ANCA相关性血管炎的管理--欧洲指南部分翻译

1、声明 1 AAV 患者的治疗应在风湿病专家的密切协助或直接在风湿病中心进行。证据等级 3 ；推荐级别 C ；推荐力度100%。因为 AAV 的罕见性使得对其管理很难保持专家意见。对该病患者的评估需要专家指导来区分损害或感染的活动性以及考虑不同的诊断。患者需要擅长治疗AAV 疾病的专家介入，例如免疫监控，对于难治性患者使用利妥昔单抗，放射性专家，对于疾病波及眼睛的评估，声门下狭窄的注射和肾移植。 对于难治性患者，最好的选择可能是考虑转诊患者到可以参与临床试验的中心。AAV 可能在疾病获得缓解几年后复发， 甚至发生在以前没有影响到的器官系统。 患者经过多年治疗后停止治疗，可能出现并发症。对于患有A

2、AV 的患者，在专业机构进行长期的随访和快速评估是必要的。由于这些原因， AAV 患者的治疗应在风湿病专家的密切协助或直接在风湿病中心进行。声明 2 活组织检查阳性强烈支持血管炎诊断，对于新发和怀疑复发的血管炎患者推荐活检，以进一步评估病情。证据等级 3 ；推荐级别 C ；推荐力度81%。 AAV 的活组织检查阳性对疾病的初始诊断或疾病复发有帮助。血管炎的组织病理学证据， 例如寡免疫复合物肾小球肾炎或任何器官的坏死性血管炎， 仍然是疾病诊断的金标准。 疾病的诊断率变化大而且依赖于靶向器官。 对于有肾脏损害的 GPA 患者， 通过肾活检疾病的诊断率可以高达 91.5% 。对于 GPA 的患者进行

3、耳鼻喉科检查常有异常发现以及对该部位进行活检可能有炎症改变的阳性发现，诊断率可以达到 68.4% 。 在一个对 60 个鼻部、 27 个副鼻窦、 17 喉部、 5 个眶周、 5 个口腔、 4 个中耳、 3 个乳突、 2 个外耳和 3 个唾液腺进行活检的大型试验发现，这些活检发现很多有非特异性的慢性炎症和更多的肉芽肿的特异性发现，而血管炎症相对于其他组织的活检发现率低。 肺组织活检在诊断的敏感性方面变化很大，在一项研究中发现，经支气管镜肺泡活检阳性率只有12%，而EGPA 的有66.7% 。而开放性肺活检，虽然创伤性更大，但有更高的诊断率。 条件允许的情况下，经皮肾穿刺活检应该在超声引导下进行，

4、 而且这样有更低的并发症的发生风险包括出血。 进行血浆置换的患者行经皮肾穿刺活检有更高的出血风险。增加出血风险而需要输血的一般因素包括高龄，增高的收缩压和肾功能受损。 已有的分类系统需要进一步的确认，但是像肾小球硬化的变化，对于AAV 患者来说有明显不良预后的评价。声明 3 对于新发的危及器官和生命的 AAV 患者诱导缓解，推荐使用糖皮质激素联合环磷酰胺或者利妥昔单抗。环磷酰胺一一对GPA、MPA证据等级1A;推荐级别A;推荐力度100%。一一对EGPA证据等级3;推荐 级别C；推荐力度88%.利妥昔单抗 一一对GPA、MPA证据等级1B;推荐级别A;推荐力度82%。一一 对 EGPA 证据等

5、级3 ；推荐级别C； 推荐力度 59%。 从 19 世纪 70 年代以来，对于AAV 的诱导缓解治疗使用的是糖皮质激素（ 1 mg/Kg/day 一一最大每日剂量80 mg） 联合环磷酰胺（ 2 mg/Kg/day 一一最大剂量200mg/day ） 。 由于关注环磷酰胺的累积剂量， 设计和进行了脉冲式静脉注射实验， 这个大型的实验称为 CYCLOPS试验 （每日口服和脉冲式注射环磷酰胺治疗ANCA 相关性系统性血管炎的随机对照试验） 。 这个试验是接着涉及 143 个患者的三个试验的 meta 分析进行设计的，并得到了脉冲式注射环磷酰胺比口服环磷酰胺更可能获得缓解和有更少的药物副作用的结论。

