱内膜同步剥脱v局部前列腺素局部前列腺素v子宫内膜局部凝血功能增强子宫内膜局部凝血功能增强第五页，共三十九页。概念概念(ginin)v正常月经的周期为正常月经的周期为2435天，经期持续天，经期持续27天，天，平均失血量为平均失血量为2060ml。n部分教科书为21-35天n月经过多为80ml以上v关于月经紊乱的概念关于月经紊乱的概念(ginin)n异常子宫出血（AUB）n月经过多（menorrhagia, HMB）n功能失调性子宫出血（DUB）第六页，共三十九页。关于关于(guny)月经紊乱的概念月经紊乱的概念器质疾

3、病(jbng)引起功能失调(shtio)引起异常子宫出血第七页，共三十九页。国外概念国外概念(ginin)v美国美国n功血等同于没有器质性病变的无排卵性出血n出血来源子宫内膜，排除器质性疾病v欧洲人类生殖和胚胎学协会欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)n认为当过多的子宫出血(包括经量过大、经期延长或行经周期缩短)不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时, 即可以诊断为功血。n月经过多 为一症状，主诉连续数个规则周期的MBL过多，客观(kgun)测量80ml。n生殖器官器质性病变30%，血液病5%，全身内分泌疾病80mln症状？疾病？n常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩

4、因子分泌比例失调所致(su zh)v围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关水平波动有关n出血期7天，血停数天后又出血，量少，多数持续13天，时有时无。第十七页，共三十九页。诊断诊断(zhndun)流程流程异常(ychng)子宫出血确认(qurn)子宫出血确定出血模式除外器质性疾病功血鉴别有无排卵第十八页，共三十九页。诊断诊断(zhndun)v病史病史v体格检查体格检查 盆腔检查盆腔检查v 辅助检查辅助检查n全血细胞计数，凝血功能(gngnng)检查nHCGn盆腔超声n基础体温测定（BBT）n血激素检查 FSH、LH、PRL、E2、T n

5、内膜第十九页，共三十九页。诊断诊断(zhndun)要点要点v除外器质性疾病除外器质性疾病v有争议的检查有争议的检查nB超检测内膜厚度n性激素水平v分清分清(fn qng)有无排卵有无排卵第二十页，共三十九页。无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗(zhlio)原则原则治疗治疗(zhlio)原则原则治疗治疗(zhlio)依据依据止血止血控制周期防复发控制周期防复发年龄年龄血色素血色素婚育史婚育史合并疾病情况合并疾病情况第二十一页，共三十九页。止血止血(zh xu)v性激素性激素n孕激素内膜脱落法n雌激素内膜生长修复(xif)法n复方短效口服避孕药n孕激素内膜萎缩法v刮宫术刮宫术v辅助治疗辅助治疗n一般

6、止血药（妥塞敏）n丙酸睾丸酮n矫正凝血功能n矫正贫血n抗炎治疗第二十二页，共三十九页。止血止血(zh xu)-内膜脱落法内膜脱落法v目的：子宫内膜全部脱落后再次目的：子宫内膜全部脱落后再次(zi c)生长止血，生长止血，亦称亦称“药物刮宫药物刮宫”v适用于血色素适用于血色素90g/L、生命体征稳定的患者。、生命体征稳定的患者。v方法方法n黄体酮：20-40mg肌肉注射，qd，5d。n地屈孕酮（达芙通）：10mg，bid，10d。n口服微粒化孕酮（琪宁）；200mg-300mg，qd10dn 醋酸甲羟孕酮（MPA）：每日6-10mg，10d第二十三页，共三十九页。止血止血-子宫子宫(zgng)内

