血栓与止血2014

1、福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院血栓与止血血栓与止血的检测及临床意义的检测及临床意义福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 前前 言言正常机体无出血及血栓形成正常机体无出血及血栓形成福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷；引起的止血功能缺陷； 二期止血缺陷是指血液凝固和纤溶异常所二期止血缺陷是指血液凝固和纤溶异常所

2、引起的止血功能缺陷。引起的止血功能缺陷。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 各种止血因素的改变各种止血因素的改变是造成机体出血或是造成机体出血或血栓形成的直接原因。正常止血机制有血栓形成的直接原因。正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤溶系统的完整性以及它们之血因子、纤溶系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节。间的生理性平衡和调节。 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院作为一个医生作为一个医生首先应弄清出血与血栓形成的机制首先应弄清出血与血栓形成的机制如何正确选择实验室检查项目如何正确选

3、择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院出血与血栓形成的主要因素出血与血栓形成的主要因素一：血管壁一：血管壁二：血小板二：血小板三：血液凝固系统（凝血系统）三：血液凝固系统（凝血系统）四：抗血液凝固系统（抗凝系统）四：抗血液凝固系统（抗凝系统）五：纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）五：纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 血管壁的作用血管壁的作用1.福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院正常情况下：起抗凝作用正常情况下：起抗凝作用福建中医药大学附属第二

4、人民医院福建中医药大学附属第二人民医院内皮系统受损伤：促凝作用内皮系统受损伤：促凝作用福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 血管的止血作用表现为血管的止血作用表现为: : 血管的收缩血管的收缩 血小板的激活血小板的激活 凝血系统的激活凝血系统的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 一一. .血管壁的作用血管壁的作用福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 血小板的作用血小板的作用2.福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院粘附、聚集在血管破损处，形成白色血粘附、聚集在血

5、管破损处，形成白色血栓栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩血管收缩促进凝血过程促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓二、血小板的作用福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院一期止血缺陷一期止血缺陷 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病血性疾病 1.1.筛选试验筛选试验 选用选用PCPC和和BTBT作为筛选试验作为筛选试验 (l)BT(l)BT和和PCPC都正常都正常(2)BT(2)BT延长，延长，PCPC减少减少-原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜(3)

6、BT(3)BT延长，延长，PCPC增多增多(4)BT(4)BT延长，延长，PCPC正常正常福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 出血时间测定出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT) (BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用。主要反映血管壁和血小板相互作用 高度怀疑血管因素异常时才做！高度怀疑血管因素异常时才做！ 参考值参考值BTBT测定器法测定器法 6.96.92.1min 2.1min 9min9min为延长为延长福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药

7、大学附属第二人民医院 凝血因子凝血因子3.福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院三、凝血因子三、凝血因子血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。和分子聚合过程。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院n 存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原n当凝血过程被启动时，其中一个凝血因子按顺当凝血过程被启动时，其中一个凝血因子按顺 序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具序以另一个凝血因子为底

8、物，使之激活成为具 有活性的酶，形成有活性的酶，形成“瀑布样反应瀑布样反应”。三、凝血因子三、凝血因子福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院1414个凝血因子：个凝血因子： I I、IIII、IIIIII、Ca2+Ca2+（ I V I V ） 、 V V（ V IV I不存在）不存在） VIIVII、VIIIVIII、IXIX、X X、XIXI、XIIXII、XIIIXIII 激肽释放酶原（激肽释放酶原（PK)PK) 高分子激肽原高分子激肽原(HMKW)(HMKW)三、凝血因子三、凝血因子福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 根据凝血因子的特性，

9、可将凝血因子分为根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为以下几类：以下几类： 1 1、维生素、维生素K K依赖性因子：依赖性因子：、 、 2 2、除凝血因子、除凝血因子为为Ca2+Ca2+外，其余均为蛋白外，其余均为蛋白质质 3 3、除凝血因子、除凝血因子（组织因子（组织因子TFTF）、）、外，外，其余肝脏均能合成其余肝脏均能合成福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原, ,为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子, ,又称组织凝血活酶又称组织凝血活酶 钙离子钙离

10、子, ,在凝血反应中，在凝血反应中，Ca+Ca+主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物。成复合物。 Ca+ Ca+ 对血液凝固起关键作用，无对血液凝固起关键作用，无Ca+ Ca+ 血液不能凝固。血液不能凝固。 易变因子易变因子, ,在体外，是在体外，是最不稳定最不稳定 的凝血因子的凝血因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分 内源、外源及共同途径的交点，具有重要的生理和病理意义内源、外源及共同途径的交点，具有重要的生理和病理意义 血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质, ,血液中血液中FXIFXI是与是与H

