糖尿病 带教 2

1、糖尿病 是由于胰岛素分泌缺陷及（或）作用缺陷，引起的一组以血浆葡萄糖水平升高为特点的代谢性疾病群。血糖明显升高时可伴随多饮、多食、多尿和体重减轻等症状。分型 1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。无论哪类糖尿病都体内缺乏有效的胰岛素。临床表现三多一少，流行趋势三低一高：知晓率低，由于症状不明显。诊断率低，达标率低。发病率高。9.7%，甚至更高。糖尿病前期人群超过一亿。1型糖尿病 是胰岛细胞破坏致胰岛素绝对缺乏导致的。任何年龄都可能发生，但常见于儿童或年龄小于30岁的成年人。可见糖尿病的典型症状，如多饮、多尿、多食和体重减轻等，其治疗主要依靠胰岛素注射。发病率低，我国5%。2型

2、糖尿病 是从主要以胰岛素抵抗为主，伴相对胰岛素不足，到主要以胰岛素分泌缺陷为主，伴胰岛素抵抗。它的发病率较高，可达90%95%，可发生在任何一个年龄段。该类患者糖尿病症状不明显。其他特殊类型糖尿病 是在其他疾病的基础上产生的糖尿病，如胰腺疾病、内分泌疾病或服用某些升高血糖药物所致，以及遗传疾病伴有的糖尿病。其中有些类型的糖尿病可随着原发疾病的治愈而缓解。妊娠糖尿病 是指妇女在怀孕期间诊断出来的糖尿病，可能与肥胖、遗传和妊娠时激素改变有关。多数患者在妊娠后血糖可恢复到正常水平，但平时应加强血糖监测。糖尿病的临床表现 糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱症状，各器官并发症及伴发的功能障碍。一般情

3、况下，糖尿病的典型症状是“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。多尿是因为尿液中糖分过高带出水分所致。一天尿量可达30004000ml，夜尿34次以上。多饮是因为多尿所致体内丢失大量水分而口渴。多食即饥饿感明显，饮食摄入量增加。尽管糖尿病患者多饮多食，但由于蛋白代谢紊乱，导致体重反而下降，同时感到体力不足，容易疲劳。但不是所有糖尿病患者都有典型症状。部分糖尿病患者可无任何糖尿病症状，仅在体检或手术前常规检查时发现血糖升高。急性并发症 糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症慢性并发症 大血管病变（心脏病、脑血管意外及下肢血管病变）、微血管病变（糖尿病视网膜病

4、变、糖尿病肾病），和神经病变等。糖尿病的诊断（1）糖尿病症状，同时随机血糖11.1mmol/L （2）空腹血糖7.0mmol/L （3）OGTT试验中，餐后2小时血糖11.1mmol/L即可诊断。糖耐量减低（IGT）：是指个体的糖耐量超过正常范围但低于糖尿病的诊断标准，即负荷后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。此类患者是2型糖尿病的高危人群。空腹血糖受损（IFG）：是指空腹血糖高于正常但低于糖尿病诊断标准，即空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)，但7.1mmol/L(126mg/dl)。糖尿病的高危人群 （1） 年龄45岁；体重指数24；以往有糖调节受损者。（2） 有

5、糖尿病家族史（3） 有高密度脂蛋白胆固醇35mg/dl和（或）高三酰甘油250mg/dl者。（4） 血压140/90mmHg和（或）心脑血管病变者。（5） 年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史；有分娩巨大儿者；又不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征者。（6） 体力活动较少者。（7） 服用一些特殊药物，如糖皮质激素等。如何计算理想体重简单的计算方法：理想体重（kg）=实际身高（cm）-105。目前体重状况%=（实际体重-理想体重）÷理想体重×100%（1） 超过理想体重的10%属于超重。（2） 超过20%属于肥胖。（3） 超过30%属于重度肥胖。（4） 低于理想体重的10%属于

6、偏瘦。（5） 低于20%属于消瘦。或根据中国糖尿病学会建议中国人BMI（体重指数）中超重和肥胖的诊断分割点鉴别。（见表1）表1 中国人体重指数超重和肥胖的诊断分割点 BMI(kg/) 体重过低18.5正常18.523.9超重24.0肥胖28.0体质指数如何计算 体重指数(BMI)=体重（kg）÷身高（）测量时应注意患者在直立、免冠、脱鞋和仅穿内衣情况时测量。糖尿病的控制目标（见表2）每年在修改，主要依据专家共识表2 糖尿病的控制目标 理想 尚可 差 血糖（mmol/L）空腹非空腹3.97.210.07.010.07.010.0HbA1C(%)76.57.57.5BMI(kg/)男性女

7、性252427262726血压（mmHg）130/80130/80140/90140/90糖尿病治疗的五驾马车：饮食、运动、药物、健康教育、自我监测。中医中药糖尿病饮食治疗的原则：控制总热量、口味清淡、高纤维饮食、均衡饮食、定时定餐、戒烟限酒。糖尿病饮食中每日总热量如何计算（见表3）表3 成人糖尿病患者每日总热量需要量（kcal/kg）营养状况休息轻体力劳动中体力劳动重体力劳动正常25303035354040肥胖、超重者应在理想体重热量上每日每千克体重减少5kcal；消瘦、体重不足者应在理想体重热量上每日每千克增加5kcal。儿童糖尿病所需热量可按年龄计算，1岁每日供给1000kcal，以后每

