肠外营养支持学习教案

1、会计学1肠外营养肠外营养(yngyng)支持支持第一页，共47页。2 “外科营养”是继麻醉(mzu)、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。” -Dr.James Stevens背景背景(bijng)(bijng)第1页/共46页第二页，共47页。均均由由中中小小分分子子的的营营养养素素组组成，成，包包括括多多种种氨氨基基酸、酸、长长链链及及中中链链脂脂肪肪酸、酸、糖糖类、类、平平衡衡的的多多种种维维生生素、素、平平衡衡的的多多种种微微量量元元素素等等营营养养成成分，分，与与普普通通的的食食物物营营养养成成分分有有根根本本的的区区别。别。它它们们的的应应用用在在阻阻止止

2、病病人人营营养养状状况况的的进进一一步步恶恶化、化、加加速速(ji s)创创伤伤的的愈愈合、合、促促进进正正氮氮平平衡、衡、纠纠正正酸酸碱碱和和电电解解质质紊紊乱、乱、增增强强机机体体的的免免疫疫力、力、提提高高手手术术的的治治愈愈率率等等方方面面发发挥挥了了重重要要的的作作用。用。本本次次主主要要介介绍绍的的是是肠肠外外营营养养支支持，持，即即PN。3背景背景(bijng)(bijng)第2页/共46页第三页，共47页。用前者时称作部分肠外营养用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外），采用后者时称作完全肠外营养（营

3、养（total parenteral nutrition，TPN）。）。4背景背景(bijng)(bijng)第3页/共46页第四页，共47页。5第4页/共46页第五页，共47页。6第5页/共46页第六页，共47页。7l胃肠道梗阻胃肠道梗阻l胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍l 1 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）广泛小肠切除术后（短肠综合征）l 2 2）小肠疾病）小肠疾病l 3 3）放射性肠炎）放射性肠炎l 4 4）严重腹泻）严重腹泻l 5 5）顽固）顽固(wng)(wng)呕吐呕吐l 第6页/共46页第七页，共47页。七天以上不能进食者七天以上不能进食者8第7页/共46页第八页，共47

4、页。9第8页/共46页第九页，共47页。10肠外营养第9页/共46页第十页，共47页。EN是可以实现的。11第10页/共46页第十一页，共47页。很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。12第11页/共46页第十二页，共47页。13置入途径第12页/共46页第十三页，共47页。14 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪能量由糖类和脂肪(zhfng)平衡的提供。平衡的提供。组成第13页/共46页第十四页，共47页。15 糖类中最易获得糖类中最易获得(hud)、最经济、且适合于静脉输注并能被人体、最经济、且

5、适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜天的供给量不宜300400g。葡萄糖约占总热量的。葡萄糖约占总热量的5060。第14页/共46页第十五页，共47页。16 脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物

6、合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细，必须制成微细(wix)颗粒的乳剂才能供静脉输注，颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至完善，至20世纪世纪60年代初，由年代初，由Wretlind等为代表研制等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转

7、。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。向双能源的历史。 脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体体重重)，约占总能量的，约占总能量的2030。第15页/共46页第十六页，共47页。171氨基酸构成肠外营养中的氮源氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液(rngy)品种繁品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等

8、。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液酸溶液(rngy)。 第16页/共46页第十七页，共47页。往往以某一疾病的代谢特点为基础，往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须治疗肾衰竭的以必须(bx)氨基酸为氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因用。选用应视应用目的、病情等因素而定。素而定。18肠外

9、营养肠外营养(yngyng)(yngyng)制剂制剂- -氨基酸氨基酸第17页/共46页第十八页，共47页。的如谷氨酰胺的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。19第18页/共46页第十九页，共47页。20 谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离(yul)氨基酸量的50以上。近年来对G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需氨基酸”。第19页/共46页第二十页，共

10、47页。进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验性。但其长远意义还有待临床验证。证。21第20页/共46页第二十一页，共47页。22 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。食者可暂不补充。 现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，

11、应，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用用(yngyng)方便。方便。 第21页/共46页第二十二页，共47页。23 正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。 目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些(zhxi)元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。 第22页/共46页第二十三页，共47页。24第23页/共46页第二十四页，共47页。25第24页

12、/共46页第二十五页，共47页。26第25页/共46页第二十六页，共47页。27第26页/共46页第二十七页，共47页。28第27页/共46页第二十八页，共47页。29 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程不同于正常经口摄食时的生理过程(guchng)，故更易出现，故更易出现各类并发症。各类并发症。第28页/共46页第二十九页，共47页。1穿刺置管相关的并发症2感染相关性并发症3代谢相关性并发症第29页/共46页第三十页，共47页。31 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练此类并发症的发生

13、与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管程度和导管(dogun)质量等因素有关。质量等因素有关。气胸气胸血管神经损伤血管神经损伤胸导管损伤胸导管损伤纵隔纵隔(zngg)损伤损伤空气栓塞空气栓塞 心脏损伤心脏损伤导管内血栓形成导管内血栓形成导管错位或移位导管错位或移位静脉内血栓形成静脉内血栓形成血栓性静脉炎血栓性静脉炎第30页/共46页第三十一页，共47页。32 与与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着。随着(su zhe)肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已

14、明显下降，但肠源性感染的临床意义已感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。引起高度重视。局部感染局部感染导管性败血症导管性败血症肠源性感染肠源性感染第31页/共46页第三十二页，共47页。33高血糖高渗性非酮症昏迷高血糖高渗性非酮症昏迷低血糖休克低血糖休克高脂血症及脂肪超载高脂血症及脂肪超载(chozi)综合征综合征氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常电解质紊乱电解质紊乱肝胆系统损害肝胆系统损害第32页/共46页第三十三页，共47页。34n输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖(xutng)骤降，但胰岛素浓度逐渐下降第33页/共46页第三十四页，共47页。35脂肪

15、栓塞和死亡n脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损n被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制第34页/共46页第三十五页，共47页。36平衡营养平衡营养(yngyng)(yngyng)供给供给- -脂肪乳脂肪乳第35页/共46页第三十六页，共47页。37第36页/共46页第三十七页，共47页。38单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成(zo chn)损害平衡平衡(pnghng)(pnghng)营养供给营养供给- -氨基酸氨基酸第37页/共46页第三十八页，共47页。39水解蛋白液含游离氨较高（目前少见水解蛋白液含游离氨较高（目前少见(sho j

16、in)）氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤渗透压高，损伤(snshng)血管内皮，血栓性静脉炎血管内皮，血栓性静脉炎平衡营养供给平衡营养供给- -氨基酸氨基酸第38页/共46页第三十九页，共47页。40第39页/共46页第四十页，共47页。41第40页/共46页第四十一页，共47页。42 长期禁食及长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠致肠粘膜上皮绒毛

17、萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响道屏障结构受到影响(yngxing)，功能减退，极易导致肠道菌易，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。位而引起肠源性感染。 大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。第41页/共46页第四十二页，共47页。43 长期应用长期应用TPN治疗的儿童病儿易发治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而长发育需要

18、大量的钙和磷，而TPN溶液溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足中所含的钙、磷极有限，远不能满足(mnz)新生儿代谢的需求，这也许能新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素被临床医生查觉，但维生素D的适量供的适量供给常常会被忽略。给常常会被忽略。第42页/共46页第四十三页，共47页。为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。(二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。(三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。(四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。(五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部(f b)创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。(六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。44第43页/共46页