11、MWKHMWK结合成复合物的形式存在。结合成复合物的形式存在。 接触因子接触因子, ,是内源凝血途径的始动因子是内源凝血途径的始动因子XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院凝血因子的凝血过程凝血因子的凝血过程 瀑布学说：瀑布学说： 三个阶段：三个阶段： 凝血酶原酶（凝血活酶）形成凝血酶原酶（凝血活酶）形成 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 三条途径：三条途径： 外源、内源、共同途径外源、内源、共同途径

12、。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院凝血途径凝血途径 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院凝血机制凝血机制 凝血过程的瀑布学说凝血过程的瀑布学说内源凝血途径（内源凝血途径（intrinsic pathwayintrinsic pathway）是指由是指由FXIIFXII被激活到因子被激活到因子X X激活的过程。激活的过程。外源凝血途径（外源凝血途径（extrinsic pathwayextrinsic pathway）是指从是指从TFTF释放到因子释放到因子X X激活的过程。激活的过程。共同凝血途径（共同凝血途径（common pathwayc

13、ommon pathway）是指从是指从FXFX的激活到纤维蛋白形成的过程。的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用在体内已不再是主要的凝血途径在体内已不再是主要的凝血途径是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一的主要原因之一福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院血管受损血管受损胶原暴露

14、胶原暴露释放组织因子（释放组织因子（TF） a +CaCa2+2+F TF / Fa+ aa a a FaFa PFPF3 3CaCa2+2+凝血的共同途径凝血的共同途径纤维蛋白原纤维蛋白原 不稳定性不稳定性 稳定性稳定性纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白纤维蛋白 a+ Fa+ F、PFPF3 3、CaCa2+2+凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 F F F Fa内源性凝血途径内源性凝血途径 第一期第一期 凝血活酶生成凝血活酶生成 第二期第二期 凝血酶生成凝血酶生成 第三期第三期 纤维蛋白形成纤维蛋白形成外源性凝血途径外源性凝血途径福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院凝血过程的基

15、本特点(1)(1)凝血蛋白酶促反应逐级放大。凝血蛋白酶促反应逐级放大。(2)(2)受正反馈调节（受正反馈调节（FaFaFaFa、FaFa、FaFa、FaFa等）。等）。(3)(3)受负反馈调节（抗凝血酶、肝素辅因子、受负反馈调节（抗凝血酶、肝素辅因子、组织因子途径抑制物、蛋白组织因子途径抑制物、蛋白C C系统系统/ /蛋白蛋白S S抗抗凝系统等）。凝系统等）。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院缓激肽缓激肽起始阶段起始阶段复合物复合物 TF 激活激活 复合物复合物 凝血酶原酶复合物凝血酶原酶复合物 扩增阶段扩增阶段 可溶性可溶性 Fb 不溶性不溶性 交联的交联的Fb F

16、g HMWK PK/K 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院近代对瀑布学说的修改 1、 缺乏APTT延长，但出血不明显，说 明 不是止血功能必需的因子，在纤溶 、抗凝及炎症反应中可能有更重要的作用 2、先天性缺乏的患者出血较血友病患者轻 ，说明内源凝血途径不是激活F的唯一途 径，而F缺乏却可导致严重出血，提示外 源凝血途径在凝血过程中起重要作用。 3、a-TF除能激活F外还能激活F说明 两条途径是密切相联的。 4、TFPI对外源性凝血途径具有调节作用福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 内源内源 ：VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXI

17、I、 PKPK、HMWKHMWK参与凝血途径参与凝血途径 外源外源 ：IIIIII、VIIVII 共同共同 ：I I、IIII、V V、X X、XIII XIII IV 3IV 3个途径都有参与个途径都有参与福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院凝血功能检测凝血功能检测血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定(PT)(PT)活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定(APTT)(APTT)血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定(Fg)(Fg)凝血因子活性检测凝血因子活性检测福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院PTPT 目的：目的：外源凝血途径外

18、源凝血途径凝血因子筛查试验和凝血因子筛查试验和口服香豆素类抗凝药的监测。口服香豆素类抗凝药的监测。 原理：在待测血浆中，加入足够量的组织原理：在待测血浆中，加入足够量的组织凝血活酶和适量钙离子，满足外源凝血的凝血活酶和适量钙离子，满足外源凝血的全部条件，从加入试剂到血浆凝固所需时全部条件，从加入试剂到血浆凝固所需时间即为间即为PTPT。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院1.PT1.PT的表示方式：的表示方式： INRINR值：国际标准化比率值：国际标准化比率 计算公式：计算公式： INR=INR=（测量（测量PT/PT/正常正常PTPT）ISIISI 意义：它不但建立