7、膜修复法内膜修复法v适用于出血时间适用于出血时间(shjin)长、量多致长、量多致HB90g/L的青春的青春期患者。期患者。v给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平宫内膜处于同步增殖的水平n苯甲酸雌二醇2mg：每4-8小时肌肉注射一次，每日最大量一般不超过12mg。n结合雌激素（针剂）25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）日。n结合雌激素（片剂），4-6小时1次n戊酸雌二醇（补佳乐）3-5mg/次，口服，46小时1次。v血止血止2-3天后按每三天减量

8、不超过天后按每三天减量不超过1/3的方法减至血红蛋白的方法减至血红蛋白允许时，即允许时，即HB至至90g/L以上后，孕激素撤退。以上后，孕激素撤退。第二十四页，共三十九页。止血止血(zh xu)-避孕药避孕药v适用于长期而严重的无排卵出血适用于长期而严重的无排卵出血v目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或敏定偶或(u hu)达英达英-35v用法为用法为2-3片片/d3天；减量天；减量2片片/d3天，减量天，减量1片片/d，Hb正常时，停药来月经正常时，停药来月经第二十五页，共三十九页。止血止血(zh xu)-内膜萎缩法内膜萎缩法v多用于

9、绝经过渡期无排卵型功血和一些器质性疾多用于绝经过渡期无排卵型功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血，此法不适用于青春期患病引起的异常子宫出血，此法不适用于青春期患者。者。v高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的的v炔诺酮（妇康片）首剂量炔诺酮（妇康片）首剂量5mg q8h，血止，血止23日后每隔日后每隔3日递减日递减1/3量，直至维持量每日量，直至维持量每日2.55.0mg. 持续用至血止后持续用至血止后21日停药日停药 v左炔诺孕酮左炔诺孕酮(yn tn)（毓婷）（毓婷）1.52.25mg/d，血止后按同样原则减量。血止后按同样原则减量。第二十

10、六页，共三十九页。刮宫刮宫(gugng)术术v刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。理，除外恶性病变。v对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术使用刮宫术v对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不容易作刮宫术，仅适于大量容易作刮宫术，仅适于大量(dling)出血且药物治疗出血且药物治疗无效需立刻止血或检查子宫内膜组织学者。无效需立刻止血或检查子宫内膜组织学者。v对于对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以超提示宫腔内异

11、常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。提高诊断率。第二十七页，共三十九页。辅助辅助(fzh)治疗治疗v 一般止血药：氨甲环酸一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏妥塞敏) 1g，2-3次次/日，或止血敏、日，或止血敏、维生素维生素K等。等。v丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。血管张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。v矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。v矫

12、正贫血矫正贫血(pnxu)：对中重度贫血：对中重度贫血(pnxu)患者在上述治疗的同时给予患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。铁剂和叶酸治疗，必要时输血。v抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵挡力差，或有合并感抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵挡力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。染的临床征象时应及时应用抗菌素。第二十八页，共三十九页。反复刮宫，止血失败反复刮宫，止血失败(shbi)常见的原因常见的原因v未问清近期用激素药物史未问清近期用激素药物史v不查盆腔，未发现潜在器质性疾病（宫颈息肉或糜烂，粘膜下不查盆腔，未发现潜在器质性疾病（宫颈息肉或糜烂，粘膜下肌瘤脱出）肌

13、瘤脱出）v选药根据出血量，而不是血色素水平选药根据出血量，而不是血色素水平v内膜脱落内膜脱落(tulu)法撤血时又加性激素法撤血时又加性激素v内膜生长法首次剂量不足，用药后不观察，未达到血止即减量内膜生长法首次剂量不足，用药后不观察，未达到血止即减量v内膜增殖与增生混淆，早卵泡期即用大剂量孕激素，引起突内膜增殖与增生混淆，早卵泡期即用大剂量孕激素，引起突破出血破出血v血止后不随访，不预防再次出血血止后不随访，不预防再次出血第二十九页，共三十九页。调节调节(tioji)周期周期v孕激素：可于撤退性出血第孕激素：可于撤退性出血第15天起天起n地屈孕酮10mg20mg/天10天n微粒化孕酮200mg

