泌外腹腔镜重建手术

1、 1991年，年，Clayman 等进行了首例腹腔镜肾等进行了首例腹腔镜肾切除术。切除术。腹腔镜泌尿外科时代腹腔镜泌尿外科时代开放手术开放手术腔内手术腔内手术1998 19992003 2004其它其它开放开放腹腔镜腹腔镜腹腔腹腔镜镜开放开放其它其它开放开放腹腔镜腹腔镜其它其它2006-2007重建重建切除切除简单简单切除切除简单简单重建重建2007 20081998 19991、肾盂输尿管成形、肾盂输尿管成形2、输尿管膀胱吻合、输尿管膀胱吻合3、肾部分切除、肾部分切除4、全膀胱切除（原位膀胱）、全膀胱切除（原位膀胱）5、前列腺癌根治、前列腺癌根治等等1 1 开放肾盂成形术：开放肾盂成形术：

2、* * 以往治疗以往治疗UPJO的的“金标准金标准” ； * 缺点：切口长、创伤大、术后恢复时间长。缺点：切口长、创伤大、术后恢复时间长。 2 2 顺行或逆行肾盂内切开术（或扩张术）：顺行或逆行肾盂内切开术（或扩张术）： * 微创、易掌握；微创、易掌握； * 缺点：远期效果不佳，无法同期处理腔外压缺点：远期效果不佳，无法同期处理腔外压 迫，术后出血。迫，术后出血。3 3 腹腔镜肾盂输尿管成形术（腹腔镜肾盂输尿管成形术（Laparoscopic Laparoscopic PyeloplastyPyeloplasty） * 应用愈来愈广，有望成为微创时代新应用愈来愈广，有望成为微创时代新“金标准金

3、标准”； * 创伤小、时间短，恢复快，成功率高，远期效创伤小、时间短，恢复快，成功率高，远期效 果与开放手术相当。果与开放手术相当。 * 尤其适用于严重积水、高位连接、外周压迫、内尤其适用于严重积水、高位连接、外周压迫、内 腔镜治疗失败的患者。腔镜治疗失败的患者。 3 3 腹腔镜肾盂输尿管成形术：腹腔镜肾盂输尿管成形术： * 主要术式：主要术式： Anderson-Hynes肾盂离断成形术；肾盂离断成形术； Foley Y-V成形术；成形术； Fenger 非离断的肾盂成形术；非离断的肾盂成形术； 粘连松解；粘连松解； 异位血管切断术。异位血管切断术。 * 途径：途径： 经腹腔：经腹腔： 经腹

4、膜外：简单直接、腹腔干扰少经腹膜外：简单直接、腹腔干扰少-首选途径。首选途径。 经腹膜外经腹膜外LPLLPL手术手术1 Trocar位置；位置；2 后腹腔空间建立后腹腔空间建立 ： * * 水囊水囊 * * 气囊气囊 * * 手指手指 * * 镜体镜体经腹膜外经腹膜外LPLLPL手术手术3 3 清理腹膜后脂肪：清理腹膜后脂肪： * * 有利于进一步操有利于进一步操作作 经腹膜外经腹膜外LPLLPL手术手术4 切开肾周筋膜，暴切开肾周筋膜，暴露腰大肌；露腰大肌；* 分离的标志分离的标志 平面平面 经腹膜外经腹膜外LPLLPL手术手术5 切开肾周脂肪，暴切开肾周脂肪，暴露腰大肌；露腰大肌；* 分离

5、的标志分离的标志 平面平面 经腹膜外经腹膜外LPLLPL手术手术5 分离肾脏下极：分离肾脏下极： * 钝性和锐性钝性和锐性* 紧贴腰大肌紧贴腰大肌经腹膜外经腹膜外LPLLPL手术手术6游离扩张肾盂游离扩张肾盂经腹膜外经腹膜外LPLLPL手术手术7 暴露狭窄：暴露狭窄：* 分离输尿管上段约分离输尿管上段约 7-8cm,确认狭窄部确认狭窄部 位位及原因。及原因。8 8 修剪扩张肾盂、剪开修剪扩张肾盂、剪开输尿管狭窄部位至正输尿管狭窄部位至正常区域。常区域。 经腹膜外经腹膜外LPLLPL手术手术9 9 在未完全离断情况下在未完全离断情况下缝合最低点缝合最低点10 10 连续缝合切口后缘连续缝合切口后

6、缘经腹膜外经腹膜外LPLLPL手术手术11 11 连续缝合肾盂切口连续缝合肾盂切口经腹膜外经腹膜外LPLLPL手术手术12 12 放置双放置双J J管管经腹膜外经腹膜外LPLLPL手术手术13 13 缝合切口前缘缝合切口前缘经腹经腹LPLLPL手术手术（小切口辅助）（小切口辅助）Trocar位置位置经腹经腹LPLLPL手术手术（小切口辅助）（小切口辅助）注意事项注意事项 * * 不要过多分离肾脏；不要过多分离肾脏； * * 输尿管游离不要过长；输尿管游离不要过长； * * 充分游离肾盂；充分游离肾盂； * * UPJO UPJO充分切除；充分切除； * * 无张力吻合；无张力吻合； * * 无

7、扭转；无扭转； * * 避免输尿管扭曲。避免输尿管扭曲。1 开放输尿管膀胱再植术：开放输尿管膀胱再植术： * 主要用于治疗输尿管出口梗阻性疾病主要用于治疗输尿管出口梗阻性疾病 或输尿或输尿 管返流性疾病管返流性疾病 ； * 常见术式：常见术式： 输尿管膀胱吻合及黏膜下隧道术输尿管膀胱吻合及黏膜下隧道术 ； Cohen 术术 ； 膀胱壁袢法；膀胱壁袢法； LichGregoir 术；、术；、 膀胱外隧道法。膀胱外隧道法。 * 缺点：切口长、创伤大、术后恢复时间长。缺点：切口长、创伤大、术后恢复时间长。 2 腹腔镜下输尿管膀胱再植手术腹腔镜下输尿管膀胱再植手术（laparoscopic urete