6、对CYCLOPS试验的患者进行长期随访发现，虽然该实验中至少有一次疾病复发的参加者的比例高于那些单独进行脉冲式环玲酰胺治疗的比例， 但是在生存率、 试验结束后的肾功能或不良事件方面，两者没有明显的区别。 然而， 脉冲式注射更受偏爱，因为其可以减少环磷酰胺总的治疗剂量和减少膀胱相关并发症发生的风险。环磷酰胺治疗的证据等级，EGPA的治疗低于GPA/MPA是因为没有治疗EGPA 的随机对照试验发表。 一项研究对比了环磷酰胺剂量： 环磷酰胺 （ 0.6 mg/m2） 开始每 2周一次持续1 个月，然后每4 周一次。干预组总共给予6 次注射，而对照组给予 12 次注射。两组的完全缓解率很相似（干预组

7、21/23 ，对照组 21/25 ）。 对于静脉内注射环磷酰胺的常规给予止吐治疗。环磷酰胺的代谢物对膀胱上皮有毒性， 而且短期内可以导致出血性膀胱炎和长期导致肿瘤发生。 如果临床上允许，应该鼓励患者饮用大量液体或在输液时给予静脉补液以稀释尿中的代谢产物。 注射环磷酰胺的患者同时也应该给予口服或静脉注射巯乙烷磺酸钠 , 其可以结合环磷酰胺的代谢产物丙烯醛， 从而使其丧失毒性。 乙烷磺酸钠同时可以阻碍4 羟基代谢物的降解，进一步减少尿中的丙烯醛产物。乙烷磺酸钠可能也有益于接受口服环磷酰胺治疗的患者。 接受环磷酰胺治疗的患者应按标准程序进行监控。在所以的用药模式中，当出现急性白细胞减少或白细胞的逐渐

8、减低发生时，应该改变环磷酰胺的剂量或停止使用环磷酰胺。 对于稳定的白细胞减少， 严格的血液监测下， 可以继续进行免疫抑制治疗。 在没有限制的地方， 我们鼓励使用甲氧苄氨嘧啶 / 磺胺甲恶唑（ 800/160 mg 隔天或 400/80 mg 每天）来预防治疗耶氏肺孢子虫的感染。对于有不良反应或对新诺明有禁忌症的，每月吸入戊烷脒可能有用， 但是成本效益并不高，而且并不是常规使用。 其他选择还有氨苯碉和阿托伐醍。在两个随机对照试验对利妥昔单抗进行了测试RAVE （利妥昔单抗治疗Wegener s肉芽肿和显微镜下多血管炎）和 RITUXVAS （一个国际、随机、开放标签的试验，该试验对比了利妥昔单抗

9、与标准的环磷酰胺/ 咪唑硫嘌呤治疗方法在活动的、 笼统意义上的 ANCA 相关性血管炎的效果） 。在上述试验你换做一开始都接受了高剂量的糖皮质激素， 随后逐渐减量。 利妥昔单抗在所有试验你的剂量是375 mg/m小体表面积，每周一次，注射 4次。在所有的试验里，利妥昔单抗并不比环磷酰胺的效果差，而且在 RAVE 试验里表现出对复发的疾病更有效。有关这方面临床试验的细节可以在网上补充材料获得。 利妥昔单抗治疗EGPA 的证据等级低于治疗GPA/MPA。 回顾性分析了 41 个 EGPA 患者的治疗， 他们接受不同的利妥昔单抗治疗方法发现， 6 个月的有 34% 的患者获得完全缓解， 12 个月的

10、有 49% 的获得完全缓解。 由于价格昂贵， 利妥昔单抗在一些国家使用受到限制以及需要经授权的专业中心参与。 还有一些特别的病案利妥昔单抗比环磷酰胺更适合。 例如那些希望保留生殖能力的患者。 环磷酰胺可以减少卵巢储备功能、 卵巢功能衰竭和男性不育。 利妥昔单抗对生殖的长期效果没有研究， 而且也没有相关方面关注的报道。 对于严重的患者，不能耽误治疗，但是这些问题也要考虑到。 专家组认为 7.5 mg 和 10 mg 之间剂量的泼尼松龙（ 或相当剂量的 ） 治疗 3 个月 12 周是合适的 . 一个核心试验发表的关于泼尼松龙逐渐减量的治疗方案的综述阐述了平均10 mg 的剂量的泼尼松龙获得缓解在1