14、300mg/天10天n甲羟孕酮4mg12mg/天，每日分23次，连用1014天v口服口服(kuf)避孕药避孕药n尤其适用于有避孕需求的患者。一般3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。n应用口服避孕药的潜在风险应予注重，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。第三十页，共三十九页。调节调节(tioji)周期周期v雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法n如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。n绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者。v左炔诺孕酮左炔诺孕酮(yn tn)宫内缓释系统（宫内缓释系统（LNG-IUS）：）

15、：可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。诺孕酮，抑制内膜生长。第三十一页，共三十九页。常见问题常见问题v人工周期人工周期n雌激素应用于缺乏雌激素者n功血患者不存在缺乏雌激素问题n黄体酮无撤血者一般不会(b hu)发生功血，为闭经v对避孕药的恐惧心理对避孕药的恐惧心理v出血量的多与少出血量的多与少第三十二页，共三十九页。手术手术(shush)治疗治疗 v子宫内膜去除术子宫内膜去除术n适应证n有排卵型月经过多；n药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血；n不愿行子宫切除术；n子宫孕12周，宫腔14cmn必要

16、条件：无生育要求，已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生。n在宫腔镜直视下，使用外科电切设备切除子宫内膜（TCRE）或使用加热的滚球(n qi)破坏内膜（REA）n非宫腔镜下子宫内膜切除术，包括热球、微波、双向射频子宫内膜切除术、水热切除术和子宫内膜冷冻法等v全子宫切除术全子宫切除术第三十三页，共三十九页。子宫内膜增生子宫内膜增生(zngshng)的内分泌治的内分泌治疗疗v子宫内膜单纯增生：周期性孕激素治疗。常用醋酸甲羟孕酮（子宫内膜单纯增生：周期性孕激素治疗。常用醋酸甲羟孕酮（MPA），每日），每日6-10mg 口口服，每月周期性使用服，每月周期性使用1014日。亦可应用促排卵药物。

17、日。亦可应用促排卵药物。v子宫内膜复合增生：一般子宫内膜复合增生：一般(ybn)选用孕激素持续性治疗，常用醋酸甲羟孕酮（选用孕激素持续性治疗，常用醋酸甲羟孕酮（MPA），），10mg，tid口服，以口服，以3个月为个月为1个疗程。个疗程。v子宫内膜不典型增生：子宫内膜不典型增生进行内分泌治疗的目的是为了保留生育机能，仅适用于子宫内膜不典型增生：子宫内膜不典型增生进行内分泌治疗的目的是为了保留生育机能，仅适用于年轻而又迫切要求生育者，或不适于手术者。年轻而又迫切要求生育者，或不适于手术者。n轻度不典型增生治疗可参考复合增生的治疗。n中、重度不典型增生者应连续用药n醋酸甲羟孕酮（MPA）为例，量小

18、者每日仅10-30mg，量大者每日应用250mg500mg。n醋甲地孕酮每天40mg160mg口服n18甲基炔酮每天1mg3mgn己酸孕酮250mg肌注，每37天注射1次。以上诸药，均以3个月为1个疗程n每疗程结束后经刮宫作病理检查。n左诀诺孕酮宫内释放系统第三十四页，共三十九页。排卵型功血排卵型功血-月经过多月经过多v药物治疗药物治疗n止血药 氨甲环酸（妥塞敏），可减少经量54%nLNG-IUS：宫腔释放左诀诺孕酮20g/d，有效期5年。经量减少，20%-30%闭经。副作用少，最初6个月可能突破出血。n口服(kuf)避孕药n孕激素内膜萎缩法v手术治疗手术治疗第三十五页，共三十九页。排卵型功血排卵型功血-月经周期间出血月经周期间出血(ch xi)v建议先对患者进行建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定基础个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变体温，明确出血类型，排除器质性病变(bngbin)，再进行干预。再进行干预。n围排卵期出血：对