传染病10流脑（精品课程） 课件

1、流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎主要经呼吸道传播,多见于冬春季其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。脑脊液呈化脓性改变。概述病原学(aetiology)脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌属 G-双球菌,专性需氧菌， 营养要求高巧克力血琼脂 平板（5%10%CO2，pH7.47.6） 细菌可从病人、带菌者的鼻 咽部以及病人血液、脑脊液、 皮肤瘀点中分离;多存在于中 性粒细胞内病原学内毒素,菌毛是细菌 主要

2、致病因素按其夹膜多糖抗原 分13个血清群,其 中A,B,C占90%对外界抵抗力弱，对 消毒剂敏感，有自溶 酶，送标本需注意内毒素菌毛群特异性抗原病原学我国流行菌群以A群为主，但近年屡有B、C等亚群局部流行或暴发。 C群致病力最强，B群次之，A群最弱病原学流行病学（epidemiology） 传染源：病人和带菌者 在流脑散发时人群鼻腔检出脑膜炎球菌率可达5-10%。流行期间带菌率可高达50%以上。患者从潜伏期末到急性期均有传染性，但一般不超过发病后10日；带菌者为主要传染源 。 流行病学传播途径：经呼吸道传播 在空气不流通处2米以内的接触者均有被感染的危险。 因本菌在外界生活力极弱，故间接传播的

3、机会极少， 但同睡、喂奶、接吻等密切接触对2岁以下婴幼儿的传播有重要意义。流行病学易感人群 ：普遍易感 隐性感染率高。感染后60-70为无症状携带者，30为上呼吸道感染型和出血点型，仅1出现典型临床表现。6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。感染后可以产生持久免疫力，各群之间有交叉免疫，但不持久。流行病学流行特征1、多发生于冬春季，较其他传染病都稳定。一般自头年7月至次年6月划为流脑一个流行年度。共分4个时期: 间歇期(或称稳定期)710月 流行前期(或称先兆期)111月 流行(或称高峰期)24月，病例数占全年病例总数的70%90%, 其中34月病例数占全年病例总数43%63% 流行后期(或称下降期

4、)56月。流行病学（四） 流行特征 2、我国近几十年来大约经历了数次大流行,如19371938年、19481949年、19591960年、19661967年及1977年等,均发生过流脑大流行。和国外流行情况一致,在一般交通便利的城镇居民中大约每35年出现一次小的流行,810年出现一次大的流行。同一地区各地发病也很不平衡,即使在散发,亦可出现局部流行。 魏承毓,流行性脑脊髓膜炎,预防医学论坛,2004年11月第10卷第6期 流行病学死亡数发病数流行病学流行病学密切接触咳嗽、喷嚏Susceptible特别是5岁以下儿童PatientsCarriers60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点

5、型，典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰。流行病学Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.发病机制（nosogenesis）发 病 机 制(普通型) 上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,rigorsheadachepetechiae, purpuraecchymosis(70 % 90%)shock, DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni-

6、irritationmental changes25d发病机制(暴发型流脑) 1 休克型细菌繁殖 内毒素 小血管痉挛微循环障碍 DIC多器官功能衰竭休克2 脑膜脑炎型细菌繁殖 内毒素脑血管痉挛水肿充血、出血脑疝形成病 理 改 变上呼吸道 局部炎症感染期败血症期 血管内皮损伤、炎症、 坏死、血栓形成、血管 周围出血-出血点、瘀斑病 理 改 变脑膜炎期 软脑膜和蛛 网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高;The gross changes of meninges and brainof a patient with meningococcal meningitis

7、.严重者脑实质损害、脑疝形成The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view)病理改变脑膜高度扩张充血蛛网膜下腔大量灰黄色脓性渗出物 沟回结构不清浑浊,蒙纱巾状血管损伤出血菌栓临 床 表 现（clinical manifestation） 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期潜伏期110日，一般23日。由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。普通型为主,占流脑病人的90%临床表现 普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期大多无症状、部分