11、9 周，而平均7.5 mg 剂量的泼尼松龙要到 21 周。因此，虽然使用 3 个月的 7.5-10 mg 剂量的泼尼松龙治疗效果是满意的，但实际上可能要5 个月才能获得缓解。 对于 AAV 有很多不同的症状， 而且疾病可以从无症状到有危及生命的表现。 虽然根据目前的分类标准提出了证据和推荐， 但是从长远来看我们不想维持这个描述， 而且未来有关表型的结果可能改变现在的标准。声明 4 对于无器官累及的 AAV 患者诱导缓解， 推荐使用糖皮质激素联合甲氨蝶呤或者吗替麦考酚酯。甲氨蝶吟证据等级1B;推荐级别B;推荐力度77%。吗替麦考酚酯一对GPA、MPA证据等级1B;推荐级别A;推荐力度82%。一一

12、证据等级1B;推荐级别C;推荐力度65%。专家组特别强调了在下面情 况下不能使用甲氨蝶呤和吗替麦考吗酯进行诱导缓解治疗。 ?累及脑膜的 ?眼眶后疾病?心脏受累?肠系膜受累 ? 急性发作的多发性单神经炎?任何严重的肺出血对那些病情不太严重和肾功能正常的缓解，甲氨蝶呤（ 20-25 mg/ 周，口服或注射）可以代替环磷酰胺作为一种选择。有多项试验使用甲氨蝶呤或者吗替麦考酚酯之一来作为诱导缓解的方案治疗AAVo 口服甲氨蝶吟20-25 mg/周并不比口服环磷酰胺治疗6个月的效果差， 但是长期随访发现甲氨蝶呤在疾病的控制方面没有环玲酰胺有效， 所以只有没有器官损害的患者考虑使用甲氨蝶呤。 在没有肾脏功

13、能受损的情况下包括以下例子。?鼻腔和鼻窦疾病无骨受累或软骨塌陷或嗅觉障碍或耳聋。?皮肤受累不伴溃疡? 肌炎（只有骨骼肌） ?非空洞性肺结节/ 没有咯血症状的浸润性肺疾病。 ? 当环磷酰胺或利妥昔单抗不可用或有禁忌症或患者选择。 涉及甲氨蝶呤的诱导试验比吗替麦考吗酯的大型和证据等级高。 迄今为止， 进行了两个吗替麦考吗酯治疗主要对象是MPA 患者 （ 76 人中有 75 人是MPA的随机对照试验。MPA经常影响肾脏功能，在这种情况下就不建议使用甲氨蝶吟。这些试验不包括有肺出血或中枢神经系统受累的缓解，因此对于有危及生命的情况下不常规使用吗替麦考吗酯。 临床试验的有关细节以通过网上补充材料获得。声

14、明 5 对于危及器官和生命的 AAV 复发患者， 推荐与治疗新发疾病一样， 使用糖皮质激素联合环磷酰胺或者利妥昔单抗。利妥昔单抗一一对GPA、MPA证据等级1B;推荐级别A;推荐力度94%。一一对EGPA证据等级4;推 荐级别D;推荐力度100%.环磷酰胺一一对GPA、MPA证据等级1A;推荐级别A;推荐力度88%。一一 对 EGPA 证据等级3 ； 推荐级别 C； 推荐力度 88%。 对于 AAV 诱导缓解治疗所发表的大多数试验并没有区分哪些是新发的或者复发的患者。 由于这些原因对于新发或复发的患者， 所得到的证据等级常来自于相同的试验。 然后， 一些试验也区分了了参加者是新发还是复发的患者