8、增加1岁递增100kcal。餐次分配 定时定量，少量多餐：避免随意增减食量，一天量可按1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3的比例分配。每次进餐之间间隔5小时。可在正餐之间及睡前进食小点心，减少因药物而导致的低血糖发生，特别是注射胰岛素的患者更应注意。糖尿病运动治疗的益处运动疗法可以帮助患者降低血糖、血压，纠正异常血脂，预防骨质疏松，加强心肺功能的锻炼。同时能增强体内胰岛素的敏感性，减轻体重。糖尿病运动治疗的注意事项（1） 运动前选择合适的运动鞋及棉袜；查看运动的场地，地面应平整；避免在恶劣天气下运动。（2） 选择合适的运动方式，以有氧运动最佳，不宜无氧运动。坚持经常锻炼，至少每周三次

9、。（3） 尽可能在饭后1小时参加运动，每次运动时间不少于2030分钟，一般不超过1小时。不在空腹时运动。（4） 随身携带水、糖果及糖尿病急救卡片。哪些患者不宜运动（1） 病情控制不佳，血糖14mmol/L或尿酮阳性者。（2） 有急性并发症，如酮症酸中毒、急性感染等。（3） 有严重脏器衰竭的患者。（4） 收缩压24kPa(180mmHg)。监测血糖的意义血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，通过血糖监测结果可以了解疾病控制情况，以及饮食、运动、药物治疗对血糖的影响，指导治疗方案的制定和调整。什么是糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1C）是葡萄糖和红细胞内的血红蛋白形成的非酶催化的稳定糖基化产物，可

10、反映患者约120天的血糖平均水平。因其不仅能反映长期的血糖控制水平，而且能较好地反映与血糖控制相关的各项糖尿病并发症的发生情况，因此常作为评价糖尿病患者血糖控制情况的金标准。治疗糖尿病的药物分类（1） 口服降糖药：促胰岛素分泌剂、胰岛素增敏剂、双胍类药物、-糖苷酶抑制剂。（2） 胰岛素。（3） 胰岛素类似物。口服降糖药通过饮食运动治疗尚不能使代谢控制满意的糖尿患者，可在上述治疗的基础上加服口服降糖药。磺脲类 ·作用机制 主要通过药物与细胞膜的钾离子通道相结合，使细胞除极，细胞内钙离子增加，而触发胰岛素的释放。·常见代表药 口服降糖药在临床应用近40年来，其发展经历了三代。(

11、1)第一代主要药物有甲苯磺丁脲和氯磺丙脲，由于其作用时间长且低血糖风险大，现少用。（2）第二代主要药物有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮，与第一代相比其与细胞选择性结合能力显著加强，使用剂量较小且引发低血糖、粒细胞减少症及心血管不良反应的概率较低。（3）第三代 有格列美脲，它与细胞磺脲类受体结合特异性更高。格列美脲极少引起低血糖反应，能较好地控制血糖，发生低血糖反应较小，1日1次给药，于早餐前或早餐时口服，致低血糖的发生率低于格列本脲。·护理要点（1）注意服药时间，熟悉药物的作用机制、适应证、不适应证、代表药、副作用和毒性。（2）每日多次服用的磺脲类药物应在餐前30分钟服用，并

12、鼓励监督患者的遵医行为。（3）教会患者做好血糖监测及日记，并掌握低血糖的症状及处理原则，以及发生低血糖后如何选择医疗支持。（4）注意药物之间的协同与拮抗，此类药物与磺胺类、水杨酸制剂、受体阻滞剂、利舍平等药物合用时会产生协同作用，可增加其降糖效应，应注意发生低血糖；和噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等合用时会产生拮抗作用，降低其降糖作用，应注意观察血糖变化。格列奈类·作用机制 其作用机制与磺脲类相似，不同之处主要表现在胰岛B细胞上的结合点不同，通过与胰岛B细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性钾离子通道关闭，是细胞膜除极，钙通道开放，促使胰岛素分泌。·常

13、见代表药 瑞格列奈、那格列奈·护理要点 （1）注意服药时间，一般餐前10-15分钟给药。（2）不进餐不服药，服药后按时按量进餐，以预防低血糖的发生。（3）余同磺脲类药物。双胍类·作用机制（1）作用于胰外组织，抑制肝糖异生及肝糖分解，降低肝糖产生及输出。（2）促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用。（3）延缓葡萄糖在肠道吸收，促进糖的酵解。·常见代表药 二甲双胍（盐酸二甲双胍、格华止、倍顺）、苯乙双胍（降糖灵）。·护理要点（1）注意服药时间，熟悉药物的作用机制、适应证、不适应证、代表药、副作用和毒性。（2）一般餐后或餐中服用。（3）如出现轻微肠胃道反应，应予患者