19、了测量值与正常人的意义：它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在统一的意义。在口服抗凝剂口服抗凝剂的监测中更的监测中更有统一标准的临床意义。有统一标准的临床意义。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院口服抗凝药治疗INR的推荐治疗范围：2.0-3.5适应症 INR需紧急手术的口服抗凝药患者需紧急手术的口服抗凝药患者1.51.5静脉栓塞的预防和治疗静脉栓塞的预防和治疗2.02.03.03.0肺栓塞的治疗、系统性栓塞预防肺栓塞的治疗、系统性

20、栓塞预防组织心脏瓣膜、急性心肌梗塞、房颤组织心脏瓣膜、急性心肌梗塞、房颤机械修复瓣膜、复发性心肌梗塞的预机械修复瓣膜、复发性心肌梗塞的预防防2.52.53.53.5福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院2.2.外源凝血系统的筛选试验外源凝血系统的筛选试验: : 反映血浆中反映血浆中、水平。水平。 PTPT延长：先天性或获得性延长：先天性或获得性、因子缺陷及因子缺陷及因因子严重减少。口服香子严重减少。口服香类抗凝药。类抗凝药。 PTPT缩短：先天性缩短：先天性因子增多症、高凝状态、口服避孕药因子增多症、高凝状态、口服避孕药。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第

21、二人民医院口服抗凝药治疗开始后，应每天监测口服抗凝药治疗开始后，应每天监测PTPT直到其值至直到其值至少连续两天在治疗范围内，其后，每星期监测少连续两天在治疗范围内，其后，每星期监测2 23 3次至达到稳定治疗剂量，然后，每周监测次至达到稳定治疗剂量，然后，每周监测1 1次，当次，当PTPT值保持稳定，监测可减至每值保持稳定，监测可减至每4 4周周1 1次。次。口服抗凝剂的监测次数：福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院APTTAPTT（活化部分凝血活酶时间） 目的目的：内源凝血途径内源凝血途径凝血因子凝血因子，肝素肝素抗凝抗凝治疗监测治疗监测。 原理：原理： l白陶土（

22、接触因子激活剂）白陶土（接触因子激活剂）l部分凝血活酶（脑磷脂）部分凝血活酶（脑磷脂）l CaCa2+2+凝固时间凝固时间血浆血浆福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 APTTAPTT延长：延长： 、和和因子中某一项或几项因子水因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。平缺乏；血友病甲、血友病乙。 肝素治疗的监护：肝素治疗的监护： 一般在肝素治疗期间，一般在肝素治疗期间，APTTAPTT维持在正常对照维持在正常对照的的1.5-2.51.5-2.5倍适宜。倍适宜。 均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于若低于505

23、0109/L109/L需暂时停药。需暂时停药。 APTTAPTT缩短：缩短： 见于血液呈高凝状态，见于血液呈高凝状态，DICDIC早期、血栓前状早期、血栓前状态、血栓性疾病。态、血栓性疾病。 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院纤维蛋白原定量纤维蛋白原定量 目的：出血性及血栓性疾病诊断、溶栓治目的：出血性及血栓性疾病诊断、溶栓治疗监测。疗监测。原理：原理： 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白参考范围：参考范围：2-4g/L2-4g/L福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院减少：减少： 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性先天性纤维

24、蛋白原缺乏症，原发性FgFg减减少、原发纤溶少、原发纤溶 2 2DICDIC晚期（消耗过多）晚期（消耗过多） 3 3严重肝病严重肝病增高：增高： 1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等术创伤、恶性肿瘤等 (Fg(Fg是急性时相蛋白是急性时相蛋白) ) 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院血浆凝血因子血浆凝血因子、活性检查活性检查实验原理：实验原理： 将待测血浆按一定比例分别与缺乏将待测血浆按一定比例分别与缺乏FF、FVFV、FF、FXFX的血浆混合，测