15、并且随机化患者时根据这一因素进行了分层。最大型的调查使用利妥昔单抗对AAV患者进行诱导缓解治疗的随机对照试验（ RAVE根据患者是新发或是复发的进行分层： 对于复发的患者， 利妥昔单抗更容易在 6 个月和 12 个月这个时间点获得缓解， 而不是 18 个月的随访。 环磷酰胺的累积剂量与毒性相关，对于累积剂量更高的情况下，长期口服给药剂量特别受到 关注。因为这个原因专家组认为对于复发疾病的治疗利妥昔单抗比环磷酰胺的推荐力度强。 暂时的增加糖 皮质激素的剂量来治疗不太严重的复发的 AAV 患者可以使大部分患者获得缓解但是在相对短期的时间内疾 病再次复发也很常见。考虑到这些数据，不太严重的复发的 A

16、AV 需要考虑其他的治疗方法，特别是复发频 繁的患者。因此我们建议强化或修改免疫抑制缓解的维持方案。数据的详细信息可在网上补充材料获得。声明6对于新发和复发的AAV患者，一旦出现快速进展性肾小球肾炎，血肌酊水平> 500mmol/L （5.7 mg/dL） 时可考虑使用血浆置换。证据等级 1B ；推荐级别B ；推荐力度77%。 血浆置换也可以用于弥漫性肺泡出血。证据等级 3 ；推荐级别C;推荐力度88%。血浆置换经常用于有严重肾损害或弥漫性肺泡出血的患者。至今所发表的最大型试验 MEPEX补充了血浆置换也可用于那些血肌酊水平> 500 mmol/L （5.7 mg/dL）或需要透析

17、患者。长期的随访和对这个试验的分析也发表了。血浆置换在3 个月内对预防终末期肾病或死亡表现出一定价值，但是长期随访并没有发现血浆置换组有统计学上的意义。 一个前瞻性的 META 分析表明血浆置换可以降低终末期肾病或有肾血管炎的患者死亡的复合终点。然后大多数的血浆置换试验并没有严格用于血肌酊水平> 500mmol/L （5.7 mg/dL） 的患者。进行了一个血浆置换是否对血肌酊水平< 500 mmol/L （5.7 mg/dL） 的患者有利的长期随访的随机对照试验： 1 个月以后， 血浆置换组没有一个患者需要透析或肾功能进一步损害， 对 比对照组，有6个患者肾功能进一步损害和5个患

18、者需要透析治疗（p<0.05）。尽管改善了肾功能，在5年的随访中发现血浆置换组和对照组在所有原因引起的死亡率上没有区别。PEXIVAS （血浆置换和糖皮质激素治疗 ANCA 相关性血管炎） 是一个全球试验， 它补充了有中度肾脏功能受损的患者 （肾小球滤过率（eGFR）<50 ml/min ），而且打算提出有关试验血浆置换治疗AAV患者的确定性答案。有关临床试验的进一步的细节和 PEXIVAS 方案可以在网上补充材料获得。 对于抗肾小球基底膜抗体阳性的患者血浆置换也有潜在的 益处， 特别是对那些肾小球基底膜IgG 线性染色的患者， 而且对这些患者应该尽早行血浆置换以改善预后。声明 7

19、 为维持 AAV 患者的缓解， 推荐使用小剂量糖皮质激素联合硫唑嘌呤或利妥昔单抗， 或 甲氨蝶呤或吗替麦考酚酯。GPA/MPA硫吵喋吟 一一对GPA和MPA证据等级1B ;推荐级别 A ;推荐力度94%。利妥昔单抗 一一对GPA 和MPA证据等级1B;推荐级别A ;推荐力度59%。甲氨蝶吟一一对GPA、MPA证据等级1B;推荐级别A; 推荐力度53%。吗替麦考酚酯一一对GPA、MPA证据等级1B;推荐级别A;推荐力度53%。EGPA硫吵 嘌呤 一一对 EGPA 证据等级 3 ；推荐级别 C ；推荐力度77%。 对 AAV 的患者使用环磷酰胺作为维持缓解的长期治疗药物。然后长期使用环磷酰胺的毒性