8、可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易误诊鼻咽拭子培养阳性临床表现普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠皮疹( 70%） 皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。临床表现流脑典型的出血性皮疹流脑的瘀点瘀斑入院时11：00入院第三日入院时11：00入院当日23：00入院第2天09：44时普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期多与败血症期症状同时出现，持续25天发热、感染中毒症状中枢神经系统症状: 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、

9、Brudzinski征和Kernig征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 临床表现 脑膜刺激征（meningeal irritation sign）临床表现普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期体温下降；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；临床表现暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。 临床表现暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型严重毒血症大片坏死性紫癜顽固性休克弥漫性血管内凝血（DIC）脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常血培养阳性临床表现 休克型:又称“暴发型脑膜炎球菌败血症”

10、。起病急骤，寒战、高热或体温不升，严重中毒症状,短期内(12小时内)出现遍及全身的广泛瘀点,瘀斑,迅速扩大,或继以瘀斑中央坏死。休克为重要表现: 面色灰白,唇及指端紫绀,四肢厥冷,皮肤花斑状,脉细速,血压下降;易并发弥漫性血管内凝血(DIC)。多无脑膜刺激征，脑脊液检查多无异常。临床表现大片皮下出血点和瘀斑 坏 死 性 紫 癜 (炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡)暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型脑实质损害严重：昏迷脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神经系统定位体征临床表现 脑膜脑炎型: 主要表现为脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外，可迅速陷入昏迷,频繁惊厥,锥体束征阳

11、性;血压持续升高。球结膜水肿。部分病人出现脑疝(小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝)。有瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失。可出现呼吸不规则，快慢深浅不一或骤停，肢体肌张力增强等。1扣带回疝（大脑镰下疝 ）；2海马钩回疝（小脑天幕疝 ）；3小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝 ）； 临床表现暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型严重全身毒血症症状顽固性休克、大片瘀斑脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝预后极其严重临床表现 轻型与不典型流脑轻型流脑 仅有瘀点瘀斑儿童流脑 不典型老年流脑 上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高。临床表现 慢性败血症型少见，多为成人病程迁延以间歇性发热、皮疹

12、或瘀点、多发性关节疼痛为特征血培养可阳性临床表现慢性败血症型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀点)诊断（diagnosis）诊 断 依 据流行病学史: 冬春季节，儿童多见临床特征: 实验室检查(一) 血象: 白细胞(1020)109，中性占80%90% CSF: 呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力 200mmH2O；白细胞1109，蛋白明 显增高，糖和氯化物降低)诊 断 依 据实验室检查(二) 细菌学检查: 瘀点或CSF涂片革兰染色 检查细菌(重要性) 血或CSF细菌培养(确诊方法) 抗原抗体检查: 特异性抗原抗体检测 核酸检测: 用PCR方法鉴别诊断（differential diagnosis

13、）鉴别诊断 从国内发表的流脑误诊病例报告来看，流脑误诊为其它疾病的，前3位分别为上感、其它原因的败血症、各种原因的紫癜。而其它疾病误诊为流脑的，前3位分别为：其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。从误诊病例的年龄分布分析，婴幼儿多为上感、高热惊厥、败血症、婴儿腹泻，在成年病人中则多为其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。上述疾病在流脑的诊断鉴别诊断时应重点考虑。此外，还应与流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病 流行 临床 CSF检查名称 病史 特征 压力 外 观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀点 脓样 数千 脑

14、膜炎 双球菌其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他化化脑 脓细菌结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核 结核病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌 毒症状乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常 特异性 害为主 或微混 IgM(+)治 疗(treatment)普通型一般治疗 按呼吸道传染病隔离 强调早期诊断，及时发现病情变化； 做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。对症治疗 高热：物理降温及退热药； 颅高压：脱水降颅压 20甘露醇12g/(kg次)， 儿童0.25g/(kg次)， 每46小时1次。治疗 补液量：体温每升高1,应多补13ml/Kg.d,呼吸增快者应加1.5