25、定其混合血浆的凝血酶原时间的血浆混合，测定其混合血浆的凝血酶原时间(PT)(PT)，将，将PTPT值代入用不同浓度健康人混合血浆制值代入用不同浓度健康人混合血浆制作的标准曲线，可以计算出待测血浆相当于健康作的标准曲线，可以计算出待测血浆相当于健康人血浆凝血因子活性。人血浆凝血因子活性。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院血浆凝血因子血浆凝血因子、活性检查活性检查实验原理：实验原理： 将待测血浆按一定比例分别与缺乏将待测血浆按一定比例分别与缺乏FF、FF、FF、FF的血浆混合，测定其混合血浆的活化部的血浆混合，测定其混合血浆的活化部分凝血活酶时间（分凝血活酶时间（APTT

26、APTT），将），将APTTAPTT值代入用不同值代入用不同浓度健康人混合血浆制作的标准曲线，可以计算浓度健康人混合血浆制作的标准曲线，可以计算出待测血浆相当于健康人血浆凝血因子活性。出待测血浆相当于健康人血浆凝血因子活性。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院二期止血缺陷二期止血缺陷 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病性疾病 1.1.筛选试验筛选试验 选用选用APTTAPTT和和PTPT作为筛选试验作为筛选试验 (l)APTT(l)APTT和和PTPT都正常都正常 (2)APTT(2)APTT延长，延长，PTPT正常正常-

27、内源性凝血途径缺内源性凝血途径缺陷陷(3)APTT(3)APTT正常，正常，PTPT延长延长-外源性凝血途径缺外源性凝血途径缺陷陷(4)APTT(4)APTT和和PTPT都延长都延长共同途径共同途径 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 抗凝系统抗凝系统四四.福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院四四. .正常抗凝系统正常抗凝系统 抗凝系统包括：细胞抗凝系统抗凝系统包括：细胞抗凝系统 体液抗凝系统体液抗凝系统 体液抗凝系统中的主要抗凝物质：体液抗凝系统中的主要抗凝物质： 抗凝血酶抗凝血酶 (AT-) (AT-) 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物

28、 (TFPI)(TFPI) 蛋白蛋白 C C 系统系统n 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院体液抗凝作用体液抗凝作用 抗凝血酶（抗凝血酶（AT-)AT-)：由肝细胞合成，对：由肝细胞合成，对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70%-70%-80%80%，每一分子的抗凝血酶与一分子凝血酶，每一分子的抗凝血酶与一分子凝血酶形成形成TATTAT使凝血酶失活，使凝血酶失活，肝素作为肝素作为ATAT的辅因的辅因子可以加强子可以加强ATAT的抗凝血酶活性的抗凝血酶活性福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院ATAT：A A 判断普

29、通肝素抗凝是否有效的指标判断普通肝素抗凝是否有效的指标 80%-120% 80%-120% 效果较好效果较好 70%70%时效果减低时效果减低 则需补充血浆或抗凝血酶制剂则需补充血浆或抗凝血酶制剂 50%50%时肝素明显减低时肝素明显减低 30%30%时肝素无效时肝素无效(2) (2) 体液抗凝作用体液抗凝作用抗凝血酶抗凝血酶 (AT-) (AT-)福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院(2) (2) 体液抗凝作用体液抗凝作用组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 (TFPI)(TFPI)福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院(2) (2) 体液抗凝作

30、用体液抗凝作用 蛋白蛋白 C C 系统系统蛋白蛋白C C（PCPC） 蛋白蛋白S S（PSPS）、）、 血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TMTM） 内皮细胞蛋白内皮细胞蛋白C C受体（受体（EPCREPCR） 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院(2) (2) 体液抗凝作用体液抗凝作用 蛋白蛋白 C C 系统系统福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院抗凝血功能检测抗凝血功能检测1.1.凝血酶时凝血酶时 检查检查FgFg有无异常有无异常 间测定间测定(TT) (TT) 检查循环血中有无抗凝物检查循环血中有无抗凝物 AT-AT-是否增高是否增高( (肝素样

31、物质肝素样物质) )2.2.抗凝血酶抗凝血酶 AT- AT-活性增高活性增高出血出血 AT-AT-活性降低活性降低血栓形成血栓形成3.3.血浆蛋白细胞抗原测定血浆蛋白细胞抗原测定(PC)(PC) 必须转换成活化的蛋白细胞必须转换成活化的蛋白细胞(APC)(APC)才发挥抗凝作才发挥抗凝作用用 减低减低: : 见于先天或获得性见于先天或获得性PCPC缺乏症，后者鉴于缺乏症，后者鉴于 DICDIC、肝病、肝病 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院凝血酶时间凝血酶时间TTTT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆血浆凝固时间凝固时间标准凝血酶