20、使其不是一个好的选择。口服硫唑嘌呤（ 2 mg/Kg/day ）比 口服环磷酰胺安全，而且在预防疾病复发18个月有效。对于（血肌酊v 13oumol/L或1.5 mg/dL）的患者，在使用环磷酰胺进行诱导缓解治疗后，使用甲氨蝶呤（ 20-25 mg/Kg/day ）在维持缓解方面有效。 在维持缓 解方面，来氟米特（20-30 mg/day ）可能比甲氨蝶呤有效，但是也有更多的副作用。因此在患者不能耐受硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯或利妥昔单抗的情况下，可以考虑作为二线治疗药物的来氟米特。早期终止治疗也会增加疾病复发的风险。NAINRITSAN （缓解血管炎两种治疗有效性的研究）研究，在使用环

21、磷酰胺诱导治疗 MPA/MPA对比了低剂量的利妥昔单抗（固定的 500 mg剂量）与使用逐渐减量的硫唾喋吟在缓解维持治疗的效果。 在 28 个月是， 大部分出现了疾病复发： 17 个在硫唑嘌呤组合 3 个在利妥昔单抗组。 肾脏方面的复发在硫哇喋吟组的是8/17 ,而利妥昔单抗组是 0/3 。因为从IMPROVE试验（吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤在ANCA 相关性血管维持治疗的对比） 得到的结果， 在维持缓解治疗方面硫唑嘌呤优于吗替麦考酚酯。在两个组中维持缓解治疗的药物在两个时间点上减少（ 12 个月和 18 个月后），在 42 个月后停止 使用。吗替麦考酚酯组中发现42个患者复发，而硫唾喋吟组中有

22、30个患者复发（p<0.01 ）。在标准的维持缓解治疗中加用甲氧苄氨嘧啶/ 磺胺甲恶唑 （新诺明） 可以减少 GPA 患者疾病复发的风险。 虽然在一个随机对照试验中，半数的患者使用甲氧苄氨嘧啶/ 磺胺甲恶唑（新诺明）作为单独的维持缓解治疗药物，在维持缓解治疗作为单一治疗可能并没有效。 对于有鼻部疾病的患者， 可以考虑外用抗生素如莫匹罗星治疗鼻部金黄色葡萄球菌的慢性携带者。声明 8 推荐在诱导AAV 患者缓解后进行至少24 个月的维持治疗。证据等级 4 ； 推荐级别 D ； 对于髓过氧化物酶阳性的推荐力度 75%， 髓过氧化物酶阴性的 62%， 对于 PR3 阳性的100%， PR3 阴性

23、的92%。 没有发表的随机对照试验直接对比了维持治疗药物的持续时间。 早期终止治疗会增加复发的风险。 关于复发风险的大多数数据来源于队列数据观察和临床试验的长期随访。 然后， 来源于这些数据的患者的组成有很大的不同，在观察队列研究中大多数患者是GPA 的患者。总的来说，糖皮质激素的减量应该优先于免疫抑制治疗药物的减量。 关于 13 个试验 （ 8 个随机对照试验和有983 名患者的观察试验） 的 META 分析， 审查了糖皮质激素持续时间对复发率的影响， 发现持续使用糖皮质激素有更低的复发率。估计在这些试验中复发的患者占总人数的比例的 36%（ 95%CI 25 到 47%），但是持续使用糖皮

24、质激素的只有14%。就算是调整了基线因素例如年龄、性别和血肌酊，有肾脏损害的AAV患者，MPO-ANC坪日性的患者预后更差。此外，MPO-ANC4日性的患者有更严重的肾小管间质炎症，而且在12个月，所有的CD3（ +） T 细胞小管炎和肾小管萎缩与 eGFR 无关。 此外， AAV 患者肾活检发现硬化的预后更差。 然而， PR3-ANCA阳性和有心脏或肺部受累的患者更容易复发。 专家组对推荐强度的最终等级反应了缺乏这块的相关数据。 应该注意到， 对于 PR3-ANCA 阳性的患者有增加治疗持续时间的趋势， 而且在这个特别的方案中也反应了维持治疗投票中位数的时间是36 个月。声明 9 对于难治性

