疼痛滴定与评估

1、需要需要做什么？做什么？一二u评估不足！评估不足！u剂量不足！剂量不足！对上海市对上海市7676家医院医生的调查显示：家医院医生的调查显示：科学评估是癌痛治疗规范化的关键 认真听取和相信患者的陈述充分采集病史和疼痛史了解精神状态仔细进行体检全面分析病因和疼痛类型准确评估患者的疼痛强度 数字分级法数字分级法 Numerical rating scale, NRS 主诉分级法主诉分级法 Verbal rating scale, VRS 目测模拟法目测模拟法 Visual analogue scale, VAS 脸谱法脸谱法 Wong-Baker脸谱 重视滴定 简化滴定病历摘要病历摘要患者,女,31

2、岁.宫颈癌术后近3年,于半年前肿瘤复发,主要为盆腔，腹膜后淋巴结转移,且肿大淋巴结直接侵犯腰4,腰5椎体,并压迫髂血管引起单侧下肢肿胀疼痛，应用紫杉类,铂类化疗无效患者疼痛明显,影响睡眠,ECOG评分3分,疼痛评分-分镇痛治疗经过镇痛治疗经过首先疼痛分级为中-重度疼痛，伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛治疗上予以氨酚待因治疗无效,直接给予速效吗啡联合吲哚美辛,起始剂量mg qh.根据每日临时应用吗啡量，折算为第二日总量直至吗啡滴定总量每天约300mg口服 期间联合使用卡马西平 、阿米替林滴定过程滴定过程第一天吗啡20mg Q4h速效吗啡解救量80mg3 4-5 8第二天吗啡30mg Q4h速效吗

3、啡解救量80mg3 4-5 6第三天吗啡40mg Q4h速效吗啡解救量60mg2 3 4-5第四天奥施康定80mg Q12h2 3 4镇痛治疗经过镇痛治疗经过将吗啡折算为奥施康定80mg Q12H患者在其后3天疼痛控制稳定，虽然可以入睡,但不能长时间坐立,清晨有突破性疼痛发生患者于1周后出现疼痛加剧，每日吗啡解救量超过60mg。镇痛治疗经过镇痛治疗经过我们在选择维持现有奥施康定口服剂量同时予以吗啡皮下泵小时持续给药，起始量mg,根据每天临时应用吗啡量调整第二天吗啡泵总量当患者应用吗啡皮下泵90mg/天，奥施康定80mg Q12H，患者疼痛满意控制，一些简单生活事务可以自理，食欲增加，ECOG评

4、分分，疼痛评分2折算为奥施康定 150mg Q12H第一天奥施康定80mgQ12h吗啡皮下泵 30mg 吗啡解救剂量90mg4 6 8第二天奥施康定80mgQ12h吗啡皮下泵 60mg 吗啡解救剂量90mg4 6 6第三天奥施康定80mgQ12h吗啡皮下泵 90mg吗啡解救剂量0mg2 2 4第四天奥施康定150mgQ12h002 2 3 时间阿片阿片剂量剂量疼痛完全疼痛完全缓缓解所需解所需剂剂量量疼痛疼痛程度程度副作用副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！

5、S. Mercadante. Opioid titration in cancer pain: A critical review. European Journal of Pain 11 (2007) 823830.癌痛阿片类药物剂量滴定的理由Opioid titration in cancer pain 王剑王剑,潘宏铭潘宏铭,王凯峰王凯峰. 阿片类药物滴定在癌症疼痛治疗中的研究阿片类药物滴定在癌症疼痛治疗中的研究. 进展全科医学临床与教育进展全科医学临床与教育 2013年年1月月第第11卷第卷第1期期 EAPC的专家意见 Hanks GW, DeConno F, Cherny N, Ha

6、nna M, Kalso E, McQuay HJ,Mercadante S, Meynadier J, Poulain P, Ripamonti C, Radbruch L,Roca I, Casas J, Sawe J, Twycross R, Ventafridda V. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 200l;84:587593.EAPC关于阿片类药物滴定的推荐 Lancet Oncol 2012; 13: e5868可借鉴的即释阿片类药物滴定

7、策略（ EAPC/ESMO /SIGN，2004-2005年）起始剂量起始剂量（第一日）（第一日）给药频率给药频率BTBT剂量剂量BTBT次数次数24h24h总量总量次日剂量次日剂量口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片10mg3次10 x 6+ 10 x 3= 90mg15mg q4h15mg for BT注注爆发痛（Breakthrough Pain）定义2013年NCCN：不同类型爆发痛治疗 为什么提出“简化”滴定 病病 例例周女士，56岁，盆腔占位，多次化疗放疗无效，目前口服氨酚待因治疗，不规则服药，入院后考虑为神经病理性疼痛合并伤害感受性疼痛，7分。处理：排除肿瘤相关急症，15mg速效吗啡口服后1小时评估，仍旧为7分，第二次加量至30mg口服，一小时后评分为8分更改为吗啡10mg 皮下注射，半小时后评分为3分，后按需给药，共应用接受40mg吗啡肌肉注射共计165毫克速效口服吗啡，折算为奥施康定40mg Q12h直接应用奥施康定滴定直接应用奥施康定滴定立即给予奥施康定 10mg 口服一次1小时候评估，疼痛评分7分，给予15mg口服即释吗啡1小时后再次评估，疼痛评分7分，增加50%剂量的口服即释吗啡22.5mg 1小时后再次评估，疼痛评分3分后按需给药共吗啡22.5mg*3次，期间于首剂奥施康定给药12小时后再次接受奥施康定10m