32、标准凝血酶参考范围：参考范围：16-1816-18秒，秒， 以超过正常对照以超过正常对照3 3秒以上为有病理意义秒以上为有病理意义抗凝血功能检测抗凝血功能检测福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院临床意义 TTTT延长延长1 1、 血浆纤维蛋白原水平低下血浆纤维蛋白原水平低下，如低，如低( (无无) )纤维蛋纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB(FIB减少时减少时TTTT延长延长) )2 2、 循环中有抗凝血酶活性增高循环中有抗凝血酶活性增高，如，如FDPFDP存在、高存在、高肝素血症、抗凝血酶肝素血症、抗凝血酶活性增高等。活性增

33、高等。3 3、 肝硬化、肝肿瘤、肝硬化、肝肿瘤、DICDIC、异常抗凝物质增多异常抗凝物质增多。 TTTT缩短缩短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义缩短。无特别临床意义 用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TTTT作为监护作为监护指标，以控制在正常值的指标，以控制在正常值的2-52-5倍为宜。倍为宜。 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 纤溶系统纤溶系统五五.福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院五、纤溶系统五、纤溶系统纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解概念

34、概念: : 纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解 酶（简称纤溶酶）水解的过程，酶（简称纤溶酶）水解的过程，简称纤溶。简称纤溶。意义意义: :将沉积在血管内的纤维蛋白溶解而保持血将沉积在血管内的纤维蛋白溶解而保持血管畅通，防止血栓形成或使已形成的血栓溶管畅通，防止血栓形成或使已形成的血栓溶解，血流复通。解，血流复通。 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院纤溶系统组成五、纤溶系统五、纤溶系统福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院五、纤溶系统五、纤溶系统纤溶的基本过程包括：纤溶的基本过程包括： 纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活

35、 纤维蛋白的降解纤维蛋白的降解 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t-PA u-PAt-PA u-PA a a （+ +） 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PLPL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 （+ +） 水解水解 X X纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 D-DD-D等等t-PA u-PA内皮细胞（肾小球）PLG血小板聚集血小板聚集（- -）（- -）五、纤溶系统五、纤溶系统福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院纤维蛋白溶解机制五、纤溶系统五、纤溶系统福建中医药大学附属第二人民

36、医院福建中医药大学附属第二人民医院 观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：纤维蛋白（原）降解产物测定（纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPsFDPs）D-D-二聚体测定（二聚体测定（DDDD）血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3p(3p试验试验) )五、纤溶系统五、纤溶系统福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDPFDP）本试验可作为纤溶亢进的确证实验。本试验可作为纤溶亢进的确证实验。 1. FDP1. FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性

37、纤溶亢进。不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。 2. 2. 可作为血栓形成的观察指标可作为血栓形成的观察指标 五、纤溶系统五、纤溶系统福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院D- 二聚体五、纤溶系统五、纤溶系统 D- D-二聚体测定（二聚体测定（DDDD）福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院D-DD-D：D-DD-D二聚体是二聚体是交联纤维蛋白交联纤维蛋白( (即凝块即凝块Clot)Clot) 的特异性降解产的特异性降解产物物, ,只有在血栓形成后才会在血浆中增高只有在血栓形成后才会在血浆中增高, ,所以它是诊断血栓形所以它是诊断血栓形成成 的重要分子标

38、志物。的重要分子标志物。临床意义临床意义 升高见于：升高见于： D-D-二聚体是继发性纤溶的特有降解产二聚体是继发性纤溶的特有降解产物，继发性纤溶时阳性或增高，物，继发性纤溶时阳性或增高，是与原发性纤溶鉴别的重要指是与原发性纤溶鉴别的重要指标标。 血栓性疾病如心梗及深静脉血栓和临床出血时也可阳性。血栓性疾病如心梗及深静脉血栓和临床出血时也可阳性。 D-D-二聚体增高可作为溶栓治疗有效的观察指标。二聚体增高可作为溶栓治疗有效的观察指标。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院D-DD-D与FDPFDP的关系福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药

39、大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞: : 一个重要的临床难题一个重要的临床难题静脉血栓栓塞有两种静脉血栓栓塞有两种: : - 深静脉血栓症深静脉血栓症 (DVT) (DVT) - - 以及它的主要并发症以及它的主要并发症- -肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)诱因诱因 制动制动 外科手术后外科手术后 癌症癌症, , 炎症炎症, , 静脉功能不全静脉功能不全. 肥胖肥胖, ,血管曲张血管曲张 祖辈患有血栓症祖辈患有血栓症 血栓前状态血栓前状态 (APC resistance, PC, PS, AT III (APC resistance, PC, PS, AT