25、AAV 患者的诱导缓解治疗， 推荐将环磷酰胺换成利妥昔单抗， 或者将利妥昔单抗换成环磷酰胺， 这些患者应该在有经验的风湿病中心密切指导下或者直接转诊到这些中心治疗，以便进一步评估病情和有可能参加临床试验。证据等级 3 ； 推荐级别 C ； 推荐力度 71%。 EULAR 定义的难治性疾病例如：?对于急性AAV 患者经过 4 周的标准治疗后疾病的活动度没有改变或增加的； ?缺乏反应，定义为经过6 周治疗后疾病活动度评分降低小于 50% 的； ?慢性、持续性的疾病，定义为经过大于12 周的治疗后，表现有疾病活动度评分的至少一个主要或三个次要条款。 考虑这个特殊患者为什么可能是难治性患者和怎么得出他

26、们是难治性患者的结论很重要。 参考的条款如下：?从新评估初步诊断；他们真是难治性他们是否患者有AAV？ ? 治疗方案是否是最佳的方案，治疗的目标剂量是否达到？?这是活动性疾病或可能会造成损害？?本病是由于AAV 或可能是由于感染或其他并发症或可能是恶性肿瘤？ 已经证明了利妥昔单抗对治疗难治性AAV 有效， 特别是那些先前使用环磷酰胺治疗的患者。 难治性肾脏疾病的患者有最大改善预后的机会， 而对有眼眶后疾病的患者提出了特殊的挑战。基于对WEGENT式验（对比甲氨蝶吟或硫吵喋吟作为ANCA相关性血管炎维持治疗药物） 的额外分析结果， 专家组建议当利妥昔单抗不能使用的时候，在专业中心的指导下， 可以

27、把注射环磷酰胺改成口服环磷酰胺做为一个可能的方案。 通过对参加 RAVE 实验未能到达主要终点的患者的随访，通过盲目的交叉治疗或试验医师做出的最佳医疗决策可以大多数疾病得到控制。 对于那些参加的 PR3-ANCA 阳性的患者， 利妥昔单抗比环磷酰胺可能有更好的效果。 对于不能获得缓解的患者和有持续低活动性的患者，静脉内注射免疫球蛋白（ IVIG ） 的辅助治疗可以帮助患者获得疾病缓解。 在治疗前， 必须测量血清免疫球蛋白水平，因为选择性IgA 缺乏的患者注射免疫球蛋白时可能会发生过敏反应或者已经存在的高血球蛋白血症可能进一步加重导致超高粘度状态。 这个声明的数据的相关细节可以在网上补充材料获得

28、。声明10推荐进行结构性的临床评估而不是单纯检查ANCA从而为改变AAV患者治疗提供依据 。证据等级 4 ； 推荐级别 D； 推荐力度 100%。 ANCA 检查在作为预测远期复发方法的作用是有争议和发展的。ANCA检查应该在参加了质量保证测试计划的有资质的实验室开展。有相关的活动性疾病的临床症状，ANCA检查阴性并不能排除AAV。 一些研究发现对于ANCA 滴度要么持续、升高 4 倍，要么阳性的患者，他们有更高的疾病复发率， 但是另外一些研究没有明确这个相关性。 我们相信这些因素不应该导致治疗方案的改变，但是应考虑更加频繁的临床评估。 AAV 的患者多器官受累很常见，所以对于所有患者都应该进

29、行结构性的临床评估。 可以通过使用临床工具例如伯明翰血管炎活动度评分和血管炎损伤指数来简便的检查。 伯明翰血管炎活动度评在2008 年进行修改。 其他可使用的工具包括伯明翰血管炎活动度评分/ 韦格纳肉芽肿专用，疾病程度指数和五因子得分。这些工具有很高的相关性和可信性。对于治疗AAV 患者的临床医师建议进行使用这些工具的培训和认证。 在对患者的每次临床检查都应进行结构性的检查以便发现新的受累器官，因为器官受累可发现病程的任何时候。 对每个患者在每次检查是都应该检查尿常规， 以此来筛查感染、 肾脏复发或反应，以及膀胱并发症。在随访期间，应该定期（每1-3 个月）检查炎症指标和肾功能以便监测疾病状态