8、rovesical reimplantation，LUR） ： * 微创特点微创特点 ，与开放手术效果相同；，与开放手术效果相同； * 应用广泛，可基本替代开放手术。应用广泛，可基本替代开放手术。 * 适用：适用： 输尿管下段狭窄；输尿管下段狭窄； 膀胱输尿管反流；膀胱输尿管反流； 输尿管损伤输尿管损伤 ； 先天性巨输尿管症先天性巨输尿管症 。 * * 途径途径经腹入路首选。经腹入路首选。1 、术前：、术前： * 抬高臀部；抬高臀部； * 膀胱注水；膀胱注水；2 、Trocar位置位置： 3 、辨认和游离输尿管、辨认和游离输尿管至至患侧髂血管上方。患侧髂血管上方。4、离断输尿管：、离断输尿管：

9、* Hamo-lock；* 钛夹；钛夹；* 打结。打结。5、 膀胱切口膀胱切口6 6、输尿管近段置入、输尿管近段置入 双双J管；管；7、 双双J 管远端送入膀胱管远端送入膀胱8、输尿管膀胱吻合、输尿管膀胱吻合第第 1 针针 第第 2 针针 8、输尿管膀胱吻合、输尿管膀胱吻合第第 3 针针 第第 4 针针 充分利用前缝线的牵充分利用前缝线的牵引作用！引作用！9、浆肌层包埋、浆肌层包埋吻合结束吻合结束注意事项注意事项 * 输尿管周围游离保留尽可能多的侧支血管；输尿管周围游离保留尽可能多的侧支血管； * 游离输尿管不超出其与髂总血管交界水平，游离输尿管不超出其与髂总血管交界水平， 避免过长引起输尿管

10、成角；避免过长引起输尿管成角； * 裁剪不超过全长裁剪不超过全长 1/ 3 ，于输尿管外侧裁剪以，于输尿管外侧裁剪以 保护血供；保护血供； * 输尿管折叠术并发症少且易于操作，同样应输尿管折叠术并发症少且易于操作，同样应 于外侧进行；于外侧进行； * 体外进行裁剪及置管有效降低手术难度；体外进行裁剪及置管有效降低手术难度； * 女性应于附件外侧打开腹膜女性应于附件外侧打开腹膜 ,向内游离。向内游离。目的：目的： 尽可能完全切除肿瘤同时最大限度保留足够多的尽可能完全切除肿瘤同时最大限度保留足够多的肾功能肾功能, ,完全有效地留存肾组织完全有效地留存肾组织 。适用：适用： * * 偶发直径偶发直径

11、4cm4cm肾癌肾癌; ; * * 对侧肾脏损害（已有或潜在）对侧肾脏损害（已有或潜在）; ;评价：评价： 创伤小、恢复快。与根治性切除生存率相似创伤小、恢复快。与根治性切除生存率相似; ;入路：入路： * * 经腹腔：经腹腔：前、外侧、上极及体积较大、浸润前、外侧、上极及体积较大、浸润 较深的肿瘤。较深的肿瘤。 * * 经腹膜外：经腹膜外：肾脏后部以及后侧部的肿瘤肾脏后部以及后侧部的肿瘤 腹膜后途径腹膜后途径2 2、腹膜后腔的建立、腹膜后腔的建立腹膜后途径腹膜后途径3 3 清理腹膜外脂肪清理腹膜外脂肪4 4 切开肾周筋膜及肾脂切开肾周筋膜及肾脂肪囊肪囊（同肾盂输尿管成形）（同肾盂输尿管成形）

12、腹膜后途径腹膜后途径5 5、 显露肿瘤显露肿瘤 * *沿肾表面分离沿肾表面分离 * *充分显露充分显露腹膜后途径腹膜后途径6 6、阻断肾动脉、阻断肾动脉7 7、切除肿瘤、切除肿瘤 腹膜后途径腹膜后途径10 10 、创面止血及、创面止血及 缝合缝合 腹膜后途径腹膜后途径经腹途径经腹途径1 Trocar1 Trocar位置位置注意事项注意事项 * 切除较大及侵犯集合系统时切除较大及侵犯集合系统时,应注意出血和尿瘘情况。应注意出血和尿瘘情况。 * 热缺血时间热缺血时间30 min , 对肾功能近失代偿者对肾功能近失代偿者,应十分慎重。应十分慎重。 * 对外生、表浅、体积小肿瘤，可行无缺血性切除。对外

13、生、表浅、体积小肿瘤，可行无缺血性切除。 * 止血技术除缝合止血和双极电凝、超声刀外止血技术除缝合止血和双极电凝、超声刀外,各种生物止各种生物止 血剂也能取得较好的效果。血剂也能取得较好的效果。 * 选择性肾动脉栓塞可显示肿瘤和要切除的肾脏边界选择性肾动脉栓塞可显示肿瘤和要切除的肾脏边界,避免避免 过多切除正常的肾脏过多切除正常的肾脏,尽量多保留肾脏组织尽量多保留肾脏组织 * 尿瘘是最常见的并发症尿瘘是最常见的并发症,可以通过置入尿管和可以通过置入尿管和D-J 管引流管引流 处理。处理。 * 单纯动脉阻断方法：单纯动脉阻断方法： 可明显减少创面出血。可明显减少创面出血。泌尿外科微创手泌尿外科微创手术操作与技巧术操作与技巧即即将由人民卫生出版将由人民卫生出版社出版。（附大量社出版。（附