40、III deficiencies, LA, APA)deficiencies, LA, APA) 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院深静脉血栓症和肺栓塞症深静脉血栓症和肺栓塞症（静（静脈脈血栓塞栓症）血栓塞栓症） 深静脉栓塞深静脉栓塞（Deep vein thrombosis,DVTDeep vein thrombosis,DVT）时，时，从静脉游离出来的血栓将肺动脉堵塞，引发急性从静脉游离出来的血栓将肺动脉堵塞，引发急性和慢性的肺循环障碍，这种病症

41、称为和慢性的肺循环障碍，这种病症称为肺动脉栓塞肺动脉栓塞症症（Pulmonary thromboembolism, PTPulmonary thromboembolism, PTE E）总称总称静静脈脈血栓塞栓症血栓塞栓症（venothromboembolism, VTEvenothromboembolism, VTE）。）。 在美国在美国1 1年患年患DVTDVT的有的有200200万人以上、万人以上、PTE60PTE60万人万人，其中其中約約有有万人万人死亡死亡。 我国随着生活习惯的欧美化，今年也有增加的倾我国随着生活习惯的欧美化，今年也有增加的倾向。向。福建中医药大学附属第二人民医院福建

42、中医药大学附属第二人民医院深静脉血栓的临床症状深静脉血栓的临床症状 一般症状一般症状 皮肤发红皮肤发红, , 疼痛疼痛, , 发热发热, , 水肿水肿.静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞: 一个重要的临床难题一个重要的临床难题肺栓塞的临床症状肺栓塞的临床症状 一般症状一般症状咳嗽咳嗽, , 呼吸困难呼吸困难, , 疼痛疼痛, , 咳血咳血. 75% 75% 有上述症状的门诊病人无深静脉血栓和有上述症状的门诊病人无深静脉血栓和 肺栓塞肺栓塞 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院怎样诊断怎样诊断DVT DVT 和和 PE ?PE ?辅助临床检查辅助临床检查肺部血管照影肺部血管照影 下

43、肢静脉照影术下肢静脉照影术静脉照影术静脉照影术超声波检查超声波检查 (CUS) (CUS)闪烁扫描法闪烁扫描法 ( (灌注灌注, , 流动流动) )扫描扫描福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 二聚体二聚体文献中认为在怀疑文献中认为在怀疑DVTDVT时实施时实施D D二聚体检查二聚体检查是比较有意义的。是比较有意义的。在怀疑在怀疑DVTDVT时，进行时，进行D D二聚体的检测，如二聚体的检测，如果没有上升，即可排除果没有上升，即可排除DVTDVT* *福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院血栓与止血的常用筛查试验血栓与止血的常用筛查试验 诊断血管壁

44、及血小板异常的试验诊断血管壁及血小板异常的试验毛细血管脆性试验（毛细血管脆性试验（CFTCFT）出血时间测定（出血时间测定（BTBT） 诊断血小板异常的试验诊断血小板异常的试验血小板计数（血小板计数（PLTPLT）血块收缩试验（血块收缩试验（CRTCRT）福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 诊断外源凝血途径异常诊断外源凝血途径异常血浆凝血酶原时间测定（血浆凝血酶原时间测定（PTPT） 诊断内源凝血途径异常诊断内源凝血途径异常活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）血栓与止血的常用筛查试验血栓与止血的常用筛查试验福建中医药大学附属第二人民医院福建中

45、医药大学附属第二人民医院 共同途径异常共同途径异常纤维蛋白原定量（纤维蛋白原定量（FbgFbg） 检测纤维蛋白溶解系统的试验检测纤维蛋白溶解系统的试验血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TTTT）血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPFDP）血浆血浆D D二聚体测定（二聚体测定（DDDD）血栓与止血的常用筛查试验血栓与止血的常用筛查试验福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC) 是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动

46、脉、小静致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。出血、栓塞、溶血等临床表现。 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院DICDIC产生的机制产生的机制 细胞破坏细胞破坏 组织损伤组织损伤血管内皮损伤血管内皮损伤 组织因子组织因子 激活血管内凝血因子激活血管内凝血因子 生成凝血酶生成凝血酶 播散

