临床药物治疗学—心血管疾病的药物治疗

1、心血管疾病的药物治疗Drugs Therapy for Cardiovascular diseases 常见心血管疾病o 高血压（原发性、继发性）o 冠心病（心绞痛、心肌梗死）o 心力衰竭o 心律失常o 高脂蛋白血症原发性高血压o 正常血压：139/89mmHgo 高血压：1级：159/99mmHgo 高血压：2级：179/109mmHgo 高血压：3级：180/110mmHg 其他临床表现不特异，出现并发症后有特殊表现（心脑肾）抗抗高血压药物的作用部位和机理高血压药物的作用部位和机理紧张紧张 等等脑脑神经调节神经调节肾脏肾脏心心输出量增加输出量增加血血流量增加流量增加血管收缩血管收缩肾素肾素

2、血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II醛固酮醛固酮增大血容积增大血容积高血压高血压外周阻力增加外周阻力增加Antihypertensive drugsI. 影响RAS系统的药物1. 血管紧张素转化酶抑制剂 2. 血管紧张素II受体拮抗剂II. 外周肾上腺素能受体拮抗剂1. 受体拮抗剂 2. 受体拮抗剂III. 作用于离子通道的药物1. 钙拮抗剂 2. 钾通道开放剂IV. 其他药物1. 利尿药 2. 影响肾上腺素能神经递质的药物3. 中枢2受体激动剂 4. 作用于毛细小动脉的药物II. 钙拮抗剂 Calcium antagonists1.作用与临床应用2.结构类型钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗剂

3、的分类钙拮抗剂的分类一、选择性钙拮抗剂一、选择性钙拮抗剂：1、苯烷胺类：维拉帕米、苯烷胺类：维拉帕米2、二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平、二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平3 、地尔硫卓类：地尔硫卓、地尔硫卓类：地尔硫卓二、非选择性钙拮抗剂二、非选择性钙拮抗剂：1、氟桂嗪类：氟桂嗪、桂利嗪、氟桂嗪类：氟桂嗪、桂利嗪2、普尼拉明类：普尼拉明、普尼拉明类：普尼拉明3、其他类：哌克昔明、其他类：哌克昔明1. 钙拮抗剂的作用与临床应用 选择性阻滞选择性阻滞Ca2+从细胞外液经电压依赖性钙通从细胞外液经电压依赖性钙通道流入细胞内，降低心肌和血管平滑肌细胞内道流入细胞内，降低心肌和血管平滑肌细胞内Ca2+浓度，

4、导致心肌收缩力减弱，血管平滑肌松浓度，导致心肌收缩力减弱，血管平滑肌松弛，心率减慢，血管扩张，外周血管阻力下降，弛，心率减慢，血管扩张，外周血管阻力下降，减轻心脏负荷和减少心肌耗氧。减轻心脏负荷和减少心肌耗氧。 临床应用临床应用 抗心绞痛抗心绞痛 抗心律失常抗心律失常 抗高血压抗高血压 其它作用其它作用2. 钙拮抗剂的结构类型二氢吡啶类 Dihydropyridines, DHP芳烷基胺类 Aralkylamines苯并硫氮杂卓类 Benzothiazepines二苯基哌嗪类 Diphenylpiperazines其它类二氢吡啶类钙拮抗剂2药名R1R2R3X硝苯地平 NifedipineCH3

5、CH3CH32-NO2尼群地平 NitrendipineC2H5CH3CH33-NO2尼索地平 NisoldipineCH3CH2CH(CH3)2CH32-NO2尼鲁地平 NiludipineCH2CH2OC3H7CH2CH2OC3H7CH33-NO2二氢吡啶类钙拮抗剂3药名R1R2R3X尼卡地平 NicardipineCH3CH33-NO2尼莫地平 NimodipineCH(CH3)2CH2CH2OCH3CH33-NO2非洛地平 FelodipineC2H5CH3CH32-Cl, 3-Cl氨氯地平 AmlodipineCH3C2H5CH2OCH2CH2NH22-ClCH2CH2NCH2C6H

6、5CH3冠心病o 心绞痛：心前区疼痛、闷胀、不适（30分钟内，多在35分钟）o 心肌梗死：持续胸痛20分钟不缓解，或可伴有休克、猝死、心衰、心律失常、或无症状等冠心病诊断o 心绞痛：发作与静息期心电图等o 心肌梗死：心电图、心肌酶、造影等抗心绞痛药物的作用o心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧综合征。o改善心肌的血氧供需矛盾与消除冠状动脉痉挛是目前治疗心绞痛的药理基础。n 通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血n 通过舒张静脉，减少回心血量、降低前负荷n 舒张外周小动脉、降低血压，减轻后负荷，降低心室壁肌张力，减慢心率及降低心肌收缩性等降

7、低心肌对氧的需求 心绞痛治疗原则o 一般治疗：休息等o 药物治疗：增加氧供、减少耗氧、稳定斑块、终止发作、控制危险因素心绞痛治疗o 药物治疗为主、介入治疗为根本o 调脂药o 阿斯匹林o 硝酸酯类药物：硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨酯o 钙通道拮抗剂：o 受体拮抗剂o 血管紧张素转换酶抑制剂药物治疗o 硝酸酯类：硝酸甘油、异山梨酯o 受体阻滞剂： -blockero 钙通道阻滞剂:硝苯地平、非洛地平o 血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利、苯那普利o 抗血小板及抗凝剂：阿司匹林、波利维o 调脂药：辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀药物选择o 发作期：硝酸甘油、硝酸异山梨酯o 缓解期：6类药合用o 可考虑介