30、。 相同的时间间隔检查全血细胞计数和肝功能来筛查药物毒性。急性白细胞计数降低或进行性的白细胞减少症可能需要减少免疫抑制剂药物的剂量或者停止使用。 相似的， 肾功能的下降需要调整药物剂量或更换免疫抑制剂药物。接受糖皮质激素治疗的患者应该定期监测他们的血糖值。声明 11 曾经接受环磷酰胺治疗的患者出现持续不能解释的血尿时，推荐进一步检查。证据等级 2B ；推荐级别 C ；推荐力度 100% 。 环磷酰胺的使用和膀胱癌的发生有很大的联系。使用美司钠作为尿路保护药物可以降低出血性膀胱炎的风险， 但是没有明显的证据表明其可以预防膀胱癌。 移行性细胞癌可以发生在开始使用环磷酰胺的几个月内或停止使用环磷酰胺

31、很多年后。 吸烟的患者比不吸烟的患者更容易和在更低药物剂量和更早期的发展成癌症。 所有患者在他们随访的治疗期间都应该定期检查尿常规。 如果尿显微镜检查发现血尿，应该立即寻求泌尿科专科意见。声明 12 利妥昔单抗治疗后会出现低免疫球蛋白血症， 推荐在每次使用利妥昔单抗治疗前以及反复出现感染的患者检测血清免疫球蛋白水平。证据等级 3 ；推荐级别 C ；推荐力度65%。 低免疫球蛋白血症与重复使用环磷酰胺和利妥昔单抗有关，以及依赖于使用药物的累积剂量。 环磷酰胺治疗可以导致免疫球蛋白水平的下降和随后的利妥昔单抗治疗可以导致免疫球蛋白水平的进一步下降。 对于使用环磷酰胺和利妥昔单抗治疗后的血免疫球蛋白

32、浓度和持续的低免疫球蛋白血症的 AAV 患者定期监测是必要的。有这个并发症的患者推荐进行临床免疫学专家的干预。并不是所有的低免疫球蛋白血症的患者都有感染并发症。 AAV 患者应该根据当地政策进行感染性疾病的免疫性预防。应该指出接种流感疫苗与AAV 患者疾病的复发没有表现出相关性。此外， GPA 的患者对流感疫苗有足够的免疫反应。 对 AAV 患者应该考虑使用带状疱疹疫苗（根据当地指南使用，因为这个是活疫苗，可能对免疫抑制的患者禁止使用）、肺炎球菌疫苗和流感疫苗。但不管怎样，应该考虑AAV 患者治疗的需要以及诱导和维持治疗可能的治疗选择。只要可能应该避免使用减毒活疫苗。我们建议读者参考EULAR

33、 对自身免疫性风湿性疾病患者疫苗接种的推荐。 进一步的讨论可以在网上补充材料获得。声明 13 推荐对 AAV 患者定期评估心血管风险。证据等级 2B ； 推荐级别 B ； 推荐力度53%。 AAV 的患者有发生并发症的风险， 要么是因为他们本身的疾病，要么是因为治疗引起的。 AAV 的患者随着时间，肾脏、耳鼻喉和治疗相关的并发症（心血管疾病、糖尿病、骨质疏松症、 恶性肿瘤） 以及损伤逐渐增加。 大约有三分之一的患者在平均诊断7 年后出现大于等于5 条损伤。 在长期随访中发现， 报告的最常见的治疗相关的并发症或损伤是高血压 （ 41.5% ； 95%CI 35.6-47.4% ） ，骨质疏松症（ 14.1%； 9.9-18.2% ） , 恶性肿瘤（ 12.6%； 8.6-16.6% ）和糖尿病（ 10.4%； 6.7-14.0% ）。考虑到高血压和糖尿病是众所周知的心血管风险因素，所以 AAV 患者心血管疾病的发生率升高并不令人意外。但是，该病心血管疾病发生率似乎高于单独使用传统的心血管风险因素能解释的。通过来自 4 个欧洲血管炎组织的对比 535 个患者 5 年的随访研究发现， 14% 的患有 GPA 或 MPA 的患者会发生心血管事件。 这些研究也提出了心血管结果的独立确定因素有： 老龄， 高舒张压和PR3-ANCA 阳性