47、性血管内凝血播散性血管内凝血 PLT及凝血因子及凝血因子 消耗性减少消耗性减少 继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 出血出血 缺血性脏器损伤缺血性脏器损伤 微血管病性溶血微血管病性溶血福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院DIC的组合实验*过筛实验过筛实验1.1.血小板计数血小板计数 DICDIC时进行性减少，阳性率时进行性减少，阳性率90-90-95%95%，动态观察更有意义。，动态观察更有意义。2.PT2.PT测定测定 DICDIC时延长，阳性率时延长，阳性率90%90%以上。以上。3.Fi3.Fi测定测定 DICDIC时减少，时减少，1.5g/L(1.5g/L(肝病肝病1

48、.0g/L20mg/L D-DFDP20mg/L D-D二聚体测定。二聚体测定。 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 3P3P试验为诊断试验为诊断DICDIC的化验项目，该实验的原的化验项目，该实验的原理为纤维蛋白在纤溶酶的作用下产生纤维理为纤维蛋白在纤溶酶的作用下产生纤维蛋白降解物（蛋白降解物（FDPFDP），纤维蛋白单体（），纤维蛋白单体（FMFM）与与FDPFDP的碎片可形成可溶性复合物，当加入的碎片可形成可溶性复合物，当加入鱼精蛋白后可使该复合中的鱼精蛋白后可使该复合中的FMFM游离，游离，FMFM再再自行聚合呈肉眼可见的纤维状，胶状或胶自行聚合呈肉眼可见的纤

49、维状，胶状或胶冻状，反映冻状，反映FDPFDP的存在的存在福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院DIC国外诊断标准*一一. .主要指标：主要指标： 1.PLT1001.PLT10010109 9/L/L 2.PT2.PT延长延长 3.Fi1.5g/L3.Fi1.5g/L 4.APTT4.APTT延长延长 5.3P5.3P（+ +）二二. .辅助指标辅助指标 1.FDP21.FDP2倍以上倍以上 2.2.有纤亢指标有纤亢指标 3.3.血栓试验（血栓试验（+ +）其中主要指标中任何其中主要指标中任何3 3项加辅助指标中任何一项加辅助指标中任何一项符合即可确诊项符合即可确诊。福

50、建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院五、抗栓治疗的监测五、抗栓治疗的监测 1.1.普通肝素和低分子量肝素的监测：普通肝素和低分子量肝素的监测： （）（）uFH:APTTuFH:APTT为首选监测指标，延长为首选监测指标，延长1010秒为预防治疗时有效值，秒为预防治疗时有效值，APTTAPTT较参考值延较参考值延长长1.51.5倍；治疗时延长倍；治疗时延长1.51.52.52.5倍倍 （2 2）均需测血小板计数，使其维持在正常）均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于范围内，若低于505010109 9/L/L需暂时停药。需暂时停药。 福建中医药大学附属第二人民医院福

51、建中医药大学附属第二人民医院2.口服抗凝剂的监测 WHOWHO推荐用国际标准化比率推荐用国际标准化比率(lNR)(lNR)作为首作为首选口服抗凝剂的监测指标，中国人选口服抗凝剂的监测指标，中国人INRINR维持在维持在2.02.03.03.0之间为宜。之间为宜。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院3.溶栓治疗的监测 (1)(1)提示溶栓治疗可能会发生出血的指标提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: : 纤维蛋白纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L1.Og/L以下以下; ; 治疗治疗3 3日时的血日时的血小板计数低于小板计数低于10010010

52、109 9/L; /L; APTTAPTT延长延长2.52.5倍。倍。(2)(2)提示溶栓治疗有效的指标提示溶栓治疗有效的指标: : 当纤维蛋白原为当纤维蛋白原为1.21.21.5g1.5gL L，凝血酶时间在正常的，凝血酶时间在正常的1.51.52.52.5倍，倍，FDPFDP在在300300400mg400mgL L时可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；有时可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；有人提出凝血酶人提出凝血酶- -抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物(TAT)(TAT)大于大于6ug6ugL L，提示血，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.