14、讲解和指导，避免患者不必要的恐惧和疑虑。（4）用药期间限制饮酒。（5）教会患者做好血糖监测及日记，并掌握低血糖的症状及处理原则，以及发生低血糖后如何选择医疗支持。噻唑烷二酮类 ·常见代表药 曲格列酮、吡咯列酮、罗格列酮等，其中，曲格列酮在1999年因严重肝毒性而退出市场。·护理要点（1）每天服用1次，可在餐前、餐中、餐后任何时间服用，但服药的时间应尽可能固定。如果发现食欲不振等情况，应警惕肝功能损害。（2）对患者进行用药指导，教会患者合理安排用药时间，并做好血糖监测及日记。（3）此类药物疗效大多在开始服药后1-3个月才能体现出来，应向患者解释，避免其焦虑情绪。-糖苷酶抑制剂

15、 ·作用机制 可竞争及抑制小肠黏膜刷状缘处的各种-糖苷酶，使淀粉、麦芽糖、蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢；避免葡萄糖在小肠上段大量迅速吸收，使餐后血糖平稳上升，降低餐后血糖高峰而不减少葡萄糖的吸收。·常见代表药：米格列醇、阿卡波糖、卡博平、倍欣（不能抑制-淀粉酶）。·护理要点（1）熟悉药物的作用机制、适应证、禁忌症、代表药、副作用和毒性，指导患者正确服药。（2）加强健康教育，使用时要注意，如果饮食中淀粉类比例太低，而单糖过多则疗效不佳。（3）如果发生低血糖，不能食用淀粉类食物。（4）本品不宜与抗酸药、考来烯胺、肠道吸附剂、消化酶制剂合用，因其有可能降低本品作用。胰岛素

16、如何分类胰岛素分为：混合胰岛素、基础胰岛素、餐时胰岛素；按胰岛素作用时间分类，可分为短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、超短效胰岛素、预混胰岛素；按来源分类包括动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物。各类胰岛素的作用时间（表4）胰岛素类型起效时间最大作用时间持续时间诺和锐15min13h35h优泌乐15min3090min24h人胰岛素R3060min23h36hNPH24h410h1016h30R30min212h1424h50R30min23h1024h使用胰岛素的注意事项（1）胰岛素的存储方式·未开封使用的胰岛素：应在冰箱的冷藏室内（温度在28）储存，以往建议放在冰箱门上，现在建

17、议放在保鲜箱里。在有效期内可以储存室温下（25度以下）储存的时间为28天。·已启用的胰岛素：放在室温条件下，在这种条件下储存时间不要超过30天。·同时记住避免过冷或过热，避免阳光直射，或者和冰块直接接触保存。旅行、出差时：·在乘飞机或火车等长途旅行时，应随身携带，而不要放在旅行袋等行李中，更不能放在托运的行李中。·如果不超过1个月，也可不放于冰箱，但应避免药瓶暴露于阳光或高温、温度过低等特殊情况下，且时间不宜过久。·当旅店有条件提供冰箱时，应将胰岛素储存在冰箱内为宜。（2）注射部位的选择常用的胰岛素注射部位有：上臂外侧、腹部、大腿外侧、臀部。每

18、2cm为一个注射区，而每一个注射部位可分为若干个注射区，注射区的意思是每次注射应在一区域。每次注射，部位都应轮换，而不应在一个注射区几次注射。注射的轮换可按照以下原则：·选左右对称的部位注射，并左右对称轮换注射。待轮完，换另外左、右对称的部位；如先选左、右上臂，并左、右对称轮换注射。待轮完后，换左、右腹部。这样可避免因不同部位胰岛素吸收不同而造成的血糖波动。·同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。·不同部位胰岛素吸收由快及慢，依次为：腹部、上臂、大腿、臀部。·如果偶尔吃饭时间可能提前，则选腹部注射胰岛素；如果推迟，则选臀部注射。胰岛素的本质是一种

19、蛋白质，而用碘酒会使蛋白质变性，破坏结构，而胰岛素属蛋白质成分，也会受到破坏，所以应用酒精消毒，可以避免影响胰岛素的作用。因此，注射胰岛素时，不能使用碘酒进行消毒。低血糖的临床表现（1）典型临床表现：·早期表现以植物神经尤其是交感神经兴奋为主，表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等。·较严重地低血糖常有中枢神经系统缺糖的表现，如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪、大小便失禁、昏睡、昏迷等。（2）特殊临床表现：·睡眠中发生低血糖，病人可突然觉醒、皮肤潮湿多汗。·沉默型低血糖老年患者或病史较长伴有糖尿病神经病变者，低血糖症状不明显，可在无低血糖先兆的情况下意识突然丧失。胰岛素泵置泵后的护理 胰岛素泵是一个人工胰岛，不断输出基础胰岛素，进餐时提供大剂量餐时胰岛素。（1）严密观察血糖 血糖监测对保证成功和安全用泵极为重要。观察血糖控制情况，既可调整基础输注量及餐前大剂量的值，也能及时发现低血糖和高血糖 ，以便及时作出处理。监测血糖7次/d，即早、午、晚三餐前半小时，三餐后2h及凌晨3时， 3天后视血糖控制情况改为每日34次，注意低血糖反应，尤其是置泵