8、入手术抗抗心心绞绞痛痛药药 阻阻断断钙钙拮拮抗抗剂剂NO供供体体类类发展发展机机制制代代表表心肌梗死o 恢复心肌供血，挽救频死心肌，保护心功能，防止猝死心肌梗死药物治疗o 溶栓药物：尿激酶、链激酶、纤溶酶原激活物o 抗心绞痛药物一整套（6类）o 必要时抗心律失常、休克、心力衰竭等心肌梗死治疗o 开通冠状动脉，减少猝死：加强监护心肌梗死o 开通冠脉，挽救频死心肌，保护心功能o 介入开通冠脉，较为可靠o 药物开通：尿激酶、链激酶、Tpao 其他支持治疗：镇痛、抗休克等心力衰竭o 心脏舒缩功能障碍不能满足身体需要，常伴有淤血的临床综合征心衰表现o 左心衰：呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、心脏常增大o

9、 右心衰：体循环淤血、下肢水肿、腹胀、乏力o 全心衰：同时表现二者治疗原则o 一般治疗：原发病、饮食等o 药物治疗：防止心室重塑和内分泌紊乱药物选择o 利尿剂：DHCT,速尿o ACEIo -blockero 血管扩张剂o 正性肌力药：o 醛固酮拮抗剂急性左心衰利尿剂：速尿等血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心剂：洋地黄、氨茶碱其他：激素、呼吸机、气囊反搏等强心药 Cardiotonic agents正性肌力药 Inotropic agents o 慢性或充血性心力衰竭 n正性肌力药加强心肌收缩性n血管扩张剂、利尿药、血管紧张素转化酶抑制剂降低前、后负荷o 强心药n强心苷类 Cardiac gly

10、cosidesn非苷类强心药3. 强心苷类作用机制o 抑制心肌细胞膜结合的Na+,K+-ATPase，使细胞内Na+增多，K+减少，并经Na+-Ca2+双向交换进一步导致细胞内Ca2+增加，使心肌收缩加强。o 强心苷类中毒引发心律紊乱，可用钾盐防止或缓解。1. 磷酸二酯酶抑制剂类强心药1oPDE以多种同工酶形式存在于人体细胞中，其中位于心肌细胞膜上的PDE-对于cAMP具有高亲和性和专一性。oPDE-是cAMP和cGMP的降解酶，其活性被抑制将增加胞内cAMP的量，高浓度的cAMP激活多种蛋白激酶，使心肌膜上钙通道开放，促Ca2+内流，促进心肌纤维收缩，发挥正性肌力作用和血管舒张作用，达到强心

11、的目的。o药用：选择性PDE-抑制剂 心律失常o 病因与机制：自律性增强、触发活动、折返激动、传导阻滞分类治疗原则o 明确病因o 消除诱因o 制定合理方案（药物、手术）抗心律失常药 Antiarrhythmic drugs1.作用2.分类3.发展4.构效关系1. 心肌细胞膜电位与离子转运零电位零电位阈阈电位电位静息静息电位电位动作电位动作电位细胞膜细胞膜+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+Na+, K+-ATPaseATPNa+K+Ca+Cl-Na+K+K+跨膜电位mv-100-80-60-40-200+20复 极 化去极化43210-2. 抗心律失常药的分类1o

12、传统分类nI类：钠通道阻滞剂，IA，IB，ICnII类：-受体拮抗剂nIII类：延长动作电位时程药物nIV类：钙拮抗剂2. 抗心律失常药的分类2o按作用机制分类n离子通道阻断剂o钠通道阻断剂o钾通道阻断剂o钙拮抗剂n-受体拮抗剂抗心律失常的药物选择o 窦性心律失常o 房性心律失常（早搏、房扑、房颤）o 房室交界性心律失常（早搏、AVNRT）室性心律失常（早搏、心动过速、扑动与颤动）传导阻滞（房室、室内）高脂血症（脂代谢紊乱）o 临床表现不特异o 影响全身代谢o 包括甘油三酯、胆固醇、类脂，与脂蛋白结合后再参与代谢血浆脂蛋白 Lipoproteino血脂包括：胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯、磷酯及游

13、离脂肪酸等o结合成脂蛋白于血液中运转o脂蛋白分为五种：n乳糜微粒 CMn极低密度脂蛋白 VLDL n中等密度脂蛋白 IDLn低密度脂蛋白 LDLn高密度脂蛋白 HDL脂蛋白代谢o 超速离心法分类：乳糜微粒、VLDL、LDL、HDL血脂水平分层标准o 正常范围：TC5.2mmol/L(200mg/dl) LDL3.37mmol/L(130mg/dl) TG1.7mmol/L(150mg/dl) HDL1.04mmol/L(40mg/dl)高脂血症o TC6.22mmol/L(240mg/dl) LDL4.14mmol/L(160mg/dl) TG2.26mmol/L(200mg/dl) HDL2) 1.8 mmol/L（70mg/dl)(冠心病等)药物种类o 他汀类：降低胆固醇为主o 贝特类：降TGo 胆酸螯合剂o 其他类：胆固醇吸收抑制剂、其他调脂药羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂HMG-CoA reductase inhibitorso羟甲戊二酰辅酶A还原酶是体内胆固醇生物合成的限速酶o羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂可有效降低体内胆固醇水平，用于治疗高胆固醇血症o有一定的肝脏毒性，转氨酶升高，少数病人发生肌氨酸磷酸激酶水平缓慢升高A