53、296.2和和93.193.1；D D二聚体的测定，二聚体的测定，D-DD-D为交联纤维蛋白被纤溶酶降解的为交联纤维蛋白被纤溶酶降解的标志物，在溶栓药物治疗标志物，在溶栓药物治疗1h1h即可迅速增高，即可迅速增高，4h4h后更高，后更高，24h24h仍可高于用药前水平。仍可高于用药前水平。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 1.1.血友病和血管性血友病血友病和血管性血友病 2.2.先天性联锁（组合）因子缺陷先天性联锁（组合）因子缺陷 FIIFII、V V、X X组合最常见组合最常见; FVII; FVII、XIXI、IXIX其次其次 3.3.先天性单一因子缺陷先天性单

54、一因子缺陷 除除TFTF、CaCa2+2+外其他均可缺陷，最常见为外其他均可缺陷，最常见为FVIIFVII 缺缺 陷陷 4.4.依赖依赖VitKVitK凝血因子缺乏症凝血因子缺乏症 缺乏维生素缺乏维生素K K致致FIIFII、VIIVII、IXIX、X X合成减少合成减少 5.5.肝脏疾病的凝血障碍肝脏疾病的凝血障碍 多种因子合成减少或消耗增多多种因子合成减少或消耗增多 凝血异常疾病凝血异常疾病福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院一血友病一血友病1 1、概述、概述1 1）定义）定义 是遗传性因子是遗传性因子、基因缺陷、突变、缺基因缺陷、突变、缺失、插入等导致内源凝血途径

55、激活凝血酶失、插入等导致内源凝血途径激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。 2 2）分类）分类 血友病甲（血友病甲（A A）、乙（）、乙（B B）福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院3 3）遗传方式）遗传方式 血友病甲、乙为性染色体（血友病甲、乙为性染色体（X X染色体）隐染色体）隐性遗传性遗传 女性传递，男性发病女性传递，男性发病福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 可因出血不止而死亡可因出血不止而死亡 内出血内出血 关节出血关节出血- - 导致关节炎或关节畸形导致关节炎或关节畸形 肌肉出血肌肉出

56、血- - 导致肿胀和疼痛导致肿胀和疼痛- - 影响血管和神经的功能影响血管和神经的功能 颅内出血颅内出血- - 血友病的常见死因血友病的常见死因Internal Bleeding into Joints (Hemophiliac shown at bottom)2 2、临床表现、临床表现福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院3 3、实验室检查、实验室检查（1 1）筛选试验）筛选试验 APTTAPTT：延长：延长（2 2）纠正试验）纠正试验 （3 3）确诊

57、试验）确诊试验 1 1）FVIII:CFVIII:C和和FVIII:AgFVIII:Ag 2 2）FIX:CFIX:C和和FIX:AgFIX:Ag（4 4）鉴别试验）鉴别试验 1 1） BTBT、vWF:AgvWF:Ag检测检测 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院1 1、概述、概述（1 1）定义：由于）定义：由于FVIIIFVIII复合物中的血管性血复合物中的血管性血友病因子（友病因子（von Willebrand factor, vWFvon Willebrand factor, vWF）基因合成与表达缺陷

58、导致基因合成与表达缺陷导致vWFvWF的质和量异常的质和量异常所引起的出血性疾病。所引起的出血性疾病。福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院vWF在血小板粘附、聚集中的作用血小板粘附血小板粘附 血小板血小板 血小板聚集血小板聚集 GPIb GPIIb/IIIa FVIII vWF内皮细胞内皮细胞内皮下胶原内皮下胶原福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院vWF血小板vWF受体瑞斯托霉素血管壁vWF受体血管壁vWF 与血小板聚集与血小板聚集福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院2、实验室检查（1 1）筛选试验）筛选试验 1 1）BT

59、 BT 为诊断为诊断vWDvWD的重要指标之一的重要指标之一 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 2 2）APTTAPTT和和FVIII:CFVIII:C检测检测 70%70%患者可出现患者可出现APTTAPTT延长和延长和FVIII:CFVIII:C降低降低 3 3）vWF:AgvWF:Ag检测检测 4 4）血小板粘附（）血小板粘附（PAdTPAdT）试验）试验 粘附率减低粘附率减低 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院（2 2）确诊试验）确诊试验 1 1）vWFvWF瑞斯托霉素辅因子检测（瑞斯托霉素辅因子检测（vWF:RcofvWF:Rco

60、f） 利用利用vWFvWF与与GPIb-IXGPIb-IX相互作用后，加入瑞斯托霉素使相互作用后，加入瑞斯托霉素使正常人血小板发生聚集，来检测正常人血小板发生聚集，来检测vWFvWF的功能的功能 多数患者多数患者vWF:RcofvWF:Rcof降低，异常率可达降低，异常率可达50%50%以上以上 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 2 2）瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验）瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验 （RIPARIPA） vWDvWD患者缺乏患者缺乏vWF:RcofvWF:Rcof活性，瑞斯托霉素加入患活性，瑞斯托霉素加入患者者PRPPRP中，血小板可无聚集反应中，