15、ml/Kg.h 补能量：葡萄糖/氨基酸/脂肪乳，100k约对应需110ml水降温：布洛芬、消炎痛栓降颅压：甘露醇脑疝最大2g/kg/次，注意补液量，白蛋白；甘油果糖治疗普通型病原治疗(一) 首选青霉素: 高度敏感，杀菌药物，炎症时 仅透过10%30%，需大剂量， 成人:每日20万U/(kg日) 儿童:2040万U/(Kg日) 连续 57天。 尤适于败血症患者。 治疗普通型病原治疗(二) 氯霉素: 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透 过血脑脊液屏障（为血药浓度的 30%50%）。 成人: 23 g/d 儿童: 50mg/(kgd) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症 状好转后口服。疗程57days。 不良反

16、应：骨髓抑制、再障，不作首选！ 用药时应密切观察氯霉素不良反应。治疗普通型病原治疗(三) 磺胺嘧啶（SD) + TMP 成人: 首次分别为1.6g及0.2g，以后每 日2次,每次分别为1.2g及0.15g 儿童: 每日分别为76mg100mg/kg 及510mg/kg 复方新诺明（SMZ+TMP） 剂量同上治疗普通型病原治疗(四) 头孢菌素: 杀菌剂，易透过血脑屏障， 不良反应小； 头孢噻肟或头胞曲松: 成人: 2g/d，儿童: 50100mg/(kgd)， 头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h 缺点：价格昂贵 适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺 药的病人。治疗20042005年脑膜炎奈瑟菌体

17、外抗生素敏感性检测结果 中华人民共和国卫生部2006-01-26 共检测126株菌株，来自15个省。A群菌株26株，均为2005年流脑病人菌株。C群菌株100株，其中31株为2004年菌株，3株为病人菌株；69株为2005年菌株，17株为病人菌株。 126株菌株对青霉素、氨苄西林、美洛培南、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素，米诺环素、阿奇霉素、利福平等9种抗生素均敏感。 C群病人来源菌株对磺胺类药物100% 耐药，C群健康携带者来源菌株对磺胺类药物的耐药率也很高。因此，C群流脑防治工作中，磺胺类药物应慎重选用。 流脑病人A群和C群菌株对环丙沙星、左氧氟沙星和磺胺类药物具有较高的耐药率，而对青霉素、氨

18、苄西林、美洛培南、头孢噻肟、氯霉素、米诺环素、利福平等7种抗生素均敏感。 治疗(暴发型流脑败血症休克型)尽早抗菌药物治疗: 青霉素首选抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（654-2， 0.30.5mg/(kg次)，可1.0 mg/(kg次)， 1015分钟一次，多巴胺2-6ug/min/kg）。肾上腺皮质激素: 重症短期使用3天以内抗DIC治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次 0.51mg/kg，46小时重复一次。保护重要脏器 迅速纠正休克： 1、扩充血容量及纠正酸中毒治疗：最初1小时内成年人1000ml，儿童10-20ml/kg，快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5ml/kg和低分子

19、右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液，24小时输入液量2000-3000 ml之间，儿童为50-80ml/kg，其中含钠液体应占1/2左右，补液量应视具体情况。原则为“先盐后糖、先快后慢”。根据监测血pH值或CO2结合力，用5碳酸氢钠液纠正酸中毒。 5NaHCO3 1ml/kg，提高CO2CP约1mmol/l低分子右旋糖酐儿童10ml/kg，婴儿5ml/kg治疗2、血管活性药物应用：在扩充血容量和纠正酸中毒基础上，正确使用血管活性药物以纠正异常的血液动力学改变和改善微循环，常用的药物为山莨菪碱、多巴胺、间羟胺等。迅速纠正休克：治疗 DIC的治疗： 如皮肤瘀点瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑，且血小板急剧